周慶煥,李龍倜,周伶俐,江雪蓮,楊鳳翔,陳 麗,王娜娜

湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬十堰市太和醫(yī)院,湖北十堰 442000

兒童康復(fù)(pediatric rehabilitation)是康復(fù)醫(yī)學(xué)的亞?？?是解決0～18歲這一特定人群中“特殊需求兒童”各種功能障礙而采用專業(yè)的康復(fù)技術(shù)、手法,配合康復(fù)儀器和設(shè)備,提高患兒的運動、語言、認(rèn)知等功能,幫助患兒回歸家庭、學(xué)校和社會[1]。隨著人們生活水平不斷提高,特殊兒童的康復(fù)需求數(shù)量、質(zhì)量都不斷增多,但是現(xiàn)階段我國兒童康復(fù)服務(wù)還存在著三級服務(wù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)不夠健全、康復(fù)機構(gòu)水平參差不齊、護理?？迫瞬畔∪奔皩I(yè)隊伍的數(shù)量、質(zhì)量、結(jié)構(gòu)不夠合理等問題[2-3]。對特殊兒童而言,康復(fù)治療貫穿其生長發(fā)育和治療的全過程,促進兒童康復(fù)是落實“康復(fù)2030行動”,實現(xiàn)聯(lián)合國“2030可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)”的關(guān)鍵,也是落實“健康中國2030”規(guī)劃綱要,實現(xiàn)“人人享有康復(fù)服務(wù)”目標(biāo)的重要舉措[4-6]。?？谱o士是指在某臨床護理領(lǐng)域具有強大理論知識、豐富臨床經(jīng)驗以及精湛的臨床技能,且能向患者直接提供高質(zhì)量護理服務(wù)的護士[7]。其核心能力是確保提供高質(zhì)量護理服務(wù)的關(guān)鍵[8]。在兒童康復(fù)治療中,無論在醫(yī)院還是康復(fù)機構(gòu),?？谱o士都發(fā)揮著重要作用,提高其核心能力意義深遠(yuǎn)[9]。當(dāng)前,對兒童康復(fù)專科護士核心能力評價指標(biāo)體系的研究較少。本研究(倫理審查批件號:科研快審2023KS20號)采用兩輪德爾菲專家函詢,構(gòu)建了兒童康復(fù)?？谱o士核心能力評價指標(biāo)體系,為制定兒童康復(fù)專科護士培養(yǎng)方案和培訓(xùn)課程、評價培訓(xùn)效果等提供參考。

1 研究方法

1.1 成立研究小組

成員共8名,包括1名兒童康復(fù)專業(yè)醫(yī)生、3名護士、1名治療師、1名護理院校碩士生導(dǎo)師、2名在讀研究生。成員職責(zé)包括擬定指標(biāo)初稿、設(shè)計函詢問卷、遴選專家、實施函詢、發(fā)放和回收問卷、整理意見、修改指標(biāo)、形成最終評價量表。

1.2 擬定指標(biāo)體系初稿

1.2.1檢索文獻

中文以“康復(fù)護理、兒童康復(fù)、殘疾兒童、兒科護理、專科護士、專業(yè)護士、核心能力、崗位勝任力”為檢索詞,英文以“pediatric rehabilitation/rehabilitation nursing/children’s rehabilitation/specialist nurse/professional nurse/clinical nurse specialism/core competence”為檢索詞,在中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、維普資訊中文期刊服務(wù)平臺、PubMed、Web of Science、JBI、EBSCO等中英文數(shù)據(jù)庫進行檢索,檢索時間為2000年1月至2021年12月。檢索顯示,當(dāng)前國內(nèi)外學(xué)者對?？谱o士核心能力及其評價指標(biāo)、護士崗位勝任力方面研究較多,對兒童康復(fù)?？谱o士的研究主要集中在培訓(xùn)方案、臨床實踐,在核心能力評價方面較少;護理方面主要集中在不同干預(yù)對策對腦癱、自閉癥、腫瘤康復(fù)、心臟康復(fù)、燒傷康復(fù)等康復(fù)護理效果。在此基礎(chǔ)上,收集、整理兒童康復(fù)專科護士核心能力評價相關(guān)內(nèi)容。

