趙穎 孫紅俠 權(quán)慧

急性心肌梗死（AMI）是一種使心肌細胞快速凋亡的心血管疾病，因冠狀動脈供血不足、心肌細胞缺血導(dǎo)致。由于某種原因?qū)е鹿跔顒用}出現(xiàn)病變，進而使冠狀動脈血液循環(huán)減少，嚴(yán)重時導(dǎo)致血液中斷，長此以往，使心肌重度缺乏血液供給，導(dǎo)致心肌細胞的死亡[1]。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）是目前AMI 臨床上最常見的一種行之有效的方法[2]，可以改善冠狀動脈的血運狀況，使其恢復(fù)正常的血液循環(huán)，適合于心肌梗死患者的救治，目前已廣泛應(yīng)用于急性心肌梗死的治療[3-5]。但是在實際運用過程中，PCI 術(shù)后的患者會面臨比較多的難題，比如術(shù)后運動耐力和生活質(zhì)量降低，有焦慮或者抑郁等負(fù)性情緒。術(shù)后心臟康復(fù)干預(yù)在整個治療過程中是必不可少的一項內(nèi)容[6]。在心血管疾病的護理過程中，心臟康復(fù)護理的作用不可忽視。心臟康復(fù)護理主要是指醫(yī)護人員運用護理方法，如制訂運動耐力提升計劃和相關(guān)運動訓(xùn)練、制訂科學(xué)有效的飲食計劃、對術(shù)后患者進行健康宣教、為患者提供心理咨詢等[7]。心臟康復(fù)護理對急性心肌梗死患者PCI后至關(guān)重要，可以改善患者血脂和心功能指標(biāo)，提高患者的運動耐力，調(diào)節(jié)焦慮和抑郁的心理狀態(tài)，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，恢復(fù)正常的社會能力。“互聯(lián)網(wǎng)+”的心臟康復(fù)是指在傳統(tǒng)心臟康復(fù)的基礎(chǔ)上，通過互聯(lián)網(wǎng)對患者進行相應(yīng)的護理干預(yù)。相關(guān)研究結(jié)果顯示，“互聯(lián)網(wǎng)+”的心臟康復(fù)效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)心臟康復(fù)[8]。借助互聯(lián)網(wǎng)的心臟康復(fù)干預(yù)不僅可以使患者的心功能得到提高，同時焦慮抑郁的負(fù)面情緒也得到改善[9]?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+”醫(yī)院-社區(qū)-家庭三元聯(lián)動的心臟康復(fù)模式，將醫(yī)院、社區(qū)及家庭三個層面結(jié)合在一起，使護理服務(wù)范圍進一步擴大，可為患者提供多元化、多層次的心臟康復(fù)需求。本研究依托互聯(lián)網(wǎng)對急性心肌梗死PCI 術(shù)后患者實施醫(yī)院-社區(qū)-家庭三元聯(lián)動心臟康復(fù)模式，取得了良好效果，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2020 年6 月—2021 年6 月徐州市中心醫(yī)院收治的110 例急性心肌梗死PCI 術(shù)后患者為研究對象。納入條件：符合AMI 診斷標(biāo)準(zhǔn)；首次接受PCI 治療；無精神障礙，具有正常理解和溝通能力；年齡≥18 周歲；居住在3 個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（與徐州市中心醫(yī)院有合作關(guān)系）所在的社區(qū)。排除條件：病歷資料不完整；合并有其他重要器官（如肝、腦、肺、腎）疾病或其他嚴(yán)重的慢性疾病；合并有精神病史或者其他嚴(yán)重并發(fā)癥；無法參加術(shù)后隨訪或中途退出研究；參與過其他心臟康復(fù)干預(yù)項目。本研究以心功能作為主要評價指標(biāo)，根據(jù)兩樣本均數(shù)比較的樣本量估算公式N1=N2=2[（μα+μβ） σ/δ]2計算樣本量。其中，N1 和N2 分別為觀察組和對照組的樣本量，σ 為總體標(biāo)準(zhǔn)差，δ 為兩樣本的均數(shù)差；取α=0.05，β=0.10， 查表得μα=1.96，μβ=1.28。文獻[10]中δ ＝3.55，σ=5.38，計算樣本量為N1=N2=49 例，考慮10%的失訪率，兩組至少需要110 例患者。按照組間基本特征具有可比性的原則分為觀察組和對照組，各55 例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽署研究知情同意書。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)的心臟康復(fù)教育，出院時，醫(yī)師為患者制訂后續(xù)的治療方案，責(zé)任護士遵照醫(yī)囑發(fā)放出院藥物，并向患者發(fā)放愛心宣傳手冊，告知患者定期進行復(fù)查、按時服藥等健康指導(dǎo)，患者在復(fù)查時為其提供健康支持。持續(xù)護理干預(yù)6個月。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)心臟康復(fù)教育基礎(chǔ)上應(yīng)用基于“互聯(lián)網(wǎng)+”的醫(yī)院-社區(qū)-家庭三元聯(lián)動模式進行心臟康復(fù)干預(yù)，持續(xù)護理干預(yù)6 個月。具體方法如下。

