王慧敏,張 菊

1.杭州師范大學(xué)護(hù)理學(xué)院,浙江杭州 311121;2.杭州師范大學(xué)錢江學(xué)院,浙江杭州 310018

身體約束作為一種保護(hù)性措施,可以防止患者傷害自己和他人,在醫(yī)療護(hù)理領(lǐng)域被廣泛使用[1]。然而研究[2]發(fā)現(xiàn),過多使用約束會給患者的生理、心理以及社會等方面產(chǎn)生不良影響,如約束部位會出現(xiàn)壓力性損傷、皮膚損傷,使患者產(chǎn)生屈辱感等。因此,各國提倡身體約束最小化,開展縮減約束行動,并嘗試立法獲得保障?？s減約束又叫身體約束最小化,加拿大安大略省政府頒布的《患者約束最小化法案》中指出盡量減少對患者使用約束裝置,并鼓勵醫(yī)院和其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)在有必要防止患者對自己或他人造成嚴(yán)重身體傷害時,盡可能使用替代方法。2019年中華護(hù)理學(xué)會正式發(fā)布了一項團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)《住院患者約束護(hù)理》,明確最小化約束包括最小范圍或最短時間地限制患者身體或身體某部位的自由活動?？s減約束提出至今已有30余年,國內(nèi)外相關(guān)研究廣泛,且呈逐年增加趨勢,但缺少系統(tǒng)性梳理。因此,本研究基于CiteSpace知識圖譜,對國內(nèi)外關(guān)于縮減約束的文獻(xiàn)進(jìn)行定量和視覺信息的一般性描述,從各方面探索其新興趨勢和潛在熱點,為科學(xué)、合理推動縮減約束行動提供參考。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

英文文獻(xiàn)以Web of Science核心數(shù)據(jù)庫為來源,檢索式為ALL=“minimisie/minimize”or“reduce”and ALL=“physical or body restraint”and ALL=“nurse”,文獻(xiàn)類型選擇“articles or review articles or early access”,語言選擇英文,檢索時間段為建庫到2022年3月。中文文獻(xiàn)以CNKI、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、維普資訊中文期刊服務(wù)平臺為數(shù)據(jù)來源,檢索策略:以“身體約束”和“縮減 OR 減少 OR 最小化”和“護(hù)理”為主題詞;檢索時段為建庫到2022年3月。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):研究內(nèi)容與縮減約束相關(guān)的期刊論文、學(xué)位論文,包含中文文獻(xiàn)和英文文獻(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn):外文文獻(xiàn)中的非英文文獻(xiàn);重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)、會議論文、非學(xué)術(shù)類報道等。

1.3 文獻(xiàn)篩選

經(jīng)NoteExpress剔除重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn),之后閱讀摘要根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選,若不能確定則查看原文判斷是否納入研究,對存在爭議的文獻(xiàn)共同討論是否納入。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初步檢索中文文獻(xiàn)696篇,英文文獻(xiàn)219篇。經(jīng)查重和分析比對,符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)369篇,其中中文文獻(xiàn)246篇,英文文獻(xiàn)123篇。

2.2 載文情況

我國在2007年第一次發(fā)表了縮減約束的相關(guān)研究[3]。英文文獻(xiàn):2006-2015年文獻(xiàn)量處于平穩(wěn)發(fā)展階段, 2015-2022年文獻(xiàn)數(shù)量波動較大,但總體呈上升趨勢;2022年僅納入3月前的文獻(xiàn),所以文獻(xiàn)極少。中文文獻(xiàn):2007-2013年對于縮減約束研究稀缺,處于萌芽階段;2013-2021年持續(xù)增長,其中2015年有所下降后發(fā)文量開始恢復(fù)并激增,2018年漲幅最大。見圖1。

圖1 縮減約束護(hù)理中英文發(fā)文量比較

2.3 作者發(fā)文量

中文發(fā)文量最多的作者為福建省立醫(yī)院的陳巧玲,發(fā)文量14篇,于2013年描述了國外縮減約束行動,之后開展了縮減約束行動的干預(yù)策略、約束量表研發(fā)、約束標(biāo)準(zhǔn)構(gòu)建等一系列研究。本研究所納入的外文發(fā)文量居第1位的作者為荷蘭馬斯特里赫特大學(xué)的Hamers J P,發(fā)文量為9篇。該作者最早于2009年參與縮減約束相關(guān)研究[4],在對護(hù)士群體進(jìn)行教育干預(yù)沒有產(chǎn)生明顯效果的情況下,進(jìn)行了一項包括約束工具、政策和教育的多元干預(yù)研究。2016年該作者團(tuán)隊確定了國際公認(rèn)的約束定義[5],為改進(jìn)跨研究和方便比較不同國家間身體約束的使用做出了重要貢獻(xiàn)?？s減約束護(hù)理中、英文發(fā)文量前5位作者見表1。