1.2.2參考相關(guān)資料提煉條目池

參考國外相關(guān)機構(gòu)及學(xué)者對臨床專科護士核心能力量表的研制結(jié)果[10-11],借鑒我國國家衛(wèi)生健康委員會頒布的《?？谱o理領(lǐng)域護士培訓(xùn)大綱》和中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會《兒童康復(fù)護理專科護士培訓(xùn)大綱》,分析、提煉兒童康復(fù)?？谱o士核心能力評價條目池。

1.2.3半結(jié)構(gòu)式訪談

采用目的抽樣法,選取來自湖北兩所三級甲等綜合醫(yī)院兒童康復(fù)?？频?名醫(yī)生、2名護士長、2名?？谱o士共6人,進行半結(jié)構(gòu)式訪談。訪談提綱包括:“您如何理解?？谱o士的核心能力?”“您認(rèn)為兒童康復(fù)專科護士應(yīng)具備哪些能力?”“您認(rèn)為哪些因素會影響兒童康復(fù)?？谱o士的核心能力?”訪談結(jié)束后,提煉訪談內(nèi)容。訪談主要結(jié)論:受訪專家對?？谱o士核心能力的概念都能理解;認(rèn)為兒童康復(fù)專科護士的核心能力一定要圍繞?？萍膊〉奶攸c、能基于特殊兒童的需求;必須具備豐富的康復(fù)醫(yī)學(xué)、護理學(xué)、兒科學(xué)相關(guān)知識,熟練掌握兒童康復(fù)護理技術(shù);有一定的教學(xué)、科研和自主探究能力;有質(zhì)疑精神,具備批判性思維;有良好的溝通、協(xié)調(diào)、組織能力,主動服務(wù)意識強。

1.2.4初步擬定條目池

研究小組匯總分析文獻檢索、參考資料和訪談結(jié)果,經(jīng)3次討論、修改后,初步擬定指標(biāo)條目,形成第一輪函詢問卷,包括一級指標(biāo)6個、二級指標(biāo)26個、三級指標(biāo)98個。

1.3 設(shè)計專家函詢問卷

專家函詢問卷共4部分。第1部分:函詢簡介。第2部分:專家基本情況調(diào)查表。第3部分:專家函詢問卷,指標(biāo)的重要程度采用Likert 5級計分法,從非常不重要到非常重要,依次賦值1～5分,并設(shè)置指標(biāo)修改、增加、刪除3個備注欄。第4部分:專家判斷依據(jù)表和熟悉程度調(diào)查表,判斷依據(jù)表從4個維度、3個層次賦值,包括對康復(fù)護理理論知識分析(0.3、0.2、0.1)、從事臨床護理或護理教育/護理管理工作經(jīng)驗(0.5、0.4、0.3)、國內(nèi)外資料的學(xué)習(xí)及對同行的了解(0.1、0.1、0.1)、個人直覺(0.1、0.1、0.1),熟悉程度從不熟悉到非常熟悉,賦值1～5分。

1.4 確定函詢專家

函詢專家納入標(biāo)準(zhǔn):本科及以上學(xué)歷,從事康復(fù)?？乒ぷ?0年及以上,中級及以上職稱;所在醫(yī)院有專門設(shè)置的兒童康復(fù)科室和兒科;具有較高的理論水平,豐富的實踐經(jīng)驗,有一定的權(quán)威性和代表性;熟悉兒童康復(fù)相關(guān)知識和技能、專科發(fā)展現(xiàn)狀及前沿知識;自愿參與,積極性高。剔除標(biāo)準(zhǔn):問卷填寫不完整;中途退出;對問卷的熟悉程度選擇“很不熟悉”。

