蔣 碩 周 勇 游 佳 王秀麗

[西南醫(yī)科大學(xué)附屬自貢醫(yī)院(自貢市精神衛(wèi)生中心)睡眠醫(yī)學(xué)中心,四川省自貢市 643020]

失眠癥是最常見(jiàn)的兒童睡眠障礙性疾病[1],經(jīng)常失眠不僅影響兒童自身的生長(zhǎng)發(fā)育、認(rèn)知功能、行為和情緒調(diào)節(jié),還會(huì)對(duì)患兒的父母及整個(gè)家庭造成負(fù)面影響[2-3],故需要對(duì)兒童失眠癥進(jìn)行積極地干預(yù)。目前,失眠認(rèn)知行為療法(cognitive behavioral therapy for insomnia,CBT-I)是治療慢性失眠的一線非藥物治療手段,但其有起效相對(duì)較慢、對(duì)治療師要求較高、對(duì)患兒配合度要求高及患兒依從性差等缺點(diǎn)[4-5]。低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation,rTMS)對(duì)失眠癥有確切的療效[6],但目前針對(duì)兒童的研究相對(duì)較少。本文比較低頻rTMS和CBT-I治療兒童失眠癥的效果和安全性,為兒童失眠癥的治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取于2018年7月至2020年7月在我院就診的68例失眠癥患兒作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合《國(guó)際睡眠障礙分類(lèi)》[7]中失眠癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)(由不少于2名精神科副主任醫(yī)師進(jìn)行診斷);(2)除其他精神障礙引起的失眠癥外;(3)已經(jīng)和父母分床睡;(4)入組前行多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)排除異態(tài)睡眠、睡眠相關(guān)性運(yùn)動(dòng)障礙、睡眠呼吸障礙等其他睡眠障礙。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并其他精神障礙疾病者;(2)接受過(guò)鎮(zhèn)靜催眠藥物治療者或停止相關(guān)藥物治療時(shí)間少于2周者;(3)體內(nèi)有金屬植入者;(4)合并重要臟器嚴(yán)重?fù)p害者;(5)在本研究過(guò)程中提前終止治療者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患兒分為研究組1、研究組2、研究組3和對(duì)照組,其中研究組1有17例,研究組2有18例,研究組3有17例,對(duì)照組有16例。研究組1中男童9例、女童8例,患兒年齡7～12(9.55±1.28)歲,病程6～9(7.15±0.82)個(gè)月;研究組2中男童9例、女童9例,患兒年齡7～12(9.21±1.60)歲,病程6～9(7.53±1.02)個(gè)月;研究組3中男童9例、女童8例,患兒年齡7～12(9.01±1.36)歲,病程7～9(7.95±0.82)個(gè)月;對(duì)照組中男童8例、女童8例,患兒年齡7～12(9.54±1.53)歲,病程6～9(7.53±0.85)個(gè)月。4組患兒上述基線資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。本研究已獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批,所有患兒的法定監(jiān)護(hù)人均已簽署知情同意書(shū)。

1.2 治療方法

1.2.1 研究組:選擇武漢依瑞德醫(yī)療設(shè)備新技術(shù)有限公司生產(chǎn)的CCY-Ⅰ型經(jīng)顱磁治療儀進(jìn)行治療,線圈為8字形刺激線圈,刺激強(qiáng)度最高的位置在雙線圈中央(相切點(diǎn))。治療過(guò)程中將線圈緊貼患兒右側(cè)前額葉背外側(cè)區(qū)對(duì)應(yīng)的皮膚。給予研究組低頻(頻率為1 Hz)rTMS刺激右側(cè)前額葉背外側(cè)區(qū)的皮質(zhì),采用90%的運(yùn)動(dòng)閾值,研究組1、研究組2、研究組3的刺激數(shù)目分別為1 000次、1 200次、1 400次。治療頻率均為1次/d,每次30 min,每周5次,共治療8周。由已接受過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)的同一名物理治療技師對(duì)研究組患兒開(kāi)展治療。3個(gè)研究組患兒均完成8周的治療。

