程彥如 李亞楠

失能老人自理能力受限，容易出現(xiàn)各種心理、生活方式等問(wèn)題[1]。焦慮、抑郁是老年人最常見(jiàn)的負(fù)性情緒，常導(dǎo)致睡眠障礙、退縮、自殺等不良結(jié)局[2-3]，嚴(yán)重影響老年人的身心健康[4]。健康促進(jìn)生活方式是個(gè)體為維持或促進(jìn)健康而采取的一系列行為活動(dòng)，是個(gè)體生活方式和健康狀況的重要決定因素[5]。健康促進(jìn)生活方式受損會(huì)導(dǎo)致疾病及并發(fā)癥發(fā)生率增高，個(gè)體身心健康狀況下降，生活幸福感降低[6-7]。2017 年國(guó)務(wù)院《“十三五”國(guó)家老齡事業(yè)發(fā)展和養(yǎng)老體系建設(shè)規(guī)劃》提出，“應(yīng)加強(qiáng)對(duì)老年人健康生活方式和健身活動(dòng)指導(dǎo)，增強(qiáng)老年人的自我保健意識(shí)和能力，引導(dǎo)老年人始終保持自信自強(qiáng)的精神狀態(tài)”[8]。隨著社會(huì)老齡化進(jìn)程日益加劇，如何改善失能老年人健康狀況已成為社會(huì)各界關(guān)注的重要問(wèn)題。研究顯示[9]，自我效能作為個(gè)體對(duì)自身成功地完成某種行為目標(biāo)的一種信念，與個(gè)體健康生活方式密切相關(guān)，對(duì)自身健康狀況的維持發(fā)揮著至關(guān)重要的作用[10]。然而，目前尚未見(jiàn)自我效能如何在農(nóng)村失能老人焦慮、抑郁和健康促進(jìn)生活方式間發(fā)揮作用，及其作用機(jī)制的相關(guān)報(bào)道。因此，本研究通過(guò)采用中介效應(yīng)分析法探討農(nóng)村失能老人自我效能和焦慮、抑郁情緒對(duì)健康促進(jìn)生活方式的影響路徑，以期改善農(nóng)村失能老人健康生活方式，提高其生活質(zhì)量。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

2019 年1—10 月，選取開(kāi)封市所屬43 個(gè)村的329名失能老人為調(diào)查對(duì)象。納入條件：年齡≥60歲；采用Katz 日常活動(dòng)功能指數(shù)評(píng)價(jià)量表[11]判斷有不同程度的失能者，即吃飯、穿衣、上下床、上廁所、室內(nèi)活動(dòng)、洗澡六項(xiàng)指標(biāo)，無(wú)法獨(dú)立完成1～2 項(xiàng)指標(biāo)者為輕度失能；3～4 項(xiàng)者為中度失能；5～6 項(xiàng)者為重度失能；意識(shí)清楚，語(yǔ)言表達(dá)或閱讀能力無(wú)障礙；知情同意，自愿參加本研究；與調(diào)查員溝通交流無(wú)障礙。排除條件：非本地常住人口；調(diào)查問(wèn)卷不完整、有缺項(xiàng)者。其中男171 名，女158 名。失能老人年齡平均74.83±8.69 歲。輕度失能者184 名，中度失能者80 名，重度失能者65 名。文盲154 名，小學(xué)128 名，初中及以上47 名。和老伴同住204 名，和子女同住87名，和其他人同住38名。失能時(shí)間＜1年164 名，1 年～3 年136 名，＞3 年29 名。

1.2 調(diào)查內(nèi)容及工具

（1）一般資料調(diào)查問(wèn)卷：主要包括失能老年人性別、年齡、受教育程度、家庭結(jié)構(gòu)、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、失能時(shí)間、失能程度等基本情況。

（2）一般自我效能量表（GSES）：該量表包含10 個(gè)條目，采用 Likert 4 級(jí)評(píng)分法，從“完全不正確”“尚算正確”“多數(shù)正確”“完全正確”分別計(jì)分為1 分、2 分、3 分、4 分，量表總得分越高，提示個(gè)體自我效能感越高[12]。該量表具有較高的信效度[13]，預(yù)試驗(yàn)測(cè)得GSES 的Cronbach’sα系數(shù)為0. 9012。

