徐俊蛟

筆者曾救治過這樣一位患者：她因?yàn)楹图胰顺臣?，半夜服下約100克的乙酰甲胺磷。這是一種有機(jī)磷農(nóng)藥，又名高滅磷，可用來給蔬菜、茶樹、煙草、果樹、棉花、水稻、小麥、油菜等作物殺蟲?；颊叻幒蟪霈F(xiàn)頻繁惡心、嘔吐等癥狀，喝農(nóng)藥1個(gè)小時(shí)后被送到了我院急診科。

當(dāng)時(shí)患者的情況還好，沒有全身大汗、四肢抽搐、不自主顫動(dòng)等情況，醫(yī)生立即為其洗胃，并使用阿托品、氯解磷定等藥物進(jìn)行治療，同時(shí)采取了自由基清除以及護(hù)胃、防感染、補(bǔ)液等治療手段。但是，患者的病情沒有得到好轉(zhuǎn)，其膽堿酯酶水平過低且持久不升（說明肝損傷嚴(yán)重），一直煩躁不安，伴有發(fā)熱、胡言亂語等癥狀，后轉(zhuǎn)院去上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步治療。萬幸的是，這位患者經(jīng)救治最終脫離生命危險(xiǎn)。不過，她的身體健康遭受了嚴(yán)重?fù)p傷，給家庭和自己帶來了很大的精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

|認(rèn)識(shí)有機(jī)磷農(nóng)藥|

有機(jī)磷農(nóng)藥是我國使用廣泛、用量最大的一類殺蟲劑，成分以有機(jī)磷酸酯化合物為主，主要包括：1.磷酸酯，如敵敵畏、敵百蟲、久效磷等產(chǎn)品；2.硫代磷酸酯，如1605、1509、氧化樂果等產(chǎn)品；3.二硫代磷酸酯，如樂果、3911、谷硫磷等產(chǎn)品；4.磷酰胺，如早胺磷等產(chǎn)品。

有機(jī)磷酸酯化合物可經(jīng)皮膚、呼吸道、消化道等途徑進(jìn)入人體，與體內(nèi)膽堿酶結(jié)合，形成較為穩(wěn)定的磷酰膽堿酶，大量堆積于人體內(nèi)，使神經(jīng)功能過度興奮并產(chǎn)生抑制作用，進(jìn)而引發(fā)毒蕈堿樣中毒、煙堿樣中毒或中樞神經(jīng)系統(tǒng)中毒癥狀?；颊呖梢蚝粑ソ吆腿毖跛劳觥?/p>

|中毒原因|

1.生產(chǎn)中毒：在有機(jī)磷農(nóng)藥精制、出料和包裝過程中防護(hù)不到位，因生產(chǎn)設(shè)備密閉不嚴(yán)造成化學(xué)物泄漏，或在事故搶修過程中有機(jī)磷農(nóng)藥污染手、皮膚，吸入呼吸道引起中毒。

2.使用中毒：藥液污染皮膚，藥液濕透衣服由皮膚吸收，使用人員吸入空氣中的有機(jī)磷農(nóng)藥，配藥時(shí)手部沾染原液均可引起中毒。

3.生活中毒：誤服、故意吞服，飲用、食入被有機(jī)磷農(nóng)藥污染的水源、食品，濫用有機(jī)磷農(nóng)藥治療皮膚病、驅(qū)蟲等可導(dǎo)致中毒。

|中毒程度分級(jí)|

中毒患者發(fā)病時(shí)間受毒物進(jìn)入機(jī)體途徑、毒物種類、劑量以及機(jī)體功能狀態(tài)等因素影響。一般來說，經(jīng)呼吸道吸入有機(jī)磷的患者常在數(shù)分鐘至半小時(shí)內(nèi)發(fā)?。唤?jīng)口吸入的患者通常在10分鐘至2小時(shí)內(nèi)發(fā)?。唤?jīng)皮膚吸入的患者的發(fā)病時(shí)間較慢，多數(shù)于2～6小時(shí)后發(fā)病。中毒程度一般分3個(gè)等級(jí)。

1.輕度：患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、頭暈、頭疼、發(fā)汗、胸悶、無力、視物模糊等癥狀，部分患者可能伴有瞳孔縮小、暈厥等癥狀。

2.中度：患者可能出現(xiàn)肌束震顫、瞳孔縮小癥狀，還可能伴有呼吸困難、大汗、腹痛腹瀉、步履蹣跚、流涎、意識(shí)模糊、血壓升高等癥狀，部分患者可能出現(xiàn)心率異常情況。

