王佳薇,詹 靜,李德琴,呂 佳,姚佳琦,徐春霞,厲晶晶,董 芳,譚擎纓

中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇三醫(yī)院,浙江杭州 310013

糖尿病周圍神經(jīng)病變(diabetic peripheral neuropathy,DPN)是糖尿病常見的慢性并發(fā)癥之一,國(guó)外發(fā)病率為60%～75%,我國(guó)發(fā)病率為53%[1]。DPN發(fā)展過(guò)程中重要癥狀之一是肢體疼痛,其發(fā)病率為7%～20%,占全部DPN患者總數(shù)的10%～32%[2]。目前DPN病因機(jī)制尚不明確,臨床上也無(wú)明確的治療方法。DPN是由于糖代謝異常、氧化應(yīng)激等多種因素相互作用,最終導(dǎo)致神經(jīng)損傷,進(jìn)展為肢體疼痛,臨床基本采用營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、抗氧化、改善循環(huán)等治療措施,但治療效果并不明顯。中醫(yī)講究整體治療觀念,在治療慢性疾病中優(yōu)勢(shì)突出,近年來(lái)臨床中關(guān)于治療DPN的中醫(yī)護(hù)理適宜技術(shù)有增多趨勢(shì)[3-4]。中藥足浴療法是借助水的溫度及藥力,通過(guò)打開皮膚毛孔從而吸收藥力,傳遞致經(jīng)絡(luò),使氣血運(yùn)行通暢,可以作為DPN的輔助治療方法[5];溫和灸可通過(guò)溫?zé)峒八幜?duì)相應(yīng)的穴位產(chǎn)生刺激,以活血通絡(luò)、扶助正氣,改善血液循環(huán)、加快組織代謝水平。聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇三醫(yī)院采用中藥足浴聯(lián)合溫和灸治療DPN患者,有效減輕患者肢體疼痛,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

1.2 干預(yù)方法

1.2.1對(duì)照組

給予常規(guī)治療與護(hù)理。糖尿病治療:包括降糖藥物治療、糖尿病相關(guān)教育、控制飲食、規(guī)律運(yùn)動(dòng)鍛煉、心理調(diào)整、疼痛干預(yù)等,使血糖控制在達(dá)標(biāo)范圍。DPN治療:給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物甲鈷胺,0.5 mg/次,3次/d。對(duì)癥治療:予抗驚厥藥(普瑞巴林)等。同時(shí)給予常規(guī)護(hù)理方案:嚴(yán)格控制血糖;進(jìn)食富含B族維生素的食物,可口服B族維生素;疼痛影響生活質(zhì)量時(shí)適當(dāng)服用止痛藥,如非甾體類鎮(zhèn)痛藥,或外用膏藥治療外周神經(jīng)痛,緩解疼痛癥狀。

1.2.2觀察組

在對(duì)照組基礎(chǔ)上增加中藥足浴聯(lián)合溫和灸治療。中藥足浴:由中醫(yī)師配制中藥足浴方,方藥包括伸筋草20 g、當(dāng)歸10 g、川芎10 g、桃仁10 g、紅花6 g、赤芍10 g、牡丹皮10 g、雞血藤15 g、桑枝20 g、羌活10 g、獨(dú)活10 g、木瓜20 g、乳香10 g、沒藥10 g、艾葉20 g、桂枝20 g、路路通30 g、鳳仙透骨草20 g、全蝎6 g。取清水1 000 mL,浸泡藥材30 min后,武火煮沸,文火續(xù)煎45 min,取藥液500 mL,放入恒溫足浴器中,加溫水至2 000 mL,恒溫40～43℃。糖尿病專科護(hù)士以此恒溫藥液給患者浸泡雙足30 min,每次1劑,1次/d,連續(xù)治療8周。溫和灸:擺好患者體位并囑其放松,取肺俞、脾俞、腎俞、足三里,兼有上肢癥狀者加灸曲池、外關(guān),兼有下肢癥狀者加灸三陰交、陽(yáng)陵泉。將艾條點(diǎn)燃后放入艾灸箱內(nèi),將艾灸箱下的孔對(duì)準(zhǔn)艾灸穴位,距離皮膚3 cm處進(jìn)行熏灸,每個(gè)穴位10 min,以患者感到溫?zé)岫鵁o(wú)灼痛為度,當(dāng)患者感到有灼痛或針刺感時(shí),立即停止操作,溫和灸結(jié)束后局部清潔。隔日一次,每周3次,溫和灸20次為一個(gè)療程。對(duì)于過(guò)饑、過(guò)飽、情緒激動(dòng)者宜休息后再艾灸。施灸艾絨時(shí)如脫落或施灸過(guò)量,局部出現(xiàn)燙傷、水皰,若水皰直徑≤1 cm,暫不處理,待其自然吸收;若水皰直徑>1 cm,使用無(wú)菌注射器將水皰內(nèi)滲液抽出,局部使用莫匹羅星軟膏,囑患者避免抓撓,防止破損后感染,每日換藥,觀察燙傷部位恢復(fù)情況。當(dāng)中藥足浴與溫和灸在同一天治療時(shí),先進(jìn)行溫和灸,間隔10 min以上再進(jìn)行中藥足浴。糖尿病?？谱o(hù)士執(zhí)行并教會(huì)患者中藥足浴及溫和灸的方法,在住院期間至少讓患者及其家屬自行足浴及溫和灸3次,足浴時(shí)嚴(yán)格強(qiáng)調(diào)必須使用溫度計(jì)并由家屬測(cè)試水溫,糖尿病?？谱o(hù)士在旁觀察,糾正錯(cuò)誤,講解足浴及溫和灸的注意事項(xiàng),重點(diǎn)講解中藥足浴及溫和灸的溫度、持續(xù)時(shí)間。在患者出院后第3天、第1周、第2周、第4周、第6周進(jìn)行隨訪,及時(shí)指出患者的認(rèn)知誤區(qū),解答患者疑問(wèn)。第8周患者返院復(fù)查。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)方法