1.2.2 對(duì)照組:由1名接受過(guò)CBT-I系統(tǒng)培訓(xùn)并取得培訓(xùn)證書(shū)的心理治療師按照CBT-I標(biāo)準(zhǔn)流程對(duì)對(duì)照組患兒開(kāi)展治療,治療內(nèi)容主要包括睡眠限制、認(rèn)知療法、刺激控制、睡眠衛(wèi)生教育、松弛療法[8],治療頻率為每周1次,每次40 min,共治療8周。第1周,進(jìn)行睡眠衛(wèi)生教育,向家屬及患兒介紹影響睡眠的因素、如何做睡眠日志和限制臥床休息時(shí)間,并布置家庭作業(yè)。第2周,回顧睡眠日志和睡眠影響因素,反饋家庭作業(yè),給予上床睡覺(jué)時(shí)間建議,進(jìn)行放松練習(xí),并布置家庭作業(yè)。第3周至第4周,回顧睡眠日志和睡眠影響因素,反饋家庭作業(yè),同時(shí)進(jìn)行認(rèn)知重組練習(xí),學(xué)習(xí)放松技術(shù),布置家庭作業(yè)。第5周至第6周,回顧睡眠日志和影響睡眠因素,調(diào)整睡眠時(shí)間及睡眠建議,進(jìn)行認(rèn)知重組練習(xí),學(xué)習(xí)刺激控制技術(shù),布置家庭作業(yè)。第7周,回顧睡眠日志和影響睡眠因素,調(diào)整睡眠時(shí)間及睡眠建議,學(xué)習(xí)如何預(yù)防失眠復(fù)發(fā),布置家庭作業(yè)。第8周,回顧睡眠日志和影響睡眠因素,調(diào)整睡眠時(shí)間及睡眠建議,進(jìn)行歸納總結(jié),學(xué)習(xí)如何預(yù)防失眠復(fù)發(fā)。對(duì)照組患兒均完成8周的治療。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)參數(shù):于治療前、治療第8周末對(duì)4組患兒各行1次多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)。由經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的精神科護(hù)士安裝多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)儀,由睡眠多導(dǎo)技師進(jìn)行數(shù)據(jù)讀取與分析。行多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)前所有患兒均在睡眠監(jiān)測(cè)室適應(yīng)1～2個(gè)夜晚以排除首夜效應(yīng)。整個(gè)睡眠監(jiān)測(cè)時(shí)間為監(jiān)測(cè)當(dāng)日20時(shí)至次日7時(shí)。記錄儀選擇Philips Respironics公司生產(chǎn)的Alice 6 LDE型多導(dǎo)睡眠記錄儀。腦電圖導(dǎo)聯(lián)包括C3/A2、C4/A1、O2/A1、O1/A2(采用國(guó)際10-20系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)電極放置法)。眼電圖的2個(gè)導(dǎo)聯(lián)分別安置于右眼外眥向外、向上約1 cm處及左眼外眥向下、向外約1 cm處,參考電極放置于雙耳垂。肌電圖的2個(gè)導(dǎo)聯(lián)分別放置于下頜中線旁開(kāi)約1.5 cm處,通過(guò)記錄頜肌的肌電活動(dòng)來(lái)判斷快速眼動(dòng)睡眠情況。放置導(dǎo)聯(lián)時(shí)先用導(dǎo)電膏固定電極,再用紙膠布固定,以保證監(jiān)測(cè)期間電極接觸良好[9]。

多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)參數(shù):(1)睡眠進(jìn)程,包括總記錄時(shí)間、實(shí)際睡眠總時(shí)間、睡眠潛伏期、覺(jué)醒時(shí)間、覺(jué)醒次數(shù)、睡眠效率、快速眼動(dòng)睡眠潛伏期;(2)睡眠分期,根據(jù)美國(guó)睡眠醫(yī)學(xué)研究會(huì)睡眠及其相關(guān)事件判讀手冊(cè),將睡眠分為非快速眼動(dòng)睡眠期及快速眼動(dòng)睡眠期[10],非快速眼動(dòng)睡眠期包括非快速眼動(dòng)睡眠1期、非快速眼動(dòng)睡眠2期、非快速眼動(dòng)睡眠3期及非快速眼動(dòng)睡眠4期(非快速眼動(dòng)睡眠3期和非快速眼動(dòng)睡眠4期屬于深睡眠,分析時(shí)將這兩階段合為1個(gè)單位統(tǒng)計(jì),即非快速眼動(dòng)睡眠3期)。