表1 縮減約束護(hù)理中文及英文發(fā)文量前5位作者

2.4 發(fā)文國家和發(fā)文機(jī)構(gòu)

所收集外文文獻(xiàn)涉及29個國家,發(fā)文量前6名的國家為美國(26篇)、澳大利亞(19篇)、中國(12篇)、荷蘭(11篇)、德國(9篇)、挪威(8篇)。各國之間的學(xué)術(shù)交流較為密切,以澳大利亞最頻繁,影響力較大,其次為美國。中、英文發(fā)文量居前5位的機(jī)構(gòu)見表2。

表2 縮減約束護(hù)理中文及英文發(fā)文前5位機(jī)構(gòu)

2.5 關(guān)鍵詞

2.5.1高頻關(guān)鍵詞

關(guān)鍵詞代表文章的核心內(nèi)容,而高頻關(guān)鍵詞可以反映該研究領(lǐng)域的熱點問題?？s減身體約束研究中、英文前5位高頻關(guān)鍵詞見表3。

表3 縮減約束護(hù)理中文及英文前5位高頻關(guān)鍵詞

2.5.2關(guān)鍵詞聚類

本研究對關(guān)鍵詞進(jìn)行聚類后發(fā)現(xiàn),中文文獻(xiàn)排名前6位的聚類標(biāo)簽為護(hù)理、預(yù)防、德爾菲法、重癥監(jiān)護(hù)室、患者、安全。英文文獻(xiàn)排名前6位的聚類標(biāo)簽為dementia care(癡呆癥護(hù)理)、patient safety(患者安全)、psychiatric nursing(精神科護(hù)理)、delirium(譫妄)、mental health(精神健康)、long-term care(長期護(hù)理)。中、英文關(guān)鍵詞聚類圖見圖2。

圖2 縮減約束護(hù)理中文及英文關(guān)鍵詞聚類圖

2.5.3突現(xiàn)關(guān)鍵詞

通過關(guān)鍵詞的突現(xiàn)分析可以獲取研究動向,突現(xiàn)強(qiáng)度代表了關(guān)鍵詞的研究熱度。中文文獻(xiàn)中,精神病的突現(xiàn)強(qiáng)度排名第一(1.77),其次是循證實踐(1.76)、清醒患者(1.75)。2008年起,態(tài)度、住院患者成為研究重點且持續(xù)時間長。隨后出現(xiàn)精神病、危險評估、質(zhì)性研究等。循證實踐從2019年突現(xiàn),突現(xiàn)強(qiáng)度也很強(qiáng),表明循證實踐是縮減約束的新研究熱點。英文文獻(xiàn)中,發(fā)現(xiàn)突現(xiàn)強(qiáng)度最高的是受傷(3.59),其次是癡呆(3.46)、療養(yǎng)院居民(2.84)。療養(yǎng)院居民最早成為縮減約束研究的重點,之后出現(xiàn)受傷、癡呆群體、單邊床欄。2014年人群成為研究熱點, 2018年起約束策略、約束項目、減少約束的經(jīng)驗為新的研究熱點。

3 討論

3.1 縮減約束護(hù)理研究起源與發(fā)展現(xiàn)狀

本研究顯示,我國縮減約束護(hù)理研究始于2007年[3],至2021年底,發(fā)文總體呈遞增趨勢。研究對象涉及護(hù)士及不同類型患者;研究內(nèi)容涵蓋教育培訓(xùn)、措施策略、約束相關(guān)量表研發(fā)。不足之處是臨床中對縮減約束的認(rèn)知、執(zhí)行等方面還有待進(jìn)一步提高,尚未在縮減約束策略、行動指南等方面形成完整體系,建議我國學(xué)者在此領(lǐng)域投入更多關(guān)注,細(xì)化研究內(nèi)容,對形成有效的縮減約束方案提供有力支撐?？s減約束行動在美國、澳大利亞等國家較早提出,并已建立相關(guān)指南[6-7]。國外學(xué)者側(cè)重護(hù)患關(guān)系、組織文化、人力資源對縮減約束的影響。有學(xué)者對縮減約束的教育干預(yù)研究提出質(zhì)疑,認(rèn)為單一的教育干預(yù)對縮減約束行為影響較弱,人力資源也不是實現(xiàn)縮減約束的關(guān)鍵,想實現(xiàn)進(jìn)一步的改變,還需要更多的研究,如護(hù)理人員心理健康狀況研究[6,8]。