以下測(cè)評(píng)相關(guān)指標(biāo)由研究者在患者入院當(dāng)天或第2天、出院后8周返院復(fù)查時(shí)收集。同時(shí),觀察并統(tǒng)計(jì)觀察組的燙傷發(fā)生情況。

1.3.1疼痛療效評(píng)價(jià)

分別在干預(yù)前、干預(yù)后采用簡(jiǎn)易McGill疼痛問(wèn)卷(Short-Form of McGill Pain Questionnaire,SF-MPQ)[6]對(duì)患者進(jìn)行測(cè)評(píng)。問(wèn)卷由3個(gè)部分組成:第1部分疼痛分級(jí)指數(shù)(Pain Rating Index,PRI),包括11個(gè)感覺類和4個(gè)情感類,每個(gè)項(xiàng)目均按強(qiáng)度等級(jí)排序,0分為無(wú)痛,1分為輕度痛,2分為中度痛,3分為嚴(yán)重痛;第2部分為VAS,測(cè)量尺長(zhǎng)10 cm,分別代表1～10分,分值越高表示疼痛越嚴(yán)重;第3部分為現(xiàn)時(shí)疼痛強(qiáng)度(Present Pain Intensity,PPI),0分為無(wú)痛、1分為輕度不適、2分為不適、3分為痛苦、4分為很痛苦、5分為極為痛苦。PRI、VAS、PPI 3項(xiàng)分?jǐn)?shù)越高表示疼痛情況越嚴(yán)重。

1.3.2多倫多臨床神經(jīng)病變?cè)u(píng)分量表(Toronto Clinical Scoring System,TCSS)

分別在干預(yù)前、干預(yù)后采用TCSS檢測(cè)患者神經(jīng)癥狀、神經(jīng)反射及感覺功能。總分19分,評(píng)分0～5分者判斷為無(wú)神經(jīng)病變,評(píng)分6～8分者為輕度神經(jīng)病變,評(píng)分 9～11分者為中度神經(jīng)病變,評(píng)分12～19分者為重度神經(jīng)病變[7]。

1.3.3中醫(yī)證候積分

分別在干預(yù)前、干預(yù)后記錄兩組患者的中醫(yī)證候積分,中醫(yī)證候積分表見表2。

表2 中醫(yī)證候積分表

1.3.4糖代謝指標(biāo)及腓總神經(jīng)和脛神經(jīng)傳導(dǎo)速度

分別在干預(yù)前、干預(yù)后采用自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)兩組患者的空腹血糖、餐后2 h血糖及糖化血紅蛋白;采用表面肌電圖/誘發(fā)電位儀檢查腓總神經(jīng)、脛神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度及感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者TCSS評(píng)分比較

干預(yù)后,觀察組的TCSS評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P<0.05) ,見表3。

表3 兩組患者TCSS評(píng)分比較

2.2 兩組患者疼痛療效比較

干預(yù)過(guò)程中觀察組患者未發(fā)生燙傷;觀察組SF-MPQ得分明顯低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05),見表4。

表4 兩組患者SF-MPQ得分比較

2.3 兩組患者糖代謝指標(biāo)及中醫(yī)證候積分比較

干預(yù)后,觀察組空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白均低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05);觀察組中醫(yī)證候積分優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表5。

