解東成

腦積水是臨床常見病之一，致病因素包括顱腦外傷、顱內(nèi)腫物等，嬰幼兒、老年人是該病的高發(fā)群體。

-腦積水的“水”是腦脊液-

腦積水的“水”實質(zhì)上是腦脊液。臨床對于腦脊液的定義是：充滿腦室系統(tǒng)、蛛網(wǎng)膜下隙及脊髓中央管的無色透明液體，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)能發(fā)揮緩沖、保護、運送代謝產(chǎn)物及調(diào)控顱內(nèi)壓等功能。成年人腦脊液的總量約為150毫升，理論上處于持續(xù)產(chǎn)生、循環(huán)與回流的平衡狀態(tài)。若這一平衡狀態(tài)被打破或擾亂，就會發(fā)生腦積水。

-疾病癥狀-

患者的典型癥狀包括頭痛、下肢無力、起步或步態(tài)站立不穩(wěn)、尿失禁、共濟失調(diào)（運動不準確、不順利、不流暢）、反應(yīng)遲鈍、進行性自主語言軀體活動減少。重度患者有大小便失禁、進行性癡呆、臥床不起、眩暈及癲癇發(fā)作等癥狀。

-疾病分類-

1.交通性腦積水

因腦室外腦脊液循環(huán)通路受到阻礙，或者局部發(fā)生吸收性障礙而引起的一類腦積水疾病。該病也可能因腦脊液產(chǎn)生量過大而引發(fā)?；颊叩难h(huán)通路不會出現(xiàn)顯著梗阻情況，整個循環(huán)過程通暢度良好，但依然會發(fā)生腦積水。

蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦膜炎、頭部受傷及靜脈栓塞等可引起交通性腦積水?；颊叩湫偷呐R床表現(xiàn)為高級智能障礙、反應(yīng)遲鈍、行走困難和小便失禁，影像學(xué)檢查可見幕上及幕下腦室系統(tǒng)普遍呈現(xiàn)出擴張樣態(tài)，部分患者可能會出現(xiàn)間質(zhì)性腦水腫。

2.阻塞性腦積水

這類腦積水的最大特點是腦內(nèi)的“水”就像河水一樣持續(xù)“流動”，但當(dāng)“流動”到某一部分時，如遇到腫瘤或其它結(jié)構(gòu)，會因受到“壓迫”而發(fā)生“斷流”，從而產(chǎn)生腦積水。

該病患者因為腦脊液循環(huán)過程受阻，會伴發(fā)高顱內(nèi)壓相關(guān)癥狀。部分患者屬于常壓性腦水腫（即正常壓力性腦積水）——盡管存在腦室擴張，腦室蛛網(wǎng)膜下腔腦脊液量增多的情況，但是患者的顱內(nèi)壓檢測結(jié)果是“正常”的。阻塞性腦積水患者接受腰椎穿刺抽取腦脊液進行放液治療后，癥狀會明顯減輕。

該病的病因包括感染（如結(jié)核性腦膜炎、化膿性腦膜炎）、先天性畸形（包括中腦導(dǎo)水管狹窄、脊柱裂等）、顱內(nèi)出血等。這些因素造成患者的腦脊液循環(huán)通路在第四腦室以上受阻，使腦脊液進入蛛網(wǎng)膜下腔的通路發(fā)生障礙。對患者進行影像學(xué)檢查，可見幕上及幕下腦室擴張，三、四以及側(cè)腦室普遍擴張，部分患者可能會出現(xiàn)間質(zhì)性腦水腫。

3.嬰幼兒外部性腦積水

這是發(fā)生在嬰兒期的一種良性、自愈性的腦水腫疾病，多為生理因素導(dǎo)致的腦積水，屬于先天性疾病。發(fā)病患兒的年齡集中在2～24個月齡，患者一般會在2～3歲時自愈，一般不會留下后遺癥。