（3）焦慮自評(píng)量表（SAS）：用于評(píng)估焦慮狀態(tài)的自評(píng)工具[14]。該量表由20 個(gè)條目組成，采用Likert 4 級(jí)評(píng)分法，從“從不”“有時(shí)”“經(jīng)?！薄翱偸恰狈謩e計(jì)分1 分、2 分、3 分、4 分，所有條目得分之和乘以1.25 所得數(shù)值的整數(shù)部分為標(biāo)準(zhǔn)分。標(biāo)準(zhǔn)分得分越高，表示個(gè)體的焦慮情緒越嚴(yán)重。

（4）抑郁自評(píng)量表（SDS）：用于個(gè)體評(píng)估自身抑郁狀態(tài)，具有較高的信效度[15]。量表有 20 個(gè)條目，每個(gè)條目依據(jù)“從不”“有時(shí)”“經(jīng)?！薄翱偸恰狈謩e賦值 1 ～ 4 分。所有條目得分之和乘以1．25 所得數(shù)值的整數(shù)部分為標(biāo)準(zhǔn)分。標(biāo)準(zhǔn)分得分越高，表示個(gè)體的抑郁情緒越嚴(yán)重。

（5）健康促進(jìn)生活方式評(píng)定量表 Ⅱ （HPLPⅡ）：用于評(píng)估個(gè)體的健康促進(jìn)生活方式狀況[16]。該量表包括共52 個(gè)條目，分為自我實(shí)現(xiàn)、健康責(zé)任、運(yùn)動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)、人際關(guān)系和壓力應(yīng)對(duì) 6 個(gè)維度。各條目采用Likert 4 級(jí)評(píng)分法，從“從不”“有時(shí)”“經(jīng)常”“總是”分別計(jì)為1 分、2 分、3 分、4 分，各條目得分之和越高，說(shuō)明個(gè)體的健康促進(jìn)生活方式越好。

1.3 調(diào)查方法

本研究在獲得村委會(huì)及村衛(wèi)生所相關(guān)人員的支持配合下，由研究組成員入戶對(duì)失能老人進(jìn)行調(diào)查。課題組嚴(yán)格按照納入、排除條件選擇調(diào)查對(duì)象，在獲得其知情、同意后，采用統(tǒng)一培訓(xùn)的指導(dǎo)語(yǔ)解釋問(wèn)卷的填寫(xiě)方法，由老年人自行填寫(xiě)；無(wú)法獨(dú)立完成調(diào)查問(wèn)卷者，調(diào)查員逐條目閱讀后老年人口頭回答，后由調(diào)查員代其填寫(xiě)。本次共發(fā)放342份調(diào)查問(wèn)卷，收回329 份有效問(wèn)卷，有效收回率為96.20%。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 21.0 與AMOS 22. 0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，變量之間的相關(guān)性運(yùn)用 Pearson 相關(guān)分析，線性回歸分析法及 Bootstrap 法對(duì)自我效能的中介作用進(jìn)行分析驗(yàn)證。α=0.05 為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 失能老人自我效能、焦慮、抑郁及健康促進(jìn)生活方式總分及各維度得分

失能老人自我效能得分為20.16±5.41 分、焦慮標(biāo)準(zhǔn)得分為47.67±10.00 分、抑郁標(biāo)準(zhǔn)得分為46.94±7.40 分、健康健康促進(jìn)生活方式總分為108.60±16.92 分。各量表得分見(jiàn)表1。

表1 失能老人自我效能、焦慮、抑郁、健康促進(jìn)生活方式總分及各維度得分（n=329）

2.2 失能老人自我效能、焦慮、抑郁及健康促進(jìn)生活方式相關(guān)性分析

Pearson 相關(guān)分析結(jié)果顯示，失能老人自我效能與焦慮、抑郁均呈負(fù)相關(guān)（r=-0.491，-0.515，P＜0.01），自我效能與健康促進(jìn)生活方式呈正相關(guān)（r=0.495～0.713，P＜0.01）。

2.3 失能老人自我效能在焦慮抑郁情緒與健康促進(jìn)生活方式間的中介效應(yīng)