（1）團隊及微信平臺的建立：結(jié)合醫(yī)院實際情況，借助微信平臺成立醫(yī)院-社區(qū)-家庭三元聯(lián)動心臟康復(fù)管理團隊，團隊成員包括徐州市中心醫(yī)院心內(nèi)科1 名具有10 年以上工作經(jīng)驗的護士長（擔(dān)任組長）、1 名主治醫(yī)生、10 名具有5 年以上心內(nèi)科工作經(jīng)驗的護士以及3 個社區(qū)的醫(yī)生、護士各1名。組長負(fù)責(zé)統(tǒng)籌相關(guān)工作，制訂心臟康復(fù)干預(yù)方案，對組內(nèi)成員進行培訓(xùn)及掌握能力評估；實時監(jiān)督心臟康復(fù)干預(yù)方案的落實情況；對干預(yù)結(jié)果進行分析總結(jié)。心內(nèi)科主治醫(yī)生負(fù)責(zé)指導(dǎo)社區(qū)醫(yī)生工作；每周利用微信平臺與患者進行線上交流，每周1 次，每次1.5 h。醫(yī)院心內(nèi)科護士負(fù)責(zé)指導(dǎo)社區(qū)護士工作，每周利用微信平臺在線為患者進行答疑，每周1 次，每次1.5 h。社區(qū)醫(yī)生負(fù)責(zé)心臟康復(fù)干預(yù)方案的實施；及時與患者進行溝通；定期入戶和電話隨訪，利用微信平臺進行答疑。社區(qū)護士負(fù)責(zé)對患者心臟康復(fù)干預(yù)方案遵從性進行監(jiān)督；定期入戶隨訪。心臟康復(fù)管理團隊創(chuàng)建微信公眾號和微信群，確?；颊呋蚣覍訇P(guān)注公眾號并加入心臟康復(fù)交流微信群。平臺建議的模塊主要有相關(guān)疾病知識、術(shù)后運動指導(dǎo)、飲食營養(yǎng)處方、心理狀態(tài)調(diào)整、個人生活習(xí)慣處方和服用藥物指導(dǎo)等項目，患者及家屬可根據(jù)自己的切身需求進行查看。①相關(guān)疾病知識。包括急性心肌梗死的概念、病因及疾病機理、介入治療、心臟康復(fù)等相關(guān)知識。②術(shù)后運動指導(dǎo)。包括運動康復(fù)的流程、常見的運動誤區(qū)等相關(guān)知識。③飲食營養(yǎng)處方。冠心病患者飲食指導(dǎo)相關(guān)內(nèi)容。④心理狀態(tài)調(diào)整。自身心理疏導(dǎo)、消除負(fù)面情緒的方式方法。⑤個人生活習(xí)慣處方。煙草的危害、患者如何進行戒煙治療、定時測量血壓和血糖、正常作息習(xí)慣的養(yǎng)成等相關(guān)知識。⑥服用藥物指導(dǎo)。術(shù)后用藥指南、用藥注意事項、用藥提醒等相關(guān)知識。

（2）出院前的準(zhǔn)備工作：觀察組患者出院前，病房的責(zé)任護士將患者的個人資料信息發(fā)布到團隊微信平臺，對患者病情進行分析，提出個性化心臟康復(fù)方案，并與社區(qū)醫(yī)護人員進行無縫銜接。

（3）微信公眾號信息發(fā)布：對觀察組第一位納入患者開始在公眾號推送相關(guān)干預(yù)內(nèi)容，每天9：00前以圖片、文字、語音、視頻等形式發(fā)送內(nèi)容，要求觀察組患者閱讀完在發(fā)布內(nèi)容的下方點贊以及留言以確保患者已讀。同時利用微信助手功能提醒患者遵醫(yī)囑服藥和定期回醫(yī)院復(fù)查。心臟康復(fù)管理團隊對每周的閱讀量進行統(tǒng)計分析，對沒有參與閱讀的患者進行電話提醒。

