侯咪紅,俞益君,劉 燕,包丹霞

舟山市中醫(yī)院,浙江舟山 316000

原發(fā)性高血壓(essential hypertension,EH)是以體循環(huán)動(dòng)脈血壓增高為主要臨床表現(xiàn)的慢性全身性疾病,約占臨床高血壓發(fā)病人數(shù)的90%～95%[1]。目前治療主要以生活方式干預(yù)加藥物控制為主,存在一定的藥物不良反應(yīng)及中醫(yī)證候改善不佳等問題,部分患者即使血壓正常后仍存有眩暈的癥狀。中醫(yī)將原發(fā)性高血壓歸屬于“眩暈”的范疇,其病因病機(jī)復(fù)雜多變,各種病理因素相互影響、互為因果,證型繁多,有痰瘀內(nèi)阻、肝陽上亢、肝腎陰虛及氣血虧虛等證型,其中以夾痰和(或)夾瘀者居多。痰瘀內(nèi)阻型高血壓主要因痰濕蘊(yùn)結(jié)和(或)瘀血阻絡(luò)導(dǎo)致氣血不能上榮清竅引起,下分痰瘀互結(jié)證、痰濕蘊(yùn)結(jié)證和瘀血阻絡(luò)證,其危害主要在于長(zhǎng)期、持續(xù)的靶器官損傷,容易并發(fā)或合并冠心病、心肌肥厚、心律失常、糖尿病等,甚至發(fā)展為暈厥或中風(fēng)[1-2]。溫通刮痧療法是一種集艾灸、刮痧、熱療于一體的傳統(tǒng)中醫(yī)自然療法,該方法既具有艾灸的藥物及熱力作用,又具有刮痧手法的溫經(jīng)通絡(luò)、祛痰除濕等功效,契合痰瘀內(nèi)阻型高血壓患者的病機(jī),與眩暈病活血化瘀、祛痰降濁的護(hù)治法則相吻合[3]。本研究旨在將溫通刮痧方案運(yùn)用于痰瘀內(nèi)阻型高血壓患者,以觀察其療效,為其在臨床應(yīng)用推廣提供依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2021年7月至2022年6月在舟山市三級(jí)甲等中醫(yī)院住院治療的70例痰瘀內(nèi)阻型高血壓患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):符合《中國(guó)高血壓防治指南2018年修訂版》[4]內(nèi)的高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn),高血壓分級(jí)為1級(jí)或2級(jí);符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]擬定的痰瘀內(nèi)阻型辨證標(biāo)準(zhǔn),即眩暈頭痛,胸悶,嘔吐痰涎,耳鳴如潮,目赤面紅,口苦口干,脅肋疼痛,脈絡(luò)瘀血,急躁易怒,失眠不寐,大便秘結(jié),小便灼熱黃濁,舌質(zhì)紅、苔黃膩,或舌胖苔膩,或舌質(zhì)紫黯或有瘀點(diǎn),脈緊數(shù)或弦滑;年齡40～80歲;預(yù)計(jì)住院時(shí)間≥2周;近1個(gè)月未用其他中醫(yī)治療方法。排除標(biāo)準(zhǔn):屬于繼發(fā)性高血壓;有嚴(yán)重并發(fā)癥或合并疾病;刮治部位皮膚破損、皮疹發(fā)炎以及全身皮膚重度浮腫者;對(duì)刮痧艾灸有變態(tài)反應(yīng)者。剔除標(biāo)準(zhǔn):治療過程中由于個(gè)人原因治療中斷者,不遵醫(yī)囑、依從性差者。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組35例、觀察組35例。本研究已經(jīng)獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn),批號(hào):(2020)倫審第(24)號(hào)。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1對(duì)照組

實(shí)施高血壓常規(guī)治療和生活方式干預(yù)。飲食護(hù)理:清淡飲食,營(yíng)養(yǎng)均衡,增加鉀鹽攝入,戒煙酒,忌濃茶、咖啡及聚濕生痰之物。心理護(hù)理:做好護(hù)患溝通,減輕精神壓力,保持心理平衡。運(yùn)動(dòng)鍛煉:制定個(gè)體化運(yùn)動(dòng)方案,如餐后散步、八段錦等,控制體重。起居護(hù)理:起居有常,慎避風(fēng)寒,勞逸適度,防止跌倒。藥物治療:每日晨起口服苯磺酸左旋氨氯地平片5 mg。

