郭珍蘭 夏素琴 康育蘭

身體約束縮減行動又稱為身體約束最小化策略，包括降低身體約束率，縮小身體約束范圍、停止不必要的身體約束，甚至邁向無約束的醫(yī)療環(huán)境[1]。兒童重癥監(jiān)護病房（pediatric intensive care unit，PICU）為無陪護病房，護士是患兒住院期間的照顧者及各項治療、護理措施的執(zhí)行者?；純耗挲g小，病情危重，陌生的環(huán)境、身體不舒適、與親密照顧者分離等因素常導(dǎo)致患兒哭鬧不安，不配合治療。為了保證患兒順利接受治療、護理及預(yù)防墜床、非計劃性拔管等不良事件的發(fā)生，護士常會對患兒進(jìn)行身體約束。但有文獻(xiàn)報道，因長期身體約束可造成許多生理及心理的不良結(jié)局[2]，而對患兒造成的傷害較成人患者更加明顯[3]。因此，越來越多的學(xué)者提倡身體約束的縮減行動。本研究主要探討縮減約束方案在PICU 患兒中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2020 年1—7 月入住某三級甲等兒童專科醫(yī)院PICU 的281 例危重患兒為研究對象。按照組間基線資料可比的原則將患兒分為觀察組143 例，對照組138 例。納入條件：年齡28 d～14 歲；住院時間＞6 h；約束前皮膚完整。排除條件：有出血傾向或皮膚損傷；有精神疾病史；家長不同意參加此項研究。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批，同意進(jìn)行此項研究[（2018） 倫研審批第（1016）號）]?；純杭议L對研究知情，并簽署知情同意書。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對照組 采用身體約束常規(guī)護理措施，即護士評估患兒的病情，管道性質(zhì)，配合程度等，告知患兒及家屬并簽署知情同意書，醫(yī)生開具約束醫(yī)囑后開展身體約束。選擇適宜的約束工具，保持肢體功能位，班班交接，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。

1.2.2 觀察組 實施縮減約束方案，具體措施如下。

（1）約束前：運用縮減約束方案評估患兒有無約束需求。對小嬰兒哭吵、煩躁首先排除寒冷、饑餓、大小便、疼痛、身體不舒適等原因，必要時請醫(yī)生協(xié)助判斷。對清醒年長兒，護士應(yīng)主動了解患兒的需求及感受，對氣管插管等不能用語言表達(dá)的患兒，可用手勢、紙筆書面溝通的方式了解患兒的需求，盡量滿足患兒合理需求并給予情感支持。評估需要約束的患兒，向患兒或家屬解釋使用約束帶的目的、必要性、可能帶來的風(fēng)險及具體的約束措施，家屬同意后簽署知情同意書、醫(yī)生開具約束醫(yī)囑。

（2）選擇替代措施：①妥善固定管道，保持管道和設(shè)備在患兒的視線之外。②讓患兒手中持續(xù)握有物件，可提供安全的手抓玩具。③小嬰兒可給予安撫奶嘴、撫摸、懷抱等安撫措施，年長兒可通過看動畫片、聽音樂、游戲等方式轉(zhuǎn)移患兒的注意力。④護士盡可能的床旁陪伴。⑤評估和減輕患兒的焦慮和疼痛。⑥查找引起患兒不舒適或躁動的原因。⑦每日評估和盡快移除各種侵入性管道。

（3）預(yù)防性約束：入院患兒存在心理/行為障礙，或者應(yīng)用多種鎮(zhèn)靜藥物（不包括PICU 鎮(zhèn)靜和癱瘓的患兒），即患兒存在較大安全隱患，入院時給予預(yù)防性約束。入院后加強評估，若患兒情緒穩(wěn)定，愿意配合治療或患兒處于理想鎮(zhèn)靜水平，及時解除約束。

（4）約束：①選擇適宜的約束工具，將患兒肢體處于功能位，選擇受力面積大且內(nèi)含棉墊的約束帶，固定時約束帶松緊適宜，容一指為宜；②每2 h 松解約束帶1 次，評估約束部位皮膚血運情況，如無異常給予重新約束；若皮膚出現(xiàn)破損、腫脹，淤血等情況，予抬高患肢，碘伏消毒破損處，水膠體敷料保護，同時更換約束部位，避免患處繼續(xù)受壓，每班評估異常皮膚情況，及時處理。③每班利用縮減約束方案持續(xù)評估約束的必要性，避免過度約束或約束不及時。若譫妄、躁動患兒病情緩解，情緒穩(wěn)定；或疼痛緩解，配合治療；使用鎮(zhèn)靜藥物患兒達(dá)到理想鎮(zhèn)靜水平，可給予解除約束。若未約束患兒，鎮(zhèn)靜藥物減量、患兒肌力恢復(fù)、使用替代措施患兒出現(xiàn)煩躁等有安全隱患或有拔管傾向時，應(yīng)立即給予約束。