表5 兩組患者糖代謝指標(biāo)及中醫(yī)證候積分比較

2.4 兩組患者腓總神經(jīng)及脛神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較

干預(yù)后,觀察組腓總神經(jīng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度及感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度、脛神經(jīng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度及感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度均快于對(duì)照組(P均<0.05),見表6。

表6 兩組患者腓總神經(jīng)及脛神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較 m/s

3 討論

3.1 中藥足浴聯(lián)合溫和灸對(duì)DPN的作用機(jī)制

中醫(yī)認(rèn)為DPN主要是肝腎不足,氣陰兩虛,脈絡(luò)阻滯,致氣血不暢四肢麻木、腫痛。中醫(yī)辨證治療以補(bǔ)肝腎、益氣養(yǎng)陰、活血化瘀為主,優(yōu)勢(shì)在于控制癥狀、改善客觀指標(biāo)。本研究采用中藥足浴聯(lián)合溫和灸對(duì)DPN肢體疼痛進(jìn)行干預(yù),該藥方有清熱、活血化瘀、祛風(fēng)濕、通經(jīng)絡(luò)、消腫生肌、息風(fēng)鎮(zhèn)痙、攻毒散結(jié)、止痛之功效;而溫和灸作為針灸傳統(tǒng)療法,主要針對(duì)其“虛”,從脾虛、氣虛論治,健脾益氣,并行瘀,其療效相對(duì)緩慢,配合中藥足浴可增強(qiáng)活血化瘀、通絡(luò)、祛風(fēng)除濕之效,快速且有效緩解肢體麻木及疼痛,從而減輕DPN患者肢體疼痛感。本研究重視足部護(hù)理,患者在出院后繼續(xù)給予中藥足浴及溫和灸的相關(guān)指導(dǎo)教育,未發(fā)生燙傷不良事件。研究結(jié)果顯示,觀察組SF-MPQ評(píng)分、TCSS評(píng)分、中醫(yī)證候積分改善情況均優(yōu)于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。研究結(jié)果表明中藥足浴聯(lián)合溫和灸能減輕患者肢體疼痛癥狀,改善神經(jīng)功能、降低中醫(yī)證候積分。

3.2 中藥足浴聯(lián)合溫和灸對(duì)DPN患者糖代謝的影響

DPN患者血糖控制不理想,血糖波動(dòng)大,不能達(dá)到血糖控制目標(biāo),而血糖水平控制差是DPN進(jìn)一步發(fā)展的重要原因之一,其引起的各種通路異?；蚴俏镔|(zhì)過(guò)多堆積,使神經(jīng)細(xì)胞腫脹、壞死,進(jìn)而導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙[8-9]。對(duì)于DPN患者,在藥物降糖治療的基礎(chǔ)上積極配合控制飲食、堅(jiān)持運(yùn)動(dòng),定期監(jiān)測(cè)血糖,遵醫(yī)囑用藥,在溝通過(guò)程中患者出現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正,從而提高患者自我護(hù)理的依從性。本研究?jī)山M患者均增加院外隨訪機(jī)會(huì),使患者出院后仍不間斷接受治療及知識(shí)的傳輸,因此本研究?jī)山M患者空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白均下降。觀察組再給予中藥足浴聯(lián)合溫和灸,刺激足三里可使空腹血糖降低,改善血液黏稠度,而中藥足浴可促進(jìn)血液循環(huán),加快新陳代謝[10],從而觀察組空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白下降優(yōu)于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。本研究結(jié)果說(shuō)明,中藥足浴聯(lián)合溫和灸能夠更好地幫助DPN患者將血糖控制在目標(biāo)范圍內(nèi),防止神經(jīng)病變進(jìn)展。

3.3 中藥足浴聯(lián)合溫和灸對(duì)DPN患者神經(jīng)傳導(dǎo)速度的影響

長(zhǎng)期肢體疼痛的患者輕觸覺、震動(dòng)覺、位置覺均下降,多數(shù)因?yàn)樘弁锤杏X功能減退而減少運(yùn)動(dòng),出現(xiàn)血糖控制差、自我心理厭煩害怕,從而使DPN進(jìn)一步進(jìn)展。在排除非糖尿病性神經(jīng)疾患,下肢周圍神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢測(cè)對(duì)DPN有早期診斷及評(píng)價(jià)病情的價(jià)值。微循環(huán)障礙是導(dǎo)致DPN發(fā)生的重要因素之一[11]。本研究結(jié)果顯示,干預(yù)后觀察組腓總神經(jīng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度和感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度、脛神經(jīng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度和感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度均快于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05),說(shuō)明中藥足浴聯(lián)合溫和灸能改善DPN患者神經(jīng)傳導(dǎo)速度。