岳萌 張延紅 耿曉靜 周巖 王莉亞 馮嘉

世界卒中組織（WSO）在2022 年全球卒中情況報告中指出，腦卒中仍是全球第二大死亡原因和第三大殘疾原因，具有高發(fā)病率、高致殘率、高復(fù)發(fā)率、高病死率的特點[1]。根據(jù)全球疾病負擔(dān)（GBD）的研究顯示，腦卒中的死亡人數(shù)上升至617 萬，壽命損失年數(shù)（YLLs）排名第三[2]。腦卒中后并發(fā)癥是患者再入院的危險因素[3]，其中便秘是腦卒中發(fā)生后常見的并發(fā)癥，研究顯示腦卒中后33%～66%的患者會發(fā)生便秘[4]。腦卒中后便秘是指患者發(fā)生腦血管疾病后產(chǎn)生排便困難、排便障礙等表現(xiàn)，腦卒中后便秘受到的關(guān)注相對較少，但這種腦卒中后非神經(jīng)系統(tǒng)腸并發(fā)癥與住院時間延長、神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后差、并發(fā)癥進一步發(fā)展甚至死亡密切相關(guān)[5]，是心腦血管疾病發(fā)生發(fā)展的獨立危險因素，嚴(yán)重降低患者生活質(zhì)量[6]。目前，藥物是治療便秘的主要方法，但使用藥物有諸多副作用，使用瀉藥會增加心腦血管疾病的風(fēng)險、且藥物療效不穩(wěn)定，如果長期使用藥物會導(dǎo)致患者產(chǎn)生耐藥性，影響患者遵醫(yī)行為[6-7]。因此，尋找非藥物性管理腦卒中患者便秘的辦法對改善腦卒中后便秘的預(yù)后至關(guān)重要。而目前國內(nèi)外關(guān)于腦卒中后便秘非藥物性預(yù)防和管理的完整方案尚處于待研究狀態(tài)，本研究旨在總結(jié)出腦卒中便秘非藥物性預(yù)防和管理的最佳證據(jù)，為臨床醫(yī)護人員管理腦卒中便秘癥狀提供證據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1 明確檢索問題

根據(jù)PIPOST 模式構(gòu)建具體研究問題，證據(jù)應(yīng)用人群（P）為年齡≥18 歲的腦卒中患者；干預(yù)方法（I）為腦卒中便秘癥狀非藥物性干預(yù)的相關(guān)措施；應(yīng)用證據(jù)的專業(yè)人員（P）為護理人員、醫(yī)生、腦卒中患者家屬；結(jié)局指標(biāo)（O）為腦卒中患者便秘發(fā)生率、首次排便時間、Bristol 糞便性狀等結(jié)局指標(biāo)；證據(jù)應(yīng)用場所（S）為醫(yī)院、社區(qū)、家庭；納入的證據(jù)類型（T）包括指南、專家共識、系統(tǒng)評價、證據(jù)總結(jié)、隨機對照研究。

1.2 證據(jù)檢索策略

根據(jù) 6S 證據(jù)資源金字塔模型[8]，計算機檢索腦卒中便秘領(lǐng)域的臨床實踐指南、專家共識、系統(tǒng)評價、證據(jù)總結(jié)、隨機對照試驗，檢索的數(shù)據(jù) 庫 有：PubMed、 Cochrane Library、 Embase、Web of science、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫（WAN-FANG DATA）、維普數(shù)據(jù)庫（VIP）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）。采用主題詞和關(guān)鍵詞結(jié)合的方式進行檢索，英文檢索詞為“ Stroke（s）/ Apoplexy/ Cerebrovascular Stroke（s）/ Cerebrovascular Apoplexy/ Cerebral Stroke（s）/ Cerebrovascular Accident（s）/ CVA（s）/ Brain Vascular Accident（s）/ Brain Infarction/ Cerebral Infarction/Ischemic Stroke/ Embolic Stroke/ Hemorrhagic Stroke/ cerebral embolism/ Cerebral thrombosis/ SAH/ICH/ cerebral vascular Accident” “constipation/dyschezia/ colonic inertia/ astriction” “consensus/guideline/ systematic review/ Meta analysis/ best practice/ evidence summary*”；中文檢索詞為“卒中/中風(fēng)/腦中風(fēng)/腦卒中/腦血管意外/腦出血/蛛網(wǎng)膜下腔出血/腦梗死/腦栓塞/腦血栓”“便秘/脾約/排便障礙/排便困難”“指南/臨床實踐指南/共識/專家共識/系統(tǒng)評價/Meta 分析/證據(jù)總結(jié)”,檢索語種僅限于英文和中文，時限為2017 年1 月—2022 年8 月。