1.3.2 匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)和兒童睡眠習(xí)慣問(wèn)卷評(píng)分:于治療前、治療第8周末采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(Pittsburgh Sleep Quality Index,PSQI)[11]和兒童睡眠習(xí)慣問(wèn)卷(Children′s Sleep Habits Questionnaire,CSHQ)[12]評(píng)估4組患兒睡眠質(zhì)量的總體情況。(1)PSQI是最常用的回顧性自我評(píng)估問(wèn)卷,由患兒父母協(xié)助患兒完成,該問(wèn)卷用于評(píng)估患兒近1個(gè)月的睡眠質(zhì)量。PSQI包括19個(gè)自評(píng)和5個(gè)他評(píng)條目,其中第19個(gè)自評(píng)條目和5個(gè)他評(píng)條目不參與計(jì)分,第1～18個(gè)條目組成7個(gè)成分,每個(gè)成分按4個(gè)等級(jí)(0～3分)進(jìn)行計(jì)分,各成分得分總和為PSQI總分,總分范圍為0～21分,總分越高表示睡眠質(zhì)量越差。(2)CSHQ由患兒父母根據(jù)患兒近1個(gè)月以來(lái)具有代表性的1周的睡眠狀況來(lái)填寫(xiě),目的是調(diào)查患兒近1個(gè)月睡眠障礙的發(fā)生頻率。該量表由45個(gè)題目組成,其中有33個(gè)題目計(jì)分。計(jì)分題目可歸納為8個(gè)維度,即就寢習(xí)慣不良、睡眠焦慮、睡眠持續(xù)時(shí)間不規(guī)律、睡眠呼吸障礙、異態(tài)睡眠、白天嗜睡、夜醒、入睡潛伏期延長(zhǎng),每個(gè)題目按3個(gè)等級(jí)進(jìn)行評(píng)分,“偶爾”記為 1 分、“有時(shí)”記為 2 分、“通常”記為 3 分,總分為33～99分。CSHQ 總分越高表示睡眠質(zhì)量越差,總分>41分表示睡眠質(zhì)量不良。其中,患兒的睡眠時(shí)間通過(guò)向患兒父母了解患兒就寢及起床時(shí)間來(lái)計(jì)算。

1.3.3 不良反應(yīng)發(fā)生情況:觀察并記錄4組患兒在整個(gè)治療過(guò)程中不良反應(yīng)的發(fā)生情況,包括患兒主訴的任何軀體不適及軀體不適的具體表現(xiàn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用EpiData 3.02軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù),雙人雙錄入數(shù)據(jù)。采用SPSS 24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以(x±s)表示,多組間比較若方差齊則采用單因素方差分析(多重比較采用SNK-q檢驗(yàn)),若方差不齊則采用Brown-Forsythe方差分析,兩兩比較采用Dunnett′s T3 檢驗(yàn),組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 治療前后4組患兒多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)參數(shù)的比較 在睡眠進(jìn)程方面:治療前4組患兒的睡眠進(jìn)程參數(shù)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。治療第8周末,4組患兒的實(shí)際睡眠總時(shí)間、睡眠潛伏期、覺(jué)醒時(shí)間、覺(jué)醒次數(shù)、睡眠效率及快速眼動(dòng)睡眠潛伏期均較治療前改善(均P<0.05);研究組3患兒的實(shí)際睡眠總時(shí)間較研究組1及對(duì)照組增加,覺(jué)醒次數(shù)及快速眼動(dòng)睡眠潛伏期均較研究組1、研究組2及對(duì)照組減少或縮短(均P<0.05)。見(jiàn)表 1。

在睡眠分期方面:治療前4組患兒的睡眠分期參數(shù)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。治療第8周末,4組患兒的非快速眼動(dòng)睡眠1期、快速眼動(dòng)睡眠期均較治療前改善,研究組2和研究組3患兒的非快速眼動(dòng)睡眠3期均較治療前延長(zhǎng)(均P<0.05);研究組3患兒的非快速眼動(dòng)睡眠1期較對(duì)照組縮短,非快速眼動(dòng)睡眠3期較研究組1、研究組2及對(duì)照組延長(zhǎng),快速眼動(dòng)睡眠期較研究組1及對(duì)照組延長(zhǎng)(均P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 治療前后4組患兒多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)參數(shù)的比較(x±s)