1.5 實施專家函詢

采用電子郵件方式發(fā)放函詢問卷,兩輪均函詢25名專家,均在問卷發(fā)放1個月內(nèi)完成回收。第1輪函詢后,根據(jù)專家意見進行修改,形成第2輪函詢問卷(7個一級指標(biāo)、26個二級指標(biāo)、73個三級指標(biāo)),然后再對這25名專家進行第 2輪函詢,根據(jù)結(jié)果再進一步修改完善。兩輪函詢結(jié)果均按照篩選原則,即刪除重要性評分均數(shù)<3.5、變異系數(shù)>0.25的指標(biāo);如果重要性評分在3.5～4.5之間,研究小組需討論并決定該指標(biāo)是被保留還是刪除[12]。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 專家基本情況

本研究選取來自湖北、陜西、吉林、四川等地9所醫(yī)院、1所醫(yī)學(xué)院校共計25名專家進行函詢,函詢過程中未出現(xiàn)需剔除的專家。25名專家基本情況見表1。

表1 專家基本情況(n=25)

2.2 專家積極性

兩輪函詢專家積極程度見表2。兩輪函詢專家的關(guān)注度和積極度均較高。

表2 兩輪函詢專家積極程度

2.3 專家權(quán)威程度

兩輪專家函詢的權(quán)威系數(shù)是0.901、0.920,其中判斷依據(jù)系數(shù)為0.912、0.920,熟悉程度系數(shù)是0.890、0.920。說明函詢結(jié)果具有較高的可信度。

2.4 專家意見協(xié)調(diào)程度

兩輪函詢的肯德爾和諧系數(shù)差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表3,說明專家意見趨于一致。

表3 專家意見協(xié)調(diào)程度

2.5 專家函詢結(jié)果

第1輪專家函詢后,修改調(diào)整的內(nèi)容較多。分別是:一級指標(biāo)增加1個“職業(yè)特質(zhì)”;二級指標(biāo)刪除1個“執(zhí)行能力”,增加1個“感染預(yù)防與控制”,調(diào)整2個,將“職業(yè)規(guī)劃能力”和“自我調(diào)適能力”調(diào)整至“職業(yè)特質(zhì)”下;三級指標(biāo)刪除13個,合并24項內(nèi)容為12項,修改9個。第2輪專家函詢后,二級指標(biāo)刪除1個,增加3個;三級指標(biāo)刪除2個,增加6個,調(diào)整1個。刪除二級指標(biāo)“輔助器具的使用”,將其增加為“?？茖嵺`技能”下的三級指標(biāo)即“掌握輔助器具使用指導(dǎo)訓(xùn)練技術(shù)”;增加二級指標(biāo)“延續(xù)護理”“健康教育”,及其相應(yīng)的三級指標(biāo)2個;有專家指出,隨著醫(yī)院-社區(qū)-家庭三級康復(fù)模式的形成,從醫(yī)院到家庭的延續(xù)性護理意義重大,且兒童康復(fù)患兒康復(fù)周期長,需要通過延續(xù)護理提高患兒及家長治療疾病的信心,同時互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)的普及,為延續(xù)護理的開展提供了便捷,故增加二級指標(biāo)“職業(yè)道德”及其對應(yīng)的2個三級指標(biāo)“具備良好的職業(yè)道德和職業(yè)責(zé)任感”“有慎獨精神”;專家指出,護理是醫(yī)學(xué)與人文的結(jié)合,不管是普通護士還是?？谱o士,都應(yīng)強調(diào)具有這一基本素養(yǎng),刪除三級指標(biāo)“能提煉專科護理敏感指標(biāo),動態(tài)收集、分析數(shù)據(jù)”,將這一條的關(guān)鍵內(nèi)容與“能做好專科護理質(zhì)量控制、分析、評價,促進持續(xù)改進”合并,刪除三級指標(biāo)“能有效處理護患糾紛或投訴事件”;在二級指標(biāo)“組織能力”下增加三級指標(biāo)“能激勵和影響同事,指導(dǎo)其他護士開展臨床工作,做好引領(lǐng)與示范”。專家指出,?？谱o士的健康教育對象不只是患兒和家長,應(yīng)充分發(fā)揮專業(yè)特長,對其他醫(yī)護人員有示范和榜樣作用。調(diào)整:將“?？浦R”下的三級指標(biāo)“熟悉《國際功能、殘疾和健康分類(兒童和青少年版)》相關(guān)知識”調(diào)整到二級指標(biāo)“基礎(chǔ)知識”下。最終形成含7個一級指標(biāo)、28個二級指標(biāo)、77個三級指標(biāo)的指標(biāo)體系,指標(biāo)內(nèi)容及函詢結(jié)果見表4。