1.3 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：研究對象為腦卒中患者（≥18 歲）；研究內(nèi)容涉及腦卒中患者便秘癥狀的非藥物性預(yù)防和管理的干預(yù)方法；證據(jù)類型為指南、專家共識、系統(tǒng)評價、證據(jù)總結(jié)、隨機對照研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：信息不全、無法獲取全文的文獻；質(zhì)量評價不高的文獻；個案報告、綜述、動物實驗類的文獻。

1.4 文獻質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)

指南采用《臨床指南研究與評價系統(tǒng)》（AGREEⅡ）[9]進行評價；系統(tǒng)評價、專家共識、隨機對照試驗采用澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心對應(yīng)的評價標(biāo)準(zhǔn)（2016）[10-11]進行質(zhì)量評價。

1.5 文獻質(zhì)量評價過程

由2 名研究者分別對納入的文獻進行質(zhì)量評價，當(dāng)評價結(jié)果不一致時，由第三名研究者介入共同參與討論，并達成一致結(jié)論。當(dāng)不同來源的證據(jù)結(jié)論產(chǎn)生沖突時，本研究所遵循的納入原則為循證證據(jù)優(yōu)先，高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先，最新發(fā)表的權(quán)威文獻優(yōu)先。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果

經(jīng)初步檢索得到4123 篇文獻，使用EndNote X 9.3.3 軟件去除重復(fù)文獻后剩余2313 篇。閱讀題目和摘要后，排除文獻類型、主題、人群不符的文獻，剩余181 篇文獻。閱讀全文，最終納入15 篇文獻，其中指南1 篇[12]，專家共識1 篇[13]，系統(tǒng)評價12篇[14-25]，隨機對照研究1 篇[26]，篩選流程見圖1，納入文獻一般特征見表 1。

圖 1 文獻檢索篩選流程圖

表1 納入文獻的一般特征（n=15）

2.2 文獻質(zhì)量評價結(jié)果

2.2.1 指南評價結(jié)果 本研究納入1 篇指南[12]，AGREE II 各領(lǐng)域的評價結(jié)果如下：范圍和目94.4%、牽涉人員88.8%、指南開發(fā)嚴(yán)謹性76.8%、指南呈現(xiàn)清晰性83.3%、指南適用性70%、編撰獨立性評分91.7%。各領(lǐng)域均≥60%，予以納入。

2.2.2 專家共識評價結(jié)果 本研究納入1 篇專家共識[13]，所有評價條目的結(jié)果均為“是”，文獻質(zhì)量較高，予以納入。

2.2.3 系統(tǒng)評價結(jié)果 本研究納入了12 篇系統(tǒng)評價[14-25]，其中Wang 等[18]、Zhong 等[17]、劉秦宇等[14]、林晨等[24]、黃琳森等[21]、戴婭等[23]、劉少姣等[16]、唐歐風(fēng)等[15]、彭寒梅等[25]的研究質(zhì)量較高，予以納入。侯尚妍等的研究為文獻計量學(xué)分析類文獻，條目5、6、8、9 不適用，整體研究設(shè)計完整，予以納入。王旦等[19]的研究未提及是否進行發(fā)表偏倚評價，陳發(fā)軍等[20]的研究未提及是否由2 人獨立完成評價、提取資料時未提及是否采用措施減少誤差，但研究設(shè)計較完整，予以納入。見表2。

表2 系統(tǒng)評價方法學(xué)質(zhì)量評價結(jié)果（n=12）

2.2.4 隨機對照試驗評價結(jié)果 納入1 項隨機對照試驗[26]，為隨機、非盲法的RCT，其中條目6“是否對測評者實施盲法”為“不清楚”，其余條目均為“是”，文獻質(zhì)量較高，予以納入。