（5）約束后：每班做好交班和記錄。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）身體約束率:責(zé)任組組長每日18：00 統(tǒng)計約束情況，每例患兒約束≥1 次計1 d，約束≥1 個部位計1 次。身體約束率=同期PICU 患兒身體約束日數(shù)/統(tǒng)計周期內(nèi)PICU 住院患兒例日數(shù)×100%[11]。

（2）非計劃性拔管：指患兒有意造成或任何意外所致的拔管，即非醫(yī)護人員計劃范疇內(nèi)的拔管，通常包含以下情況：①未經(jīng)醫(yī)護人員同意患兒自行拔除的導(dǎo)管。②各種原因?qū)е碌膶?dǎo)管滑脫。③因?qū)Ч苜|(zhì)量問題及導(dǎo)管堵塞等情況需要提前拔除的導(dǎo)管。

（3）約束部位皮膚損傷：患兒約束皮膚出現(xiàn)紅腫、瘀青、破損，出現(xiàn)1 種即為皮膚損傷，不重復(fù)計算。

1.4 質(zhì)量控制

方案實施前，對PICU 全體護士進(jìn)行理論與技能培訓(xùn)，使全科護士掌握縮減約束方案的評估流程及約束方法。鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛輸液管路上粘貼醒目的特殊藥物標(biāo)識，防止護士漏評。妥善固定各種導(dǎo)管，每天查房時醫(yī)生與責(zé)任護士共同評估導(dǎo)管留置的必要性，有拔管指針及時拔除導(dǎo)管。責(zé)任護士除每班重點評估約束情況，在執(zhí)行各項護理、治療操作的同時觀察患兒的意識、肌力、配合程度、替代措施的有效性。低年資護士在方案評估過程有疑問時由責(zé)任組長協(xié)助評估。護士長每天參與早交班及查房，檢查縮減約束方案的執(zhí)行情況。

1.5 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件行數(shù)據(jù)分析。計量資料經(jīng)正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布的計量資料用“ 均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用獨立樣本t檢驗，不符合正態(tài)分布的計量資料用“M（P25,P75）”表示，組間中位數(shù)比較采用Mann-Whitney 秩和檢驗。計數(shù)資料組間構(gòu)成比較采用χ2檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒基線資料比較

兩組患兒在性別、年齡、意識、診斷、給氧方式等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組的基線資料比較

2.2 兩組患兒的身體約束率、非計劃性拔管率、皮膚損傷發(fā)生率比較

干預(yù)后，觀察組身體約束率、非計劃性拔管率、皮膚損傷發(fā)生率均低于對照組，但只有身體約束率組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組的身體約束率、非計劃性拔管率、皮膚異常發(fā)生率比較

3 討論

本研究身體約束率觀察組低于對照組，表明縮減約束方案能夠有效降低PICU患兒的身體約束率?？赡芘c我國還沒有身體約束指南可以對臨床身體約束措施實施指導(dǎo)，且目前關(guān)于縮減約束的文獻(xiàn)研究大都不是特別針對危重患兒的，護理人員往往根據(jù)臨床經(jīng)驗對患兒實行身體約束，約束隨意性比較大?？s減約束方案能夠進(jìn)一步明確約束指征，幫助護士在臨床護理工作中識別需要約束的患兒，避免盲目約束。觀察組在約束前評估及積極尋找身體約束的替代措施，轉(zhuǎn)移患兒的注意力，使患兒更容易配合治療，減少了身體約束的發(fā)生。

本研究非計劃拔管率觀察組為1.40%，對照組為5.80%，但組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，主要是因為非計劃拔管率臨床上本來就較低，觀察的樣本量不足以達(dá)到有統(tǒng)計學(xué)意義的水平，但縮減約束方案降低非計劃拔管率的趨勢是顯然易見的。有研究表明，身體約束是非計劃性拔管的危險因素[12]。對照組拔管率較高，可能與不必要和不恰當(dāng)?shù)募s束有關(guān)?；純嚎蕹巢慌浜现委煟暨M(jìn)行強制約束，只會加重患兒不安與恐懼情緒，掙脫約束導(dǎo)致拔管的發(fā)生。觀察組進(jìn)行約束前對患兒進(jìn)行綜合性評估，確定患兒行為表達(dá)的含義及其可能的原因，并及時對癥處理，提高了患兒治療的依從性。