2.2 治療前后4組患兒的PSQI總分比較 治療前,4組患兒的PSQI總分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05);治療第8周末,4組患兒的PSQI總分均較治療前降低,且研究組1、研究組2和研究組3的PSQI總分均較對(duì)照組降低(均P<0.05),但3個(gè)研究組的PSQI總分差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 治療前后4組患兒的PSQI總分比較(x±s,分)

2.3 治療前后4組患兒的CSHQ總分比較 治療前,4組患兒的CSHQ總分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05);治療第8周末,4組患兒的CSHQ總分均較治療前降低,且研究組3的CSHQ總分較對(duì)照組降低(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 治療前后4組患兒的CSHQ總分比較(x±s,分)

2.4 4組患兒的不良反應(yīng)發(fā)生情況 對(duì)照組無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生;研究組1、研究組2、研究組3分別有1例(5.88%)、2例(11.11%)、1例(5.88%)患兒出現(xiàn)不良反應(yīng),主要為線圈接觸部位輕微疼痛和輕微頭暈,多在治療后3 d內(nèi)出現(xiàn),約第2周開(kāi)始上述不良反應(yīng)基本消失。4組患兒不良反應(yīng)發(fā)生率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.093,P=0.553)。

3 討 論

近年來(lái)兒童失眠癥越來(lái)越常見(jiàn),有研究表明,5%～30%的學(xué)齡初期兒童和4%～13%的青少年會(huì)出現(xiàn)失眠癥狀[13]。一項(xiàng)大型縱向研究的結(jié)果表明,早期睡眠問(wèn)題會(huì)導(dǎo)致后期情緒和行為問(wèn)題的進(jìn)展[14]。慢性失眠不僅會(huì)對(duì)認(rèn)知發(fā)展、情緒調(diào)節(jié)和注意力產(chǎn)生有害影響,還會(huì)對(duì)學(xué)習(xí)能力產(chǎn)生負(fù)面影響。對(duì)于兒童失眠癥,目前缺乏長(zhǎng)期藥物治療有效性和安全性的循證證據(jù)[15-16],患兒還需要承擔(dān)嚴(yán)重不良藥物反應(yīng)和神經(jīng)發(fā)育受損的風(fēng)險(xiǎn),因此藥物治療并非第一選擇。CBT-I雖然是目前慢性失眠的一線非藥物治療手段,但其存在一定的缺點(diǎn),且患兒治療的依從性差。因此,探尋其他更合適的治療方法很重要。