1.2.2觀察組

在對(duì)照組的基礎(chǔ)上,辨證選擇相應(yīng)經(jīng)絡(luò)、穴位給予溫通刮痧療法。刮痧部位以督脈、足少陽膽經(jīng)、足太陽膀胱經(jīng)第一側(cè)線循行區(qū)域?yàn)橹?輔以足陽明胃經(jīng)、足太陰脾經(jīng)、足少陰腎經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)循行區(qū)域。溫通刮痧器具采用雙層陶瓷溫灸刮痧罐,罐底有螺釘可插入艾柱做艾灸,罐體邊緣可刮痧。刮痧的同時(shí)予以施灸。操作步驟:安置患者俯臥位或伏坐位,暴露項(xiàng)背部皮膚,均勻涂抹精油,刮痧罐內(nèi)放置艾柱并點(diǎn)燃,使用前檢查艾柱燃燒是否均勻;待罐邊緣有溫?zé)岣袝r(shí)開始刮痧,操作者用右手握刮痧罐,手掌小魚際先接觸患者皮膚后再落罐,以一定的補(bǔ)瀉手法在確定的部位反復(fù)刮動(dòng),采用腕力,用力均勻,以患者能耐受、皮膚出痧紅紫為度;用刮痧罐內(nèi)艾灸熏百會(huì)、四神聰,約2 min,然后梳刮百會(huì);頸部寸刮風(fēng)府至大椎、天柱至大杼、風(fēng)池至肩井,由上到下、由內(nèi)到外;背部理刮足太陽膀胱經(jīng)第一側(cè)線上的肺俞、心俞、肝俞、脾俞、三焦俞至腎俞,用罐體邊緣沿著力點(diǎn)自上而下刮拭,取力度重、速度快的瀉法為主。上述穴區(qū)刮拭后,根據(jù)證型點(diǎn)刮,痰瘀互結(jié)點(diǎn)刮脾俞、肝俞、足三里、豐隆、太沖、涌泉,痰濕蘊(yùn)結(jié)點(diǎn)刮足三里、豐隆、脾俞,瘀血阻絡(luò)點(diǎn)刮肝俞、陰陵泉、太沖、涌泉。溫通刮痧護(hù)理要點(diǎn):精神緊張、饑餓飽食、勞累過度等患者忌刮;刮痧時(shí)避風(fēng),注意保暖及隱私保護(hù);操作過程中防止?fàn)C傷,隨時(shí)觀察患者病情并詢問患者感受,通過調(diào)整罐口與皮膚接觸的緊密程度及移動(dòng)速度達(dá)到適宜的體感溫度,患者如有頭暈、心慌、面色蒼白、出冷汗等不適,暫停治療;刮拭手法柔和具有滲透力,以患者能耐受為度,避免暈刮;刮痧后患者可飲溫開水,禁食生冷油膩的食物,避免吹風(fēng),半小時(shí)內(nèi)勿洗澡。入院第2天開始行溫通刮痧,20 min/次,2次/周,療程為2周。

1.3 質(zhì)量控制

本研究中參與護(hù)理干預(yù)的責(zé)任護(hù)士均經(jīng)過培訓(xùn)且考核合格。規(guī)范操作流程,統(tǒng)一評(píng)判標(biāo)準(zhǔn);制定統(tǒng)一的資料收集表,由參與研究的固定人員收集資料。

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)方法

1.4.1中醫(yī)證候療效

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]中的量化評(píng)分方法,由責(zé)任護(hù)士分別在首次干預(yù)前、干預(yù)2周后記錄中醫(yī)證候評(píng)分,將主癥、次癥分為無、輕、中、重4級(jí),主癥分別記0分、2分、4分、6分,次癥分別記0分、1分、2分、3分,兩者相加即為中醫(yī)證候積分。顯效:臨床癥狀、體征明顯改善,證候積分率≥70%;有效:臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn),30%≤證候積分率<70%;無效:臨床癥狀、體征無明顯改善,甚或加重,證候積分率<30%。顯效、有效統(tǒng)稱總有效。