2.3 證據(jù)匯總

本研究總結(jié)出與腦卒中便秘非藥物管理相關(guān)的證據(jù)共28 條，采用澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心證據(jù)分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)（2014 版）[10-11]確定證據(jù)等級。根據(jù)研究設(shè)計類型的不同，將匯總的證據(jù)等級劃分為Level 1～5，研究設(shè)計越嚴(yán)謹，證據(jù)等級越高。見表3。

表3 腦卒中患者便秘非藥物性預(yù)防與管理的證據(jù)總結(jié)

3 討論

3.1 非藥物管理措施豐富，本證據(jù)總結(jié)可為腦卒中便秘癥狀預(yù)防和管理的臨床實踐提供指導(dǎo)

腦卒中后便秘需要盡早進行調(diào)理[27]，其中非藥物管理的方法多樣，本研究主要從生活干預(yù)、中醫(yī)外治法和腹部按摩三個方面進行了總結(jié)：①生活干預(yù)。第4～10 條證據(jù)[12-13,16]匯總了針對腦卒中便秘患者預(yù)防和管理的生活干預(yù)方法。引起腦卒中患者發(fā)生便秘的一大原因是患者長期臥床、活動量減少，因此，在患者病情穩(wěn)定且患者耐受的情況下，護理人員要鼓勵并指導(dǎo)患者進行合理運動。另外，膳食干預(yù)也是預(yù)防腦卒中患者便秘的重要手段，鼓勵患者多飲水、多食高纖維素食物。Zhong 等[17]的研究中提及益生菌可以改善腦卒中患者的腸道菌群環(huán)境，可以與腸內(nèi)營養(yǎng)結(jié)合。同時，提高患者的身心健康，減緩其不良情緒[25-26,28]。②中醫(yī)外治法。第11～16 條證據(jù)[14-15,18-21]匯總了中醫(yī)外治法的措施和療效，納入的證據(jù)顯示各類中醫(yī)外治法對腦卒中便秘患者地預(yù)防和癥狀改善均有一定的療效。中醫(yī)在醫(yī)療健康領(lǐng)域中的應(yīng)用越來越廣泛和深入，在繼承前人的中醫(yī)知識和技能的同時，醫(yī)護人員也發(fā)展了許多新興的中醫(yī)治療措施方法，對于腦卒中便秘患者，主要的中醫(yī)外治法包括針刺法、艾灸法、穴位敷貼，另外還有新型的耳穴療法、穴位埋線。③腹部按摩。腦卒中患者由于自主神經(jīng)功能受損導(dǎo)致腸道傳導(dǎo)功能減弱，第17～21 條證據(jù)[17,23,26]總結(jié)了腹部按摩的作用和方法，腹部按摩操作簡單、成本低。Fekri 等[26]研究中設(shè)計了一種新型的“I LOV U”的腹部按摩方法，即從患者右下腹開始進行腹部按摩，以字母I、L、U、O 的形式對患者的結(jié)腸和小腸進行腹部圓形推拿運動，從而促進患者的腸道蠕動。陳慧等[29]將穴位按摩應(yīng)用于氣虛排便推進力不足的便秘患者，結(jié)果顯示改善患者的便秘癥狀。納入證據(jù)[26]推薦為腦卒中患者進行腹部按摩應(yīng)在在餐后2 h 進行，飽腹時進行腹部按摩會導(dǎo)致患者產(chǎn)生惡心嘔吐等胃腸道不適癥狀。