3.2 縮減約束護(hù)理研究熱點的分析

3.2.1國外開展縮減約束護(hù)理的知信行研究

世界各國護(hù)理發(fā)展水平參差不齊,導(dǎo)致縮減約束研究進(jìn)程也不同。缺少資源和立法的國家,難以快速實現(xiàn)減少約束的轉(zhuǎn)變。西班牙的護(hù)士對于縮減約束持消極態(tài)度,土耳其對替代方法的了解和使用不足;這些國家通過開展護(hù)士培訓(xùn)、改變護(hù)士知信行來形成縮減約束文化[9]。在英國,以人為本的護(hù)理理念使得近年來學(xué)者聚焦縮減約束的質(zhì)性研究,對高年資護(hù)士的約束經(jīng)驗開展質(zhì)性分析,發(fā)現(xiàn)重癥監(jiān)護(hù)室和急診室的護(hù)士應(yīng)對復(fù)雜情況越多,經(jīng)驗越多,越益于培養(yǎng)護(hù)士的縮減約束態(tài)度、知識和行為[10]。而德國學(xué)者認(rèn)為,多元化干預(yù)策略經(jīng)濟(jì)成本較高,傾向于探索簡潔、適應(yīng)性廣泛的干預(yù)策略[11]。

3.2.2我國推進(jìn)縮減約束護(hù)理的統(tǒng)一規(guī)范研究

國內(nèi)外對于縮減約束護(hù)理的研究主題大致相同,在多元化干預(yù)措施研究、重視護(hù)士培訓(xùn)、政策支持等方面達(dá)成共識。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的建立,以人為中心的理念滲透到護(hù)理研究之中,相關(guān)研究還需結(jié)合不同醫(yī)療環(huán)境、考慮復(fù)雜身體約束原因和影響因素,包括倫理問題等,形成統(tǒng)一的規(guī)范?！度珖o(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2021-2025年)》指出,現(xiàn)階段護(hù)理領(lǐng)域的矛盾表現(xiàn)在護(hù)理對象的服務(wù)需求與供給相對不足。因此要以需求為導(dǎo)向,加強(qiáng)多學(xué)科團(tuán)隊合作,探索適合不同類型約束對象的縮減約束策略,高效優(yōu)質(zhì)服務(wù)于患者。

3.2.3國內(nèi)外縮減約束護(hù)理研究方向待趨同

美國、日本等國家多以療養(yǎng)院人群以及精神障礙患者為研究對象,而我國主要面向綜合醫(yī)院患者來展開。隨著我國老齡化進(jìn)程不斷加深,療養(yǎng)機(jī)構(gòu)與日俱增,老年人逐漸由醫(yī)院轉(zhuǎn)向醫(yī)養(yǎng)結(jié)合療養(yǎng)院、護(hù)理院[12],所以可以加強(qiáng)療養(yǎng)機(jī)構(gòu)相關(guān)的縮減約束護(hù)理研究,借鑒國外相對成熟的研究經(jīng)驗,基于循證研究形成我國的規(guī)范約束方案。目前澳大利亞JBI頒布的重癥監(jiān)護(hù)室身體約束決策輪是較為成熟的決策工具,我國也有基于此的應(yīng)用效果研究[13]。相比國外早已形成的相關(guān)策略,我國在這方面還處于探索階段。此外,澳大利亞、荷蘭、德國、美國等國家之間,研究者間保持著緊密的國際合作關(guān)系。我國與國外交流較少,停留在參考國外理論與決策應(yīng)用驗證的階段[14]。所以,我國學(xué)者應(yīng)該重視加強(qiáng)建立跨國、跨地區(qū)之間的合作關(guān)系,充分借鑒先進(jìn)理念,結(jié)合本土文化促進(jìn)縮減約束領(lǐng)域發(fā)展,并提升基層醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量、護(hù)理團(tuán)隊服務(wù)水平,讓縮減約束護(hù)理更好地貫徹落實,構(gòu)建更規(guī)范與完善的流程體系。

3.3 本研究存在的問題與不足

由于CiteSpace 軟件的限制,本研究只分析了Web of Science核心數(shù)據(jù)庫中索引的文獻(xiàn),所納入的英文文獻(xiàn)數(shù)量相對較少。另外,根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn),目前只分析了國外研究中的英文文獻(xiàn),有價值的非英文文獻(xiàn)未被納入。同時,本研究只檢索了國內(nèi)外幾個主要的數(shù)據(jù)庫,受檢索范圍影響,結(jié)果會存在一定局限性。今后可以納入更多數(shù)據(jù)庫,擴(kuò)大檢索范圍,以保證研究的全面性和可靠性。