本研究觀察組未有患兒出現(xiàn)皮膚異常，與護士加強約束部位皮膚的觀察，及時松解，班班交班，發(fā)現(xiàn)問題及時處理有關(guān)。對照組仍有5 例患兒出現(xiàn)約束部位皮膚紅腫現(xiàn)象，可能與嬰幼兒皮膚嬌嫩，不恰當(dāng)?shù)募s束導(dǎo)致患兒煩躁，掙扎摩擦出現(xiàn)皮膚紅腫，故要加強對約束部位皮膚的觀察護理，減少約束部位皮膚損傷的發(fā)生。

縮減約束方案注重在約束前進(jìn)行評估，護士應(yīng)充分了解患兒躁動、哭吵、不配合治療背后潛在的含義，積極滿足患兒的生理需求及情感支持，同時積極尋找約束替代措施。約束替代措施主要包括PICU 病房環(huán)境的改變、轉(zhuǎn)移與分散患兒的注意力以及個性化的護理措施，只有在其他措施都無效的情況下再給予身體約束。

身體約束的實施應(yīng)規(guī)范化，在實施身體約束前，應(yīng)開具醫(yī)囑、做好知情同意以及約束部位及約束工具的選擇。在約束過程中應(yīng)做好約束護理記錄，記錄的內(nèi)容包括身體約束使用的原因、使用過的身體約束替代方法、身體約束的類型、身體約束的時間、約束期間的護理以及有無約束相關(guān)并發(fā)癥。同時應(yīng)密切觀察病情，動態(tài)評估約束的必要性及約束的有效性。為了減少患兒身體約束的時間及頻率，在身體約束期間還應(yīng)評估解除身體約束的必要性。為保證患兒的安全，當(dāng)出現(xiàn)病情變化、約束效果不滿意時及時調(diào)整約束方案，避免約束不及時或約束無效導(dǎo)致意外拔管或其他安全事故的發(fā)生。

2016 年，我國已將“患者身體約束率”納入《臨床護理敏感質(zhì)量指標(biāo)手冊（2016 年版）》，并將其作為評價醫(yī)院護理服務(wù)質(zhì)量的一個敏感指標(biāo)[12]。PICU 患兒年齡小，長期約束不僅會影響患兒語言功能發(fā)育[13]且患兒承受巨大的心理痛苦，遠(yuǎn)超治療本身帶來的疼痛[14]?；純翰荒軠?zhǔn)確表達(dá)需求，常常通過哭鬧尋求關(guān)注，護士若因為患兒哭吵，不配合治療就給予強制約束，會導(dǎo)致患兒恐懼、焦慮、憤怒等創(chuàng)傷性體驗，且有被懲罰、被忽視的不良體驗，長期約束也可使患兒對未來充滿恐懼與不確定感[15-16]。有大量文獻(xiàn)指出，身體約束不僅不會降低不良事件的發(fā)生[17]，還可造成壓瘡和非計劃性拔管等不良事件的發(fā)生[18]。因此，實施縮減約束對于保障患兒安全十分重要，同時也降低了患兒的身體約束率。護士不應(yīng)為了減少護理工作量而對患兒隨意約束，應(yīng)給予患兒更多的耐心和關(guān)愛[19-20]。

4 小結(jié)

PICU 收治的患兒大多處于生長發(fā)育的關(guān)鍵階段，長期身體約束會給患兒帶來不可逆的傷害，目前多數(shù)學(xué)者關(guān)于縮減身體約束的研究是針對成人進(jìn)行的，對于危重癥患兒縮減約束的研究較少，本文在參照成人ICU 縮減身體約束行動中取得的良好效果，并結(jié)合危重癥患兒特殊的生理、心理需求，權(quán)衡利弊，始終以有利于患兒的原則為前提，減少不必要和不恰當(dāng)?shù)募s束，突出以患兒為中心的人性化護理?？s減約束甚至創(chuàng)造一個無約束的醫(yī)療環(huán)境還需要多學(xué)科的合作，比如合理的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、游戲?qū)＜业膮⑴c、創(chuàng)建患兒更易予接受的醫(yī)療環(huán)境等，將通過后續(xù)的研究不斷完善。但本研究存在觀察時間短，樣本量較小等不足，此后仍應(yīng)擴大樣本量，延長觀察時間，以做進(jìn)一步分析研究。