1.4.2血壓

在首次干預(yù)前、干預(yù)2周后的固定時(shí)間段,一般為8～10點(diǎn),使用同一上臂式醫(yī)用電子血壓計(jì),統(tǒng)一由經(jīng)過培訓(xùn)且考核合格的責(zé)任護(hù)士測(cè)量患者右臂肱動(dòng)脈血壓,連續(xù)測(cè)量2次,取平均值記錄。

1.4.3安全性指標(biāo)

干預(yù)前后進(jìn)行心、肝、腎等功能檢查,觀察并記錄患者在干預(yù)期間出現(xiàn)的不良反應(yīng)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

在研究過程中,對(duì)照組剔除1例(自行接受其他治療);觀察組剔除1例(自愿退出),兩組均完成34例。兩組患者年齡、性別、病程、高血壓分級(jí)及辨證分型等一般資料比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者中醫(yī)證候療效比較

觀察組總有效率為97.1%,對(duì)照組總有效為76.5%,兩組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者中醫(yī)證候療效比較見表2。

表2 兩組患者中醫(yī)證候療效比較 例(%)

2.3 兩組患者干預(yù)前后血壓比較

干預(yù)前兩組收縮壓、舒張壓比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后兩組收縮壓、舒張壓比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組與對(duì)照組收縮壓、舒張壓干預(yù)前后差值比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后血壓比較 mmHg

2.4 不良反應(yīng)情況

兩組干預(yù)后心、肝、腎等功能良好,均未發(fā)現(xiàn)與藥物有關(guān)的不良反應(yīng),觀察組患者對(duì)溫通刮痧適應(yīng)性良好。

3 討論

3.1 痰瘀內(nèi)阻型高血壓的發(fā)病機(jī)制

中醫(yī)認(rèn)為高血壓病位在血脈,主乎心,根于腎,與肝、膽、脾、胃密切相關(guān)[6]。痰瘀內(nèi)阻型高血壓為本虛標(biāo)實(shí)之證,脾胃失于健運(yùn),水濕內(nèi)生,濕聚成痰,痰濕內(nèi)盛阻滯氣機(jī),氣機(jī)失常導(dǎo)致血瘀;痰性黏滯,與瘀血膠著,化生痰濁;痰瘀互結(jié),阻滯經(jīng)絡(luò),氣血不暢,濁陰不降、清陽不升,清竅蒙蔽,發(fā)為眩暈[7]。古代醫(yī)家對(duì)“痰瘀致?！钡恼J(rèn)識(shí)由來已久,東漢張仲景在《黃帝內(nèi)經(jīng)》的基礎(chǔ)上首先提出“痰飲致?！?并開創(chuàng)了“眩暈從痰飲論治”的理論先河[8]。明朝虞摶《醫(yī)學(xué)正傳·眩運(yùn)》首次明確提出了“血瘀致?！敝?并詳細(xì)闡述了“因痰瘀致?！钡臋C(jī)制[8]。近現(xiàn)代醫(yī)家在總結(jié)古代醫(yī)家理論的基礎(chǔ)上,明確提出了“痰瘀互結(jié)”的概念,并對(duì)“痰瘀互生互變,共同致病”的病理機(jī)制有了更為深入的理解,通過對(duì)高血壓痰瘀互結(jié)機(jī)制的探討,發(fā)現(xiàn)痰、瘀既是氣血津液運(yùn)行失調(diào)的病理產(chǎn)物,同時(shí)又可成為新的致病因素[7]。痰、瘀二者密不可分,痰阻可致血停,瘀久又可生痰,痰、瘀始終貫穿于高血壓發(fā)生發(fā)展的全過程,成為高血壓中醫(yī)病機(jī)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[9]。