4.外傷性腦水腫

外傷性腦水腫的病因為暴力損傷、外力作用、墜落傷等因素，導(dǎo)致顱腦損傷，引起腦水腫?；颊哳^部損傷后，過多的液體積聚在腦組織的細胞外間隙和（或）細胞內(nèi)。當(dāng)外傷性腦水腫發(fā)生在其它顱腦損傷之后時，稱為繼發(fā)性外傷性腦水腫；當(dāng)其單獨存在，或合并存在的其他顱腦損傷很輕或不明顯時，則稱為原發(fā)性外傷性腦水腫。其中，繼發(fā)性外傷性腦水腫的發(fā)病比例較高。這種類型的腦水腫可能導(dǎo)致死亡。救治不及時或傷害嚴重的話，患者可能于傷后24小時左右死亡。

-治療方法-

1.藥物治療

因為腦積水患者的個體差異性較大，故臨床治療用藥不存在最好、最快速、最有效的藥物。臨床醫(yī)生會充分結(jié)合患者的個體情況選擇使用最合適的藥物。

藥物治療通常只適用于輕度腦積水患者。對于2周歲以內(nèi)的輕度腦積水患者，大部分臨床醫(yī)生會使用具有抑制腦脊液分泌功能的藥物，如乙酰唑胺、脫水藥物與利尿劑（如甘露醇、氫氯噻嗪、呋塞米等）。

山梨醇是滲透性利尿劑，在腸道內(nèi)的吸收性良好且不具有刺激性，適用于治療中度腦積水患者，可以作為延期手術(shù)患者的短期治療手段。

2.手術(shù)治療

對于保守治療效果不佳，嚴重腦積水（頭圍超過50厘米）、大腦皮質(zhì)萎縮厚度較大、腦室內(nèi)壓力較高（超過250毫米汞柱）或存在嚴重功能障礙、畸形者，需考慮實施手術(shù)治療。

（1）細孔鉆顱腦室體外引流

細孔鉆顱腦室體外引流屬于創(chuàng)傷性較小的腦室體外引流術(shù)，是治療急性腦積水的重要手術(shù)方法，可迅速改善急性顱內(nèi)壓增高狀態(tài)，降低急性枕大孔疝等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，預(yù)防患者顱內(nèi)壓升高，減少神經(jīng)功能損害。

這一手術(shù)方式對患者的傷害較小，無需進行切開頭皮、止血、牽開、環(huán)鉆顱骨、骨蠟止血、硬膜切開、皮層電灼處理、皮下與頭皮常規(guī)縫合等操作，手術(shù)一般在10分鐘內(nèi)就可以完成。與常規(guī)腦室體外引流術(shù)相比，細孔鉆顱腦室體外引流無須在手術(shù)室條件下進行，可迅速完成顱骨鉆孔和腦室體外引流，具有安全、有效、快捷、微創(chuàng)等優(yōu)點，有助于預(yù)防、控制顱內(nèi)壓增高等危險的發(fā)生與發(fā)展。

（2）細孔鉆顱腦室體外引流術(shù)聯(lián)合腰穿加壓注液術(shù)

這種手術(shù)方式適用于治療顱內(nèi)高壓并發(fā)急性腦病誘發(fā)呼吸暫停的患者。醫(yī)生先通過細孔鉆顱進行腦脊液體外引流操作，放出30～100毫升腦脊液。如果發(fā)現(xiàn)患者病情未見顯著改善，需要即刻進行腰椎穿刺，蛛網(wǎng)膜下腔加壓輸注60～80毫升生理鹽水，幫助患者恢復(fù)自主呼吸?；颊咝g(shù)中取頭低腳高位（腳高15°～20°），讓小腦扁桃體在重力的作用下逐漸回納復(fù)位。

3.側(cè)腦室一幕上池分流術(shù)

這一手術(shù)方式可建立新的腦脊液循環(huán)通路，治療梗阻性腦積水，避免患者接受兩次手術(shù)。

4.電視腹腔鏡/腦室鏡下手術(shù)方式

該術(shù)式為微創(chuàng)手術(shù)，是一種可靠的腦脊液分流術(shù)，可治療外傷、出血、炎癥等多種原因引發(fā)的慢性腦積水及顱內(nèi)壓增高危象者，治療效果可靠。具體可以選擇的手術(shù)方式包括側(cè)腦室-腹腔分流術(shù)、“套管式”側(cè)腦室—肝膈間隙分流術(shù)和腦室鏡手術(shù)。