控制性別、年齡、失能程度等一般資料影響后，建立多元線性回歸方程。以健康促進(jìn)生活方式為因變量，焦慮、抑郁為自變量建立回歸方程1。以自我效能為因變量，焦慮、抑郁為自變量建立回歸方程2。以健康促進(jìn)生活方式為因變量，焦慮、抑郁、自我效能為自變量建立回歸方程3。分析結(jié)果顯示，方程1 中焦慮、抑郁能負(fù)向預(yù)測(cè)健康促進(jìn)生活方式（P＜0.01）；方程2 中焦慮、抑郁能負(fù)向預(yù)測(cè)自我效能P＜0.01）；方程3 中焦慮、抑郁、自我效能同時(shí)預(yù)測(cè)健康促進(jìn)生活方式。方程3 在方程1 的基礎(chǔ)上加入自我效能后，方程對(duì)于健康促進(jìn)生活方式的解釋率增加 11.0% ，推斷自我效能可能在焦慮、抑郁與健康促進(jìn)生活方式之間發(fā)揮中介作用。見(jiàn)表2。

表2 失能老人自我效能、焦慮、抑郁、健康促進(jìn)生活方式的多元線性回歸分析

2.4 農(nóng)村失能老人自我效能的中介效應(yīng)驗(yàn)證

自我效能在失能老人焦慮、抑郁與健康促進(jìn)生活方式之間的中介效應(yīng)模型各路徑系數(shù)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），各項(xiàng)擬合指標(biāo)均較好（χ2=74.093，P＜0.01），其 中χ2/df=2.964，近似誤差均方根（RMESA）=0.077，平均平方殘差的平方根 （RMR）=0.655，擬合優(yōu)度指數(shù)（GFI）＝0.952，調(diào)整適配度指數(shù)（AGFI）=0.913，增值適配指數(shù)（IFI）=0.969，非規(guī)范擬合指數(shù)（TFI）=0.955，標(biāo)準(zhǔn)適配指數(shù)（NFI）=0.954，增量擬合指數(shù)（IFI）=0.969，比較擬合指數(shù)（CFI）=0.969，表明該模型適配度良好。見(jiàn)圖1。

圖1 自我效能在失能老人焦慮、抑郁與健康促進(jìn)生活方式間的中介效應(yīng)模型

運(yùn)用Bootstra 法進(jìn)行檢驗(yàn)，數(shù)據(jù)顯示該中介模型的直接效應(yīng)、間接效應(yīng)和總效應(yīng)的95%置信區(qū)間不包含0，證明自我效能在焦慮、抑郁和健康促進(jìn)生活方式間的中介效應(yīng)成立。部分中介效應(yīng)為-0.129，占總效應(yīng)的23.12%（-0.129/-0.558）。見(jiàn)表3。

表3 自我效能在失能老人焦慮、抑郁與健康促進(jìn)生活方式間的中介效應(yīng)

3 討論

3.1 失能老人自我效能、焦慮抑郁及健康促進(jìn)生活方式現(xiàn)狀

研究結(jié)果顯示，失能老人自我效能感相對(duì)較低，焦慮抑郁情緒較重、健康健康促進(jìn)生活方式欠佳，其得分依次為20.16±5.41 分、47.67±10.00 分、46.94±7.40 分、108.60±16.92 分。這可能是農(nóng)村老年人自身文化程度偏低，自我保健知識(shí)和照顧技能欠佳，隨著老年人年齡的增長(zhǎng)，身體各種機(jī)能日益衰弱，老人失能后生活自理能力嚴(yán)重受限，導(dǎo)致自我效能感隨之降低[17-18]，運(yùn)動(dòng)、壓力應(yīng)對(duì)等健康促進(jìn)生活方式容易出現(xiàn)問(wèn)題[19]。此外，老年人內(nèi)心較脆弱敏感，往往覺(jué)得自己是家庭的累贅，習(xí)慣于壓制內(nèi)心情感訴求，不愿過(guò)多地麻煩家人，心理負(fù)擔(dān)較重，孤獨(dú)、焦慮、抑郁等不良情緒較重[20-21]。這提示社區(qū)在進(jìn)行健康管理時(shí)，應(yīng)根據(jù)失能老人的心理社會(huì)學(xué)特點(diǎn)，特別是老年人的心理狀態(tài)、生活方式、自我效能等個(gè)體化因素，制訂針對(duì)性的干預(yù)措施。

3.2 失能老人自我效能與焦慮、抑郁呈負(fù)相關(guān)

