周志行

德陽市人民醫(yī)院核醫(yī)學科 四川德陽 618000

冠脈慢性完全閉塞性病變是由動脈粥樣硬化斑塊導致冠狀動脈完全閉塞且持續(xù)時間3 個月及以上的疾病，冠狀動脈造影是診斷金標準，占總患者的33%～52%[1，2]?；颊呤苈孕募∪毖挠绊?，機體會通過血管新生、動脈新生代償機制，形成側(cè)支循環(huán)，維持血供、心肌存活。國內(nèi)有專家共識指出冠脈慢性完全閉塞性病變患者接受介入治療前應認真評估側(cè)支循環(huán)形成情況[3]。但是臨床對冠脈慢性完全閉塞性病變患者心肌存活與側(cè)支循環(huán)形成關系存在一定爭議。18 氟-脫氧葡萄糖雙探頭復合線路單光子計算機斷層顯像術（18F-FDG SPECT/CT）心肌代謝顯像是臨床評估心肌存活的金標準，本研究回顧我院收治患者資料，探究18F-FDG SPECT/CT 心肌代謝顯像與側(cè)支循環(huán)形成的關系，為臨床診療積累經(jīng)驗。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧2018 年1 月～2022 年12 月我院收治的93 例冠脈慢性完全閉塞性病變患者資料。納入標準：（1）經(jīng)冠狀動脈造影檢查，臨床確診冠脈慢性完全閉塞性??；（2）1 周內(nèi)接受18F-FDG SPECT/CT 心肌代謝顯像檢查；（3）臨床資料、影像學圖像完整。排除標準：（1）合并急性心肌梗死、心肌病、心臟瓣膜病等其他心臟疾??；（2）造影劑過敏、妊娠期及哺乳期婦女、凝血功能異常等檢查禁忌證；（3）18F-FDG SPECT/CT 心肌血液灌注、代謝顯像質(zhì)量差。

1.2 檢查方法

1.2.1 18F-FDG SPECT/CT 檢查

使用GE Infinia VC Hawkeye 4 SPECT/CT 檢查，首先進行心肌血流灌注檢查，然后進行心肌代謝檢查，具體操作：靜息狀態(tài)靜脈注射99mTC-MIBI 740～925MBq，等待1.5～2h 后顯像，采集角度180°（右前斜45°-左右血45°），每個心動周期采集8 幀，放大倍數(shù)1，矩陣128×128。等待45min，檢測患者血糖水平，根據(jù)情況服用葡萄糖或注射胰島素，維持患者血糖5.55～7.77mmol/L，達標后靜脈注射0.12～0.15mCi/Kg18F-FDG，等待90min 后顯像。（3）圖像處理：由2 名臨床經(jīng)驗5 年以上核醫(yī)學醫(yī)師閱片，使用迭代法重構心肌血流灌注、心肌代謝檢查均圖像。

1.2.2 冠狀動脈造影檢查

取患者平臥位，2%利多卡因局部麻醉，常規(guī)經(jīng)橈動脈穿刺、肝素化，由導絲引導，行左、右冠狀動脈造影，造影劑為優(yōu)顯維。常規(guī)觀察6 個體位，分別左冠狀動脈的正頭位、蜘蛛位、右肩位、右肝位，右冠狀動脈的正位、斜位。

1.3 評價標準

1.3.1 心肌存活評價

使用美國心臟協(xié)會17 節(jié)段評分法評價圖像，將左心室心肌內(nèi)放射性計數(shù)最高點設為100%，每節(jié)段心肌根據(jù)放射性分布程度分為5級，0分：放射性攝?。?5%，1分：放射性攝取51%～75%，2分：放射性攝取25%～50%，3分：放射性攝?。?5%，4 分：未顯示放射性攝取。心肌存活判定：使用QPS 軟件進行匹配血流灌注、代謝圖像匹配度分析，結(jié)果二者不匹配為存活心肌，二者匹配為梗死心肌[4]。