3 討論

3.1 兒童康復(fù)專科護士核心能力評價指標(biāo)具有較好的科學(xué)性和可靠性

遴選的25名專家80%具有高級職稱、工齡≥20年,72%具有碩士及以上學(xué)歷,臨床經(jīng)驗豐富、教學(xué)或管理能力突出、思辨能力強,對指標(biāo)的理解和篩選能力好,具有代表性。兩輪函詢問卷回收率均達到100%,提示專家積極性較高。專家的權(quán)威系數(shù)均>0.9,權(quán)威程度較高。第2輪函詢后一、二、三級指標(biāo)的變異系數(shù)在0～0.16之間,均<0.25,專家意見較為一致。第2輪函詢后一、二、三級指標(biāo)的肯德爾和諧系數(shù)經(jīng)檢驗P值均<0.05,說明專家對各級指標(biāo)認(rèn)同的一致性較高的結(jié)果是可信的。根據(jù)專家建議對指標(biāo)進行增減或修改,有據(jù)可依。從指標(biāo)構(gòu)建方法來說,結(jié)果具有科學(xué)性和可靠性。

3.2 兒童康復(fù)?？谱o士核心能力評價指標(biāo)突顯專業(yè)特色

本研究構(gòu)建的指標(biāo)內(nèi)容全面、客觀,具有?？铺厣?。包含七大方面,按權(quán)重值高低排列依次是實踐技能、理論知識、評判性思維能力、專業(yè)發(fā)展能力、職業(yè)特質(zhì)、溝通協(xié)調(diào)能力和管理能力。其中,實踐技能權(quán)重系數(shù)最高,這與我國康復(fù)醫(yī)學(xué)會康復(fù)護理專業(yè)委員會對兒童康復(fù)?？谱o士的培養(yǎng)與考核中重視專科實踐技能的目標(biāo)[13]相吻合,其相應(yīng)的二級和三級指標(biāo)重要性評分均較高?？祻?fù)護理技術(shù)是康復(fù)護理的主要內(nèi)容,臨床實踐能力是專科護士最重要、最核心的能力之一。理論知識權(quán)重僅次于實踐技能?；凇秶H功能、殘疾和健康分類(兒童與青少年版)》理念,兒童康復(fù)診療范圍從腦癱逐步擴展至早產(chǎn)兒、孤獨癥譜系障礙、遺傳代謝性疾病、呼吸系統(tǒng)、肥胖癥康復(fù)等各個系統(tǒng),對以循證為依據(jù)、以兒童為中心的康復(fù)實踐要求進一步提高,要實現(xiàn)促進兒童心身健康、精準(zhǔn)康復(fù)和優(yōu)質(zhì)康復(fù)的目標(biāo),必然要求不斷提升康復(fù)護理服務(wù)能力。因此,專科護士的專業(yè)能力需同步提升,掌握專業(yè)理論知識,不斷更新知識,是基石也是必然。評判性思維能力權(quán)重居第3位,該能力是護士理論知識與正確臨床決策的橋梁和紐帶,是護士思辨能力的重要體現(xiàn)[14]。兒童康復(fù)?？谱o士應(yīng)具備運用評判性思維為患兒實施?？苹o理的能力,能預(yù)見或早期識別患兒的潛在風(fēng)險、護理問題和相關(guān)并發(fā)癥,正確甄別醫(yī)囑,解決疑難復(fù)雜護理問題并進行護理會診,開展個案管理、做出優(yōu)質(zhì)高效的護理決策并精準(zhǔn)施護。專業(yè)發(fā)展能力權(quán)重位于第4位,其包括教學(xué)、科研、創(chuàng)新和自學(xué)4個方面。