研究表明,兒童失眠癥多表現(xiàn)為短暫事件的發(fā)生頻率增加,即出現(xiàn)較多的短暫覺(jué)醒和短暫微覺(jué)醒,而非長(zhǎng)時(shí)間的清醒[17]。Pellicciari等[18]發(fā)現(xiàn)低頻rTMS可以誘導(dǎo)睡眠慢波活動(dòng)逐步增強(qiáng),Huang等[19]的研究表明rTMS可以提高睡眠效率和延長(zhǎng)睡眠總時(shí)間。Sánchez-Escandón等[20]通過(guò)多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn),進(jìn)行rTMS治療后患者的睡眠潛伏期縮短,且覺(jué)醒次數(shù)減少。有學(xué)者發(fā)現(xiàn),刺激右側(cè)前額葉背外側(cè)皮質(zhì)區(qū)對(duì)睡眠的改善效果優(yōu)于刺激其他腦區(qū)[21]。故本研究采用低頻rTMS刺激右側(cè)前額葉背外側(cè)皮質(zhì)區(qū),觀察該方法治療兒童失眠癥的臨床效果。結(jié)果顯示,治療第8周末,4組患兒的實(shí)際睡眠總時(shí)間、睡眠潛伏期、覺(jué)醒時(shí)間、覺(jué)醒次數(shù)、睡眠效率及快速眼動(dòng)睡眠潛伏期均較治療前改善,且研究組3患兒的實(shí)際睡眠總時(shí)間較研究組1及對(duì)照組增加,覺(jué)醒次數(shù)和快速眼動(dòng)睡眠潛伏期均較其他3組減少或縮短(均P<0.05);4組患兒的非快速眼動(dòng)睡眠1期、快速眼動(dòng)睡眠期均較治療前改善,研究組2和研究組3患兒的非快速眼動(dòng)睡眠3期均較治療前改善,且研究組3患兒的非快速眼動(dòng)睡眠1期較對(duì)照組縮短,非快速眼動(dòng)睡眠3期較其他3組延長(zhǎng),快速眼動(dòng)睡眠期較研究組1及對(duì)照組延長(zhǎng)(均P<0.05)。上述結(jié)果表明,使用低頻rTMS作用于患兒右側(cè)前額葉背外側(cè)皮質(zhì)區(qū)可以改善患兒睡眠,效果優(yōu)于CBT-I,其中進(jìn)行1 400次刺激的干預(yù)效果相對(duì)更好。這可能是因?yàn)榈皖lrTMS可通過(guò)降低患兒大腦神經(jīng)興奮性,增強(qiáng)睡眠慢波活動(dòng),減少非快速眼動(dòng)睡眠期各階段之間的轉(zhuǎn)換、快速眼動(dòng)睡眠期睡眠的中斷,從而減少覺(jué)醒次數(shù)及對(duì)睡眠的干擾,進(jìn)而提高睡眠質(zhì)量。同時(shí),我們發(fā)現(xiàn)失眠癥患兒經(jīng)低頻rTMS治療后,睡眠潛伏期波動(dòng)在15～45 min,快速眼動(dòng)睡眠潛伏期縮短,覺(jué)醒次數(shù)也減少,且非快速眼動(dòng)睡眠1期、非快速眼動(dòng)睡眠2期縮短,非快速眼動(dòng)睡眠3期和快速眼動(dòng)睡眠期相應(yīng)延長(zhǎng),每個(gè)睡眠周期結(jié)構(gòu)亦相對(duì)趨于完整。這可能與低頻rTMS可以調(diào)節(jié)褪黑素的合成和分泌,從而調(diào)節(jié)晝夜節(jié)律的穩(wěn)態(tài)有關(guān)[22]。

本研究結(jié)果還提示,單次低頻rTMS達(dá)到閾值后,其療效主要與單次低頻rTMS數(shù)目有關(guān),即低頻rTMS數(shù)目越多,神經(jīng)抑制效果越明顯,對(duì)多個(gè)腦區(qū)的過(guò)度活躍調(diào)控效果就越好,患兒的睡眠持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)、睡眠效率越高,這與國(guó)外學(xué)者的研究結(jié)果[23]相似。低頻rTMS通過(guò)反復(fù)刺激大腦,增加Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期睡眠慢波的波幅,改善功能區(qū)紊亂,從而逐步恢復(fù)原有的晝夜節(jié)律穩(wěn)態(tài)并進(jìn)一步增加睡眠深度。因此,在一定范圍內(nèi)增加低頻rTMS數(shù)目,可獲得更為明顯的治療效果。

此外,本研究中,治療第8周末,4組患兒的PSQI總分及CSHQ總分均較治療前降低(均P<0.05),且3個(gè)研究組患兒的PSQI總分及研究組3患兒的CSHQ總分均較對(duì)照組降低(均P<0.05)。這提示經(jīng)低頻rTMS和CBT-I治療后,患兒容易形成較好的睡眠習(xí)慣,睡眠總體質(zhì)量提高,兩者形成良性循環(huán),且低頻rTMS的治療效果優(yōu)于CBT-I。本研究結(jié)果還顯示,4組患兒的不良反應(yīng)發(fā)生率均低于10%,且差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),表明低頻rTMS對(duì)失眠障礙患兒的副作用小,可接受度高。

綜上所述,低頻rTMS可以縮短失眠癥患兒的入睡時(shí)間,減少其覺(jué)醒次數(shù),改善其睡眠質(zhì)量和睡眠習(xí)慣,效果優(yōu)于CBT-I,且不良反應(yīng)少,患兒接受度高,值得臨床應(yīng)用推廣。但本研究存在一定的不足:研究樣本量較小,缺少對(duì)不同刺激部位的對(duì)比研究,未對(duì)患兒開(kāi)展長(zhǎng)期隨訪,未針對(duì)治療停止后的療效持續(xù)時(shí)間和復(fù)發(fā)情況開(kāi)展深入研究。今后可針對(duì)上述問(wèn)題開(kāi)展研究。