李志強(qiáng) 金 合（通訊作者） 曾 俊

（北京中醫(yī)醫(yī)院延慶醫(yī)院，北京 延慶 102100）

膝骨關(guān)節(jié)炎又稱膝骨關(guān)節(jié)病，退行性關(guān)節(jié)病，是一種常見的慢性、進(jìn)行性關(guān)節(jié)疾病[1]。臨床表現(xiàn)為炎癥性特征，急性期多伴有滑膜炎而出現(xiàn)關(guān)節(jié)積液、腫脹疼痛、活動(dòng)不利，運(yùn)作牽強(qiáng)等。在西藥治療中，非甾體類抗炎藥被列為循證醫(yī)學(xué)較高證據(jù)進(jìn)行應(yīng)用，活血消腫藥膏是骨傷科通過篩選組方，自行研制的中藥膏劑，臨床觀察對(duì)骨關(guān)節(jié)軟組織腫脹、疼痛有較好療效。為膝骨關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)積液患者探討安全有效的治療方藥，本研究采取不同方法并對(duì)比分析臨床療效，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2019 年1 月至2021 年12月骨科門診確診為瘀血痹阻型膝骨關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)積液患者62 例，觀察組31 例，對(duì)照組30 例，共61 例完成治療。觀察組1 例因皮膚過敏退出。觀察組男15 例，女16 例；年齡50～84 歲，平均（65.74±9.72）歲。對(duì)照組男16 例，女14 例；年齡51～81 歲，平均（41.88±16.31）歲。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具可比性（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 外敷活血消腫藥膏，組方：透骨草、白芷、地膚子、紅花、續(xù)斷、生梔子、生大黃、黃柏、血竭、冰片等，共13 味藥，混合磨成細(xì)粉后，與凡士林等輔料混合成外敷藥膏。將藥膏均勻涂抹于髕上囊、髕前及髕骨兩側(cè)部位，棉紙敷料覆蓋，自粘彈力繃帶包扎，若有皮膚瘙癢、皮疹等，終止敷藥，退出試驗(yàn)觀察。3次/d，清洗去除殘余藥物后，皮膚休息1d，再次敷藥一輪。

1.2.2 對(duì)照組 氟比洛芬凝膠貼膏（商品名為得百安，北京泰德只制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20103549），2 貼/次，2 次/d，療程7d。

兩組疼痛評(píng)分在7 分及以上者，加用扶他林（雙氯芬酸鈉腸溶片），25mg 3 次/d。觀察期間囑減少活動(dòng)，患膝適當(dāng)制動(dòng)，股四頭肌功能鍛煉等健康教育。觀察并記錄治療后第3d、7d 的癥狀、體征，用藥期間不進(jìn)行其它相關(guān)藥物治療。

1.3 觀察指標(biāo) （1）疼痛指數(shù)：VAS 視覺模擬評(píng)分，以雙面標(biāo)尺記錄，由輕到重分為0～10 分，無任何暗示及啟發(fā)下，由患者將游標(biāo)劃到最能代表目前疼痛程度的刻度，醫(yī)師按標(biāo)尺對(duì)側(cè)刻度記錄疼痛的程度分?jǐn)?shù)。（2）WOMAC 評(píng)分量表：根據(jù)患者相關(guān)癥狀及體征，從疼痛、僵硬、關(guān)節(jié)功能評(píng)估關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)和功能，共24個(gè)項(xiàng)目，分?jǐn)?shù)紀(jì)錄時(shí)使用0～4 五級(jí)尺度。輕重程度：輕度＜32，中度32～48，重度＞48。（3）腫脹（標(biāo)尺法健側(cè)對(duì)比）程度：自髕骨上緣測(cè)量膝關(guān)節(jié)周徑mm，健側(cè)及患側(cè)分別測(cè)量，以周徑之差記錄入觀察表。（4）安全性評(píng)價(jià)：患者自發(fā)報(bào)告或醫(yī)師直接觀察、隨訪，無誘導(dǎo)情況下記錄不良反應(yīng)發(fā)生情況，評(píng)價(jià)臨床安全性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0 軟件處理，計(jì)數(shù)資料比較，若兩組數(shù)據(jù)方差齊采用χ2檢驗(yàn)，方差不齊則采用非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)量資料若符合正態(tài)分布的用（±s）表示，非正態(tài)分布的用中位數(shù)表示。若兩組數(shù)據(jù)均符合正態(tài)分布用t檢驗(yàn)，如符合非正態(tài)分布則用非參數(shù)檢驗(yàn)。結(jié)果P<0.05 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后VAS 視覺模擬評(píng)分組內(nèi)比較 治療后均較治療前改善，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；組間比較治療前、治療3d 及7d，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組治療前后WOMAC 指數(shù)比較 組內(nèi)比較治療后均較治療前改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；組間比較治療3d 及7d，觀察組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 WOMAC 指數(shù)及腫脹（標(biāo)尺法健側(cè)對(duì)比）程度（±s）

表2 WOMAC 指數(shù)及腫脹（標(biāo)尺法健側(cè)對(duì)比）程度（±s）

例數(shù) 治療前治療3d治療7d WOMAC 指數(shù)觀察組 31 44.42±10.29 33.10±3.83 18.06±4.33對(duì)照組 30 46.47±8.58 35.80±4.25 20.70±5.04腫脹（標(biāo)尺法健側(cè)對(duì)比）程度觀察組 31 25.77±11.64 17.84±8.45 7.03±5.07對(duì)照組 30 22.70±6.14 15.87±3.86 4.83±2.79