3.重度：瞳孔可繼續(xù)縮小至針尖大小，部分患者可出現(xiàn)昏迷、呼吸極度困難、發(fā)紺（皮膚、黏膜、指端青紫）、肺水腫等癥狀，并可伴有大小便失禁、呼吸肌麻痹，甚至并發(fā)腦水腫、心率降低、心律不齊。部分患者四肢癱瘓，甚至因呼吸衰竭死亡。

|中毒具體癥狀|

1.毒蕈堿樣癥狀：如惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等，可能伴有瞳孔縮小、流淚、流涎、多汗、心跳變緩、氣急、肺濕啰音、多痰等癥狀，是多數(shù)急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者的早期癥狀。嚴(yán)重的情況下，患者可能出現(xiàn)呼吸衰竭。

2.煙堿樣癥狀：如血管收縮、血壓異常升高、體溫升高或心律失常等，重癥患者可能因?yàn)檠苓\(yùn)動(dòng)中樞麻痹，出現(xiàn)血壓異常降低甚至休克。

3.中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：如頭暈、頭疼、無力、煩躁等。

4.累及肢體末梢的遲發(fā)性、多發(fā)性神經(jīng)?。嚎蓪?dǎo)致肢體癱瘓和肌肉萎縮。

5.中間型綜合征：發(fā)生的時(shí)間為膽堿能危象與遲發(fā)性神經(jīng)病之間，部分患者會(huì)在遲發(fā)性神經(jīng)病變前24～48小時(shí)突然死亡。及早發(fā)現(xiàn)相關(guān)癥狀，予以足量解毒劑即可有效緩解與預(yù)防。

6.局部受損：如皮膚水皰、剝脫性皮炎。

|急救措施|

1.患者脫離中毒環(huán)境，立刻就醫(yī)治療：患者應(yīng)立即離開中毒現(xiàn)場，脫掉受污染的衣物，用清水或肥皂水沖洗受污染的身體部位，攜帶農(nóng)藥說明書、農(nóng)藥瓶等立刻去醫(yī)院采取洗胃、血液凈化治療等治療措施。若患者攝入的毒物時(shí)間在4～6小時(shí)之內(nèi)，需盡早洗胃治療至胃液清澈、沒有農(nóng)藥氣味為止，其間還需予以患者足量特效解毒劑。

2.輕度、中度中毒患者的治療措施：需對(duì)患者的生命體征、病情進(jìn)行監(jiān)測。針對(duì)輕度中毒患者，可采取單獨(dú)阿托品、膽堿酯酶復(fù)能劑治療，針對(duì)中度或重度中毒患者則可二者并用（需減少阿托品用量）。必要時(shí)可對(duì)患者進(jìn)行導(dǎo)瀉治療。

3.重度中毒患者的治療措施：針對(duì)重癥中毒患者，口服農(nóng)藥者需及時(shí)洗胃進(jìn)行定位清除治療，并進(jìn)行血液凈化治療，以便清除干凈血液內(nèi)的毒物。對(duì)于患者肺水腫、腦水腫、呼吸衰竭等并發(fā)癥需予以針對(duì)性治療，以及抗感染、水電解質(zhì)糾正治療。

患者解毒劑減量不足或停藥過早時(shí)，患者可能出現(xiàn)有機(jī)磷中毒反跳情況，即皮膚、毛發(fā)內(nèi)殘留毒物被機(jī)體再次吸收。這種情況一般出現(xiàn)于患者癥狀改善后的數(shù)天或1周內(nèi)，以病情惡化、再次呈急性中毒癥狀為主要表現(xiàn)。

|治療效果|

作為危急重癥，多數(shù)輕度急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者經(jīng)治療可于5～7天痊愈或癥狀好轉(zhuǎn)。重度患者病情改善的時(shí)間較長——需要10～14天或更長時(shí)間。當(dāng)然，也有部分患者即便進(jìn)行治療也會(huì)因臟器功能衰竭死亡。經(jīng)治療得到“痊愈”的患者并非“完好如初”，很可能伴有后遺癥或出現(xiàn)并發(fā)癥。

|自我防護(hù)建議|

接觸有機(jī)磷農(nóng)藥應(yīng)戴好口罩，穿好防護(hù)衣；嚴(yán)格按照操作規(guī)范使用農(nóng)藥，以防其泄露；噴灑農(nóng)藥時(shí)，不要迎風(fēng)噴灑，以防其吹至臉部或身上；經(jīng)常接觸有機(jī)磷農(nóng)藥的人應(yīng)定期體檢，以便及早發(fā)現(xiàn)異常；生活中有想不開的事情，千萬不要把目光投向有機(jī)磷農(nóng)藥。