3.2 非藥物干預(yù)的安全性和可操作性相對較高

藥物管理長期以來作為主要的便秘癥狀的管理方式，對便秘患者的癥狀改善具有一定效果，但許多研究表明藥物具有療效不穩(wěn)定、增加心腦血管疾病風(fēng)險等副作用，且長期使用會引起患者產(chǎn)生耐受性、不遵醫(yī)行為等[14-15,22-23]。對于腦卒中患者，非藥物預(yù)防和管理其便秘癥狀的安全性更高，第23～25 條證據(jù)[14,18,20,22-23,25]顯示針灸療法、腹部按摩、穴位埋線、穴位敷貼等非藥物性管理辦法整體不良反應(yīng)較少，其中穴位埋線可能會導(dǎo)致皮下淤血等輕微反應(yīng)[22]，穴位敷貼長時間使用會導(dǎo)致紅疹、瘙癢等一些皮膚過敏反應(yīng)，但無嚴(yán)重的不良反應(yīng)[18,20]。另外，非藥物干預(yù)主要包括生活干預(yù)、中醫(yī)外治法和腹部按摩，在護理人員的指導(dǎo)下，患者可自行進行生活方式改變和腹部按摩，可操作性強且價格相對低廉。同時，腦卒中患者的會產(chǎn)生焦慮抑郁等不良情緒反應(yīng)，不良情緒會抑制其自主神經(jīng)功能的傳導(dǎo)，引起腸道蠕動減慢，從而再加重患者的便秘癥狀[25]，護理人員通過指導(dǎo)患者改變飲食習(xí)慣、進行合理運動、掌握腹部按摩后可提高患者的自我效能水平[26]，從而減輕患者不良情緒的發(fā)生。因此，對于腦卒中患者便秘癥狀的預(yù)防和管理而言，非藥物性干預(yù)的實施相對安全、操作性強，并且可提高患者自我效能水平，在臨床實踐中根據(jù)實際情況應(yīng)積極開展非藥物性的預(yù)防和管理。

3.3 臨床醫(yī)護人員需要結(jié)合臨床情形積極進行循證轉(zhuǎn)化

本研究納入的證據(jù)表明了腦卒中患者便秘非藥物性管理的有效性和安全性，在臨床實踐過程當(dāng)中，醫(yī)護人員同樣需要注重證據(jù)的可行性和適用性。在參照本證據(jù)總結(jié)進行證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化時，需要根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療資源和環(huán)境、社會文化習(xí)俗、臨床實踐者的知識技能和態(tài)度、患者具體病情和意愿進行科學(xué)的證據(jù)轉(zhuǎn)化。例如，雖然進行下床活動在腦卒中便秘患者的癥狀改善當(dāng)中至關(guān)重要，但對于早期腦出血患者并不適用，腦出血早期患者需要保持嚴(yán)格臥床，下床會導(dǎo)致再出血的風(fēng)險增加。因此，護理管理者在制定組織層面的腦卒中患者便秘預(yù)防和管理的相關(guān)行動計劃、健康宣教內(nèi)容、護理人員培訓(xùn)內(nèi)容和方法時，首先需要評估好臨床實際情形，可利用渥太華研究應(yīng)用模式（OMRU）[30]、知識轉(zhuǎn)化框架（KTA框架）[31]等理論模式評估循證證據(jù)在臨床實施過程中的障礙因素和促進因素，評估證據(jù)實施的環(huán)境、潛在實踐人員、以證據(jù)為基礎(chǔ)的變革等要素。當(dāng)充分評估好障礙因素和促進因素后，根據(jù)評估結(jié)果制訂相關(guān)策略克服或者避免障礙因素，積極利用好有利于證據(jù)轉(zhuǎn)化的促進因素,進行人力資源的合理配置，積極培養(yǎng)證據(jù)實踐者的循證思維，調(diào)動和完善可利用的卒中后便秘非藥物管理的醫(yī)療設(shè)備資源，保障證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化的可行性和適用性。

4 小結(jié)

本研究總結(jié)了腦卒中便秘癥狀非藥物性管理的最佳證據(jù)，旨在為臨床醫(yī)護人員對腦卒中便秘患者的管理提供循證依據(jù)。但是，本證據(jù)總結(jié)具有一定的局限性：①本研究僅檢索納入了公開發(fā)表的中文和英文文獻，未納入其他語言的文獻。②目前國內(nèi)外對腦卒中患者便秘的研究質(zhì)量相對較低。鑒于上述不足之處，建議在臨床實踐工作當(dāng)中，護理管理者和臨床實踐者要評估好循證證據(jù)轉(zhuǎn)化的障礙因素和促進因素，結(jié)合當(dāng)?shù)蒯t(yī)療環(huán)境和可利用資源、腦卒中患者的病情和患者意愿等，審慎地選擇合適的證據(jù)應(yīng)用于腦卒中便秘患者，確保證據(jù)的可行性和適用性。另外，未來需要更高質(zhì)量、更大規(guī)模樣本的臨床試驗來探究腦卒中患者便秘的預(yù)防和管理方法，以期為腦卒中的便秘癥狀提供更科學(xué)、更適宜、更全面的預(yù)防和管理方案。