2.3 兩組治療前后腫脹（標(biāo)尺法健側(cè)對(duì)比）程度比較 治療后3d 及7d 均較治療前有改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；組間比較治療前及治療后3d，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），組間比較治療后7d，觀察組優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.041），見表2。

2.4 安全性比較 觀察組1 例發(fā)生在首次用藥第2d，出現(xiàn)皮膚瘙癢，刺痛，去除藥物，清潔皮膚后，第3d 緩解，退出觀察。余入組患者均無嚴(yán)重不良事件發(fā)生。

3 討論

骨關(guān)節(jié)炎是常見的退行性骨關(guān)節(jié)疾病，65 歲以上高齡人群易患此病。骨關(guān)節(jié)炎的病因多樣，其中有衰老、遺傳、創(chuàng)傷、肥胖和機(jī)械因素等獲得性因素。細(xì)胞因子和信號(hào)通路對(duì)于骨關(guān)節(jié)炎機(jī)制有很大影響，通過相互作用，達(dá)到加劇骨關(guān)節(jié)炎或緩解軟骨退變的作用[2]。目前，沒有可用于膝骨關(guān)節(jié)炎疾病的完全治愈療法，晚期膝骨關(guān)節(jié)炎的治療，主要基于對(duì)癥治療或關(guān)節(jié)置換手術(shù)[3]。

當(dāng)前，采用藥物治療膝骨關(guān)節(jié)炎的目的是緩解疼痛，延緩骨關(guān)節(jié)疾病的進(jìn)展，改善或部分恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的功能。膝骨關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)積液的西醫(yī)治療主要有口服及外用非甾體類抗炎藥物，穿刺抽取積液并藥物沖洗、手術(shù)等方法。有采用膝關(guān)節(jié)穿刺沖洗配合玻璃酸鈉注射及功能鍛煉治療膝關(guān)節(jié)滑膜炎，可快速緩解膝關(guān)節(jié)疼痛，增加關(guān)節(jié)潤滑性，減少關(guān)節(jié)軟骨的磨損。正確的功能鍛煉可強(qiáng)化膝關(guān)節(jié)周圍肌肉力量及韌帶強(qiáng)度，既可改善關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，又可促進(jìn)局部血液循環(huán)，提高關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度。有專家在關(guān)節(jié)鏡下行膝關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理，病變滑膜切除術(shù)，徹底切除病變及變性的滑膜組織，改善膝關(guān)節(jié)疼痛腫脹，達(dá)到治療目的。

中醫(yī)對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，古籍文獻(xiàn)記載頗多，屬于“痹、骨痹”的范疇，骨痹的病名，始見于《內(nèi)經(jīng)》，《素問·痹論》言“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹。以冬遇此者為骨痹”；論及病因，外因?yàn)楦惺芰扒秩?，?nèi)因多為肝腎虧虛。明·馬蒔說：“五痹之生，不外于風(fēng)寒濕之氣也，……腎氣衰則三氣入骨，故名之曰骨痹”。目前，臨床上多以“膝痹”稱之。中醫(yī)對(duì)于本病的治療，非藥物療法包括推拿按摩，針灸療法，針刀療法及醫(yī)療練功療法；內(nèi)服藥物多以活血化瘀、溫經(jīng)散寒、滋補(bǔ)肝腎、補(bǔ)氣養(yǎng)血[4]等為主；外治中藥療法多集中在中藥外敷、中藥熱熨、中藥熏洗及中藥離子導(dǎo)入療法等[5]。膝骨關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期表現(xiàn)為滑膜炎癥，臨床癥狀為疼痛、關(guān)節(jié)積液及活動(dòng)受限?！独礤壩摹氛f：“外治之理，即內(nèi)治之理；外治之藥，亦內(nèi)治之藥”，二者只是手段的不同，外治法通過藥物直接作用于皮膚，起到治療作用，也是中醫(yī)的特色之一，具有祛風(fēng)除濕、活血瘀通絡(luò)等作用，取得了較好療效[6]。

近年來，從中醫(yī)整體觀念、辨證論治為中心，認(rèn)為肝腎不足、正氣虧虛是發(fā)生膝骨關(guān)節(jié)炎的根本原因，腎虛血瘀是膝骨關(guān)節(jié)炎的主要病機(jī)之一。作為替代療法，補(bǔ)腎活血是治療膝骨關(guān)節(jié)炎最常用的方法之一。大量文獻(xiàn)研究，總結(jié)組方治療膝骨關(guān)節(jié)炎的作用機(jī)制可歸納為抑制炎癥因子生成，抑制軟骨基質(zhì)降解，抑制軟骨細(xì)胞凋亡及促進(jìn)軟骨細(xì)胞增殖四方面，可促進(jìn)關(guān)節(jié)周圍淋巴回流，減輕關(guān)節(jié)腫脹，抑制關(guān)節(jié)軟骨退變。

本研究結(jié)果顯示，活血消腫膏采用外用藥物局部治療，藥物可直達(dá)病所，使局部血流加速，微循環(huán)獲得改善，有利于消除關(guān)節(jié)內(nèi)組織粘連，促進(jìn)炎性分泌物吸收，鎮(zhèn)痛效果明確，能改善膝骨關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)積液引起的腫脹及功能障礙。