（4）微信群的日常交流：心臟康復(fù)管理團隊成員鼓勵患者在微信群內(nèi)分享自己的健康護理心得，分享自己日常經(jīng)驗，心臟康復(fù)管理團隊在微信群針對發(fā)布的內(nèi)容每半個月舉行1 次分析討論， 采用回授法[11]檢查患者的熟悉程度。

（5）定期與患者進行溝通：社區(qū)醫(yī)護人員每日1 次，每次1.5 h 在線為患者解答問題，了解患者在生活、身體、心理方面遇到的問題，如遇疑難問題應(yīng)及時向醫(yī)院醫(yī)護人員匯報并給予解決；醫(yī)院醫(yī)護人員每周1 次，每次1.5 h 解決社區(qū)醫(yī)護人員及患者提出的各種問題。

（6）定期隨訪：社區(qū)醫(yī)護人員做好入戶隨訪。觀察組患者出院后6 個月內(nèi)每月隨訪1 次，評估患者生活、身體、心理及心臟康復(fù)依從性情況，及早關(guān)注患者病情變化，盡早救治。醫(yī)院醫(yī)護人員每個月主動與社區(qū)醫(yī)護人員溝通，針對社區(qū)醫(yī)護人員反映的情況進行隨訪，為患者提供更好的個性化心臟康復(fù)方案。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）心功能指標(biāo)：包括干預(yù)前后腦鈉肽（BNP）、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、收縮末期內(nèi)徑（LVESD）、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）和左心室后壁（LVPW）厚度。

（2）血脂指標(biāo)：包括干預(yù)前后總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）和高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）。

（3）運動耐力：干預(yù)前后6 min 步行距離。

（4）心理狀態(tài)：采用Zung 焦慮自評量表（SAS）[12]、抑郁自評量表（SDS）[13]評價患者焦慮和抑郁程度。SAS、SDS 標(biāo)準(zhǔn)分均為100 分。分?jǐn)?shù)越高，表明焦慮、抑郁程度越嚴(yán)重。

（5）并發(fā)癥發(fā)生率：并發(fā)癥主要包括心絞痛、再發(fā)型心肌梗死、惡心嘔吐、惡性心律失常及死亡。

1.4 隨訪觀察

6 個月后通過電話隨訪,并指導(dǎo)患者填寫問卷。通過醫(yī)院系統(tǒng)查看患者6 個月后醫(yī)院復(fù)查的心功能、血脂指標(biāo)，收集效果資料。

1.5 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料計算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗；計量資料采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，兩組間均數(shù)比較采用t檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

出院當(dāng)天共計發(fā)放110 份問卷，6 個月后收回有效問卷104 份。其中觀察組53 份，對照組51 份。觀察組的2 例患者是由于自身原因不能及時關(guān)注公眾號發(fā)布的內(nèi)容而退出研究。對照組4 例患者后期聯(lián)系中斷，總失訪率為5.45%。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者出院時、出院6 個月后心功能指標(biāo)比較

兩組患者出院時腦鈉肽（BNP）、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、收縮末期內(nèi)徑（LVESD）、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）和左心室后壁（LVPW）厚度水平的比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；出院6 個月后，觀察組BNP、LVEDD、LVESD 水平低于對照組，LVEF 和LVPW 厚度水平高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者出院時、出院6 個月后心功能指標(biāo)比較

2.3 兩組患者出院時、出院6 個月后血脂指標(biāo)比較

兩組患者出院時血脂指標(biāo)的比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；出院6 個月后，觀察組TC、TG、LDL-C 水平低于對照組，HDL-C 水平高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者出院時、出院6 個月后血脂指標(biāo)比較

2.4 兩組患者出院時、出院6 個月后運動耐力和SAS、SDS 評分的比較

兩組患者出院時6 min 步行距離和SAS、SDS評分的比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；出院6 個月后，觀察組6 min 步行距離長于對照組，SAS、SDS 評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者出院時、出院6 個月后運動耐力和SAS、SDS 評分的比較

2.5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

出院6 個月后，觀察組總并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3 討論

本研究結(jié)果表明，通過心臟康復(fù)指導(dǎo)患者進行適量的運動調(diào)節(jié)，可以促進患者的血液循環(huán)，使冠狀動脈粥樣硬化斑塊得到有效溶解，降低冠狀動脈堵塞風(fēng)險，提高心肌血液灌注以及供氧，改善心功能指標(biāo)[14-17]。說明基于“互聯(lián)網(wǎng)+”的醫(yī)院-社區(qū)-家庭三元聯(lián)動心臟康復(fù)干預(yù)比傳統(tǒng)的心臟康復(fù)干預(yù)更能改善心功能指標(biāo)。其主要原因是“互聯(lián)網(wǎng)+”的三元聯(lián)動心臟康復(fù)可以向患者提供多方位、多層次的心臟護理服務(wù)，減少心肌耗氧量，增加心肌收縮能力，促進心功能恢復(fù)[18]。