相關(guān)性分析顯示，失能老人自我效能感與其焦慮、抑郁情緒呈負(fù)相關(guān)[22]，失能老人自我效能感越低，其焦慮、抑郁負(fù)性情緒越重，這與陳玉梅等[23]、黃孟秋等[24]的研究結(jié)果一致。失能老人患有多種疾病，病程時(shí)間長(zhǎng)且病情容易反復(fù)加重，自我效能感受挫嚴(yán)重[25]，老人缺乏改變現(xiàn)狀的信心和決心，主動(dòng)采取應(yīng)對(duì)措施的意愿降低，更傾向于逃避失能的生活狀況，認(rèn)為自己一無(wú)是處，導(dǎo)致焦慮、抑郁情緒加重。而長(zhǎng)時(shí)間處于消極的心理狀態(tài)，也會(huì)導(dǎo)致個(gè)體的自信心削弱，降低自我效能感，形成惡性循環(huán)。

3.3 失能老人自我效能與健康促進(jìn)生活方式呈正相關(guān)

由表2 數(shù)據(jù)結(jié)果顯示，失能老人自我效能感與健康促進(jìn)生活方式呈正相關(guān)，失能老人的自我效能感越高，其健康促進(jìn)生活方式越好，這與黃孟秋等[24]的研究結(jié)果一致。自我效能是人們對(duì)在特定情境中自身能夠順利完成某一目標(biāo)、結(jié)果能力的信念[12]。自我效能感越高的失能老人，對(duì)疾病治療和健康行為管理表現(xiàn)出越強(qiáng)的信心，越能認(rèn)清自己才是自身健康的第一責(zé)任人，更樂(lè)于主動(dòng)調(diào)適身體失能導(dǎo)致的改變，積極主動(dòng)學(xué)習(xí)健康管理的知識(shí)和技能[25-27]，配合康復(fù)鍛煉、堅(jiān)持科學(xué)合理的飲食習(xí)慣、改變自身不良的生活方式。

3.4 自我效能在失能老人焦慮抑郁和健康促進(jìn)生活方式間的中介效應(yīng)

多元線性回歸分析顯示，自我效能、焦慮抑郁、健康促進(jìn)生活方式均呈線性回歸的關(guān)系。進(jìn)一步采用Amoss 軟件構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型，通過(guò)Bootstrap 法進(jìn)行驗(yàn)證，結(jié)果顯示，模型擬合良好，提示自我效能是焦慮、抑郁與健康促進(jìn)生活方式的中介變量，其中介效應(yīng)占比為23.12%，即焦慮、抑郁情緒可以通過(guò)自我效能的中介反應(yīng)，改變個(gè)體的健康促進(jìn)生活方式狀況。因此，在社區(qū)健康管理時(shí)，應(yīng)從以下幾個(gè)方面入手：第一，應(yīng)以失能老人自我效能感管理為切入點(diǎn)，逐步引導(dǎo)失能老人重構(gòu)認(rèn)知，提高其改變自身狀況的能力和信心，引導(dǎo)失能老人認(rèn)清自身存在的問(wèn)題，協(xié)助老人及其照顧者力所能及地采取健康應(yīng)對(duì)措施，延緩或改善失能狀況。第二，利用信息化網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，建立家庭健康檔案，加強(qiáng)社區(qū)心理科、康復(fù)科、營(yíng)養(yǎng)科等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作管理，開(kāi)展失能老人健康教育，及時(shí)給予心理疏導(dǎo)，督促失能老人不斷接納自我，發(fā)現(xiàn)生活中有意義的事情，改善焦慮抑郁情緒，增加老人自我保健意識(shí)和能力，改善其晚年生活質(zhì)量。

綜上所述，失能老人自我效能感、焦慮、抑郁情緒及健康促進(jìn)生活方式現(xiàn)況不容樂(lè)觀，自我效能感在失能老人焦慮、抑郁情緒與健康促進(jìn)生活方式之間發(fā)揮了部分中介效應(yīng)。在干預(yù)時(shí)應(yīng)意識(shí)到多維度評(píng)估失能老人自我效能感的重要性，結(jié)合老人的心理社會(huì)學(xué)特點(diǎn)，提高其自我效能感，幫助失能老人改善負(fù)性情緒，養(yǎng)成健康的生活方式。本研究主要是通過(guò)便利抽樣的方法，對(duì)開(kāi)封市部分農(nóng)村失能老人進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查樣本量偏小，樣本代表性稍差，在今后研究時(shí)間、財(cái)力、人力資源允許的前提下，可以擴(kuò)大抽樣區(qū)域，開(kāi)展多中心、隨機(jī)、分層整群抽樣的研究方法，以提高研究結(jié)果的代表性、外推性。