1.3.2 側(cè)支循環(huán)形成評價

根據(jù)定位病變部位側(cè)支循環(huán)，采用Rentrop評分評價，分為4 級，0 級：冠狀動脈造影未見側(cè)支循環(huán)形成，1 級：病變血管遠端側(cè)支小分支血管顯影，2 級：病變血管遠端側(cè)支大分支血管部分顯影，3 級：病變血管遠端側(cè)支大分支血管完全顯影[5]。

1.4 觀察指標

不同側(cè)支循環(huán)形成程度患者一般資料、心肌存活情況（心肌存活患者占比、存活心肌面積、梗死心肌面積）、心肌存活與側(cè)支循環(huán)形成的相關性。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

93 例冠脈慢性完全閉塞性病變患者，病變血管115 支，單只病變75 例，雙支病變20 例；Rentrop 評分：1 級15 例，2 級32 例，3 級46 例；不同側(cè)支循環(huán)形成患者性別、年齡、病變血管分布、病史比較差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），見表1

表1 兩組不同病變直徑診斷率對比 [（n，%）,]

表1 兩組不同病變直徑診斷率對比 [（n，%）,]

2.2 不同側(cè)支循環(huán)形成患者心肌存活情況比較

見表2

表2 不同側(cè)支循環(huán)形成患者心肌存活情況比較[（n，%）,]

表2 不同側(cè)支循環(huán)形成患者心肌存活情況比較[（n，%）,]

2.3 心肌存活與側(cè)支循環(huán)形成的相關性

Spearman 相關性分析顯示，存活心肌面積、梗死心肌面積與Rentrop 評分無相關性（r=0.237、-0.394，P=0.038、0.131）。

3 討論

冠脈慢性完全閉塞性病變臨床治療復雜，雖然實踐顯示患者接受介入治療效果欠佳，存在較高再狹窄、閉塞風險，但仍被認為成功恢復冠脈血運后可使患者獲益，國外一項長達10 年的隨訪結(jié)果顯示，較單純用藥治療，聯(lián)合血運重建能避免患者因缺血性心衰死亡[6]。18F-FDG SPECT/CT 心肌代謝顯像利用心肌血流灌注聯(lián)合心肌代謝顯像，提供心肌灌注及代謝信息，通過比對二者匹配情況判斷心肌狀態(tài)存活或梗死，為血運重建治療計劃構建提供參考。

本研究結(jié)果顯示不同側(cè)支循環(huán)形成患者一般資料及心肌存活患者占比差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），而存活心肌面積、梗死心肌面積差異顯著（P ＜0.05）。分析：（1）側(cè)支循環(huán)形成利用冠狀動脈造影評價，此法對側(cè)支大分支血管顯影效果明顯，但對部分微小血管檢測效果較差，而微小的側(cè)支循環(huán)形成仍可發(fā)揮心肌存活維持作用，因此僅使用冠狀動脈造影檢查側(cè)支循環(huán)形成判斷心肌存活可出現(xiàn)較大誤差。（2）側(cè)支循環(huán)形成程度更高的患者血管分支更多，血管直徑越大，有助于維持心臟血流灌注，幫助心肌存活，Ripley 等[7]認為良好的側(cè)支循環(huán)更有可能提供存活心肌。（3）需要注意閉塞病變部位與梗死面積的關系，有研究認為冠狀動脈遠端閉塞范圍較近端閉塞導致的梗死范圍更小[8]。值得一提的是Spearman 相關性分析顯示，存活心肌面積、梗死心肌面積與Rentrop 評分無相關性（P ＞0.05），提醒僅利用冠狀動脈造影術前檢查側(cè)支循環(huán)形成判斷心肌存活具有一定局限性。若僅以側(cè)支循環(huán)形成為標準指導選擇血運重建實施，則可能導致少部分側(cè)支微小血管豐富患者無法從手術中獲益。

綜上所述，冠脈慢性完全閉塞性病變患者中側(cè)支循環(huán)形成程度越高的患者存活心肌面積越大、梗死心肌面積越小，但相關性不明顯，早期診療進行18F-FDG SPECT/CT 心肌代謝顯像檢查有助于確定存活心肌、梗死心肌范圍，對指導手術有積極意義。