臨床護理,教學(xué)相長,教學(xué)是促進護理學(xué)科發(fā)展的基礎(chǔ),科研是深化護理內(nèi)涵的利器,創(chuàng)新是推動護理學(xué)科進步的動力,這三大能力的提升有賴于護士具備自主學(xué)習(xí)能力。?？谱o士是護理專科領(lǐng)域的排頭兵,只有提升其教學(xué)、科研、創(chuàng)新和自學(xué)能力,才有助于促進護理學(xué)科向更加高質(zhì)量發(fā)展。職業(yè)特質(zhì)權(quán)重值排列第5位。職業(yè)道德是行業(yè)發(fā)展和進步的內(nèi)在規(guī)范與準(zhǔn)則,面對患者,無論是普通護士還是?？谱o士,都必須具備良好的職業(yè)道德和素養(yǎng)。同時,護士面臨較大的工作壓力,需要自我主動調(diào)節(jié)與適應(yīng),對職業(yè)生涯發(fā)展做好規(guī)劃,不斷提高崗位勝任能力,從而更好地服務(wù)患者。溝通協(xié)調(diào)能力權(quán)重值位于第6位。患兒的治療與康復(fù)需要醫(yī)生、護士、治療師組成的團隊共同完成,團隊在查房、制定康復(fù)計劃等實踐中有多處交叉聯(lián)系,信息的準(zhǔn)確傳遞、是否有效溝通會直接影響團隊工作效率和質(zhì)量[15-17]。多學(xué)科團隊的高效協(xié)作、有效溝通可以縮短腦癱患兒住院時間,提高患兒就醫(yī)體驗[18]。管理能力評分雖排在最后,但專家認(rèn)為這仍是兒童康復(fù)?？谱o士必須具備的核心能力,只是與其他能力相比較為靠后。?？谱o士在參與、指導(dǎo)護理政策制定、?？谱o理質(zhì)量控制、患者安全管理、優(yōu)化護理服務(wù)舉措、開展?？谱o士實訓(xùn)帶教等方面都需要具備一定的組織和管理能力,因此仍是需具備的核心能力之一。

3.3 兒童康復(fù)?？谱o士核心能力評價指標(biāo)體系具有參考價值

2020年國務(wù)院下發(fā)了《關(guān)于建立殘疾兒童康復(fù)救助制度的意見》,我國有殘障人康復(fù)機構(gòu)10 440個,殘障兒童康復(fù)救助工作體系基本建立,兒童康復(fù)需求量大[19]。除六類殘疾常見疾病和功能障礙康復(fù)外,重癥康復(fù)、早期康復(fù)需求不斷遞增[20]。如何滿足多樣、多層次的康復(fù)需求,對兒童康復(fù)專科護士的專業(yè)能力是一種考驗。截至2022年7月,中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會已開展3期兒童康復(fù)?？谱o士培訓(xùn),但對其核心能力評價缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn),因此,構(gòu)建統(tǒng)一的評價指標(biāo)體系具有重要意義。本研究通過兩輪專家函詢,構(gòu)建了科學(xué)、可靠、具有?？铺厣膬和祻?fù)專科護士核心能力評價指標(biāo)體系,為今后兒童康復(fù)?？谱o士的培訓(xùn)、考核、認(rèn)證、使用和管理提供了可量化的參考依據(jù)。