血脂代謝異常與動脈粥樣硬化的發(fā)展有著密切的關(guān)系，并且在急性心機梗死的發(fā)病中也有著舉足輕重的地位，所以利用有效手段防止血脂異常情況的發(fā)生對冠心病防治具有重要意義。本研究中，經(jīng)過相應(yīng)心臟康復(fù)干預(yù)，觀察組血脂指標(biāo)優(yōu)于對照組，其主要原因是“互聯(lián)網(wǎng)+”的三元聯(lián)動心臟康復(fù)干預(yù)更有利于患者提高身體的代謝率，加速體內(nèi)脂肪的利用率，進而降低人體的血脂水平。特別是微信平臺提供的術(shù)后運動指導(dǎo)，可以改善急性心肌梗死患者的總膽固醇、低密度脂蛋白、甘油三酯、高密度脂蛋白的指標(biāo)[19]，發(fā)揮對抗心血管疾病危險因素的作用。

本研究根據(jù)患者實際情況在心臟康復(fù)方案中制訂了個性化運動處方，結(jié)合患者運動習(xí)慣，在干預(yù)過程中循序漸進的調(diào)整運動方案，引導(dǎo)患者安全有效地進行有氧運動。為保證社區(qū)隨訪時的運動指導(dǎo)質(zhì)量，醫(yī)院醫(yī)護人員每月2 次進行現(xiàn)場運動質(zhì)控評價，提高心臟康復(fù)指導(dǎo)效率?；颊叩闹w功能尤其是骨骼肌功能通過合理運動康復(fù)逐漸恢復(fù)，幫助患者逐漸了解自身的運動能力和潛力，從而樹立康復(fù)信心，提高自我效能，改善運動耐力。本研究結(jié)果表明，干預(yù)后觀察組6 min 步行距離長于對照組。其主要原因在于患者堅持了規(guī)范的康復(fù)運動后，運動康復(fù)依從性提高，心功能得到改善，體能增加，對運動耐力的恢復(fù)更有益[20]。同時發(fā)現(xiàn)干預(yù)后觀察組的SAS、SDS 評分均低于對照組。這是因為，心臟康復(fù)方案中心理干預(yù)對患者心理狀態(tài)產(chǎn)生了積極作用，使患者在情感表達方面得到有效改善，通過利用文字、圖片和視頻給患者強化疾病知識、減少錯誤認(rèn)知、培養(yǎng)健康積極的生活和行為方式，從而減少疾病帶來的不良身體影響，緩解患者焦慮和壓抑的情緒，提高生活質(zhì)量。隨訪及時發(fā)現(xiàn)心理問題并盡早干預(yù)也明顯改善患者心理狀態(tài)。

研究發(fā)現(xiàn)，出院6 個月后，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組。分析原因是在原有醫(yī)院常規(guī)心臟康復(fù)教育基礎(chǔ)上，又增加社區(qū)進行心臟康復(fù)干預(yù)，借助微信群和微信平臺等形式，可以及時高效指導(dǎo)患者心臟康復(fù)活動，使患者自我管理能力得到提升，使其在生活習(xí)慣、飲食起居等方面均發(fā)生了改善，堅持形成良好的生活習(xí)慣，增強心肺運動能力，降低患者的心血管事件發(fā)生率。同時由于社區(qū)醫(yī)護人員的監(jiān)督作用，可動態(tài)調(diào)整患者運動強度，避免運動過量，并且通過對家庭陪護人員的定期培訓(xùn)，提高對心血管突發(fā)情況的應(yīng)對能力，建立正確的識別方式，減少主要心血管事件的發(fā)生率。

4 小結(jié)

本研究通過“互聯(lián)網(wǎng)+”的醫(yī)院-社區(qū)-家庭三元聯(lián)動心臟康復(fù)，有助于提高急性心肌梗死PCI術(shù)后患者的心功能和血脂指標(biāo)、運動耐力，改善心理狀態(tài)，降低并發(fā)癥發(fā)生率。由于本研究時間和精力有限，后續(xù)的研究中我們將采取延長干預(yù)時間以及充分利用互聯(lián)網(wǎng)軟件等方式，以求獲得更加全面的數(shù)據(jù)及更加精確的研究結(jié)果，為患者提供一種簡便可行、方便快捷的心臟康復(fù)方法。