3.2 溫通刮痧有效降低痰瘀內(nèi)阻型高血壓患者的血壓并改善中醫(yī)證候

傳統(tǒng)中醫(yī)醫(yī)學(xué)治療痰瘀內(nèi)阻型高血壓除了中藥湯劑內(nèi)服等內(nèi)治法,亦涉及針灸、推拿、刮痧、刺絡(luò)放血、穴位貼敷、耳穴壓豆等各種外治法,這類療法多以中醫(yī)的經(jīng)絡(luò)理論為基礎(chǔ),通過刺激經(jīng)絡(luò)穴位,起到補(bǔ)虛瀉實(shí)、調(diào)節(jié)陰陽、平衡臟腑功能的目的。溫通刮痧療法則將艾灸、刮痧、熱療相結(jié)合。艾葉辛溫,能通十二經(jīng),走三陰,理氣血,逐寒濕等,艾灸的溫經(jīng)散寒、祛風(fēng)除濕及調(diào)理氣血之功效符合痰瘀內(nèi)阻型高血壓辨證論治原則。同時(shí)艾灸具有溫?zé)岣?起到熱療的作用,可擴(kuò)張血管,降低外周血管阻力。刮痧具有開通腠理,祛邪扶正,疏通經(jīng)絡(luò),調(diào)整陰陽平衡之功效[10]。本研究合理運(yùn)用溫通刮痧的補(bǔ)瀉手法,選取督脈、足太陽膀胱經(jīng)、足少陽膽經(jīng)、足陽明胃經(jīng)、足太陰脾經(jīng)、足少陰腎經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)為主要刮痧經(jīng)絡(luò)。督脈為陽脈之海,刮拭督脈有平肝潛陽、調(diào)和氣血的功效,特別是大椎穴,是手足三陽經(jīng)、督脈之會(huì),統(tǒng)攝全身陽氣,有通督行氣、活血化瘀之功效;足太陰脾經(jīng)、足陽明胃經(jīng)有健運(yùn)脾胃、祛濕化痰之功效;足少陽膽經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)及足少陰腎經(jīng)有通調(diào)經(jīng)氣、疏肝理氣、滋養(yǎng)腎精等功效。督脈之百會(huì)穴瀉諸陽之氣,太陽穴理風(fēng)通絡(luò),足少陽膽經(jīng)之風(fēng)池穴疏調(diào)氣機(jī),足太陽膀胱經(jīng)之肝俞穴平肝潛陽,脾俞穴健脾和胃祛濕,腎俞穴補(bǔ)益腎精。同時(shí)根據(jù)不同證型選取相應(yīng)穴位進(jìn)行點(diǎn)刮,足三里是足陽明胃經(jīng)之合穴,有益氣養(yǎng)血、健脾化痰之功效;豐隆穴是足陽明胃經(jīng)之絡(luò)穴,有調(diào)和脾胃、降痰濁、化瘀血、瀉熱通腑之功效;陰陵泉為足太陰脾經(jīng)之合穴,有利濕清熱、健脾理氣之功效;太沖是足厥陰肝經(jīng)之輸穴,有平肝潛陽、疏肝解郁之功效;涌泉是足少陰腎經(jīng)之井穴,有滋腎清熱、降逆通絡(luò)之功效;整體上有活血化瘀、祛濕化痰之功效,促進(jìn)機(jī)體燥濕理氣、溫通化痰,使氣血調(diào)和,陰陽平衡[11]。刮痧基礎(chǔ)上再施以艾灸,兩者結(jié)合同時(shí)進(jìn)行,以熱引邪,達(dá)到標(biāo)本兼治的效果。本研究結(jié)果顯示,干預(yù)2周后,患者的收縮壓和舒張壓均下降,觀察組的收縮壓、舒張壓差值高于對(duì)照組,兩組間血壓下降值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);觀察組患者的中醫(yī)證候療效明顯優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。本研究結(jié)果表明溫通刮痧可降低痰瘀內(nèi)阻型高血壓患者的血壓、改善其中醫(yī)證候。

3.3 本研究的優(yōu)勢(shì)與不足

本研究以中醫(yī)理論為基礎(chǔ),以整體觀念和中醫(yī)辨證論治為原則,在辨證的基礎(chǔ)上進(jìn)行溫通刮痧,無嚴(yán)重不良反應(yīng),臨床治療效果好,安全性高。但是考慮時(shí)間和人力成本,本研究只收集了68例患者的數(shù)據(jù),樣本量較小,治療結(jié)束后隨訪時(shí)間不夠長(zhǎng),今后有待擴(kuò)大樣本量進(jìn)行遠(yuǎn)期效果的觀察。