李媛媛，姚靜娟，李麗，劉紅丹

北京市昌平區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 北京 102206

社區(qū)獲得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP）發(fā)病率約占人群的10%以上，好發(fā)于冬春季節(jié)，具有較高的發(fā)病率和病死率，是全球第六大死因，是臨床最常見的感染性疾病之一，超過20.0%的患者需住院治療。以往研究認(rèn)為，CAP的發(fā)生以細(xì)菌感染為主，常見包括肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌及肺炎克雷白桿菌等，但隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，超過30.0%的CAP患者檢出2種及2種以上的病原體，主要表現(xiàn)為細(xì)菌和病毒的組合感染。流行病學(xué)調(diào)查顯示，隨著人口老齡化，老年人群多伴有多種基礎(chǔ)疾病，CAP的發(fā)病率有升高趨勢，全球每年約有300萬～400萬新發(fā)病例[1]。目前，關(guān)于CAP的治療仍以抗生素為主，其中阿莫西林、多西環(huán)素等為臨床常用藥物，多年以來，隨著抗生素的廣泛使用，抗生素的耐藥性成為治療CAP需要面臨的現(xiàn)實問題，多藥耐藥細(xì)菌、微生物以新病原體越來越多見，給疾病的治療帶來了一定難度[2]。根據(jù)臨床表現(xiàn)，CAP可歸屬于“風(fēng)溫肺熱”“咳嗽”等疾病論治，中醫(yī)藥在本病的治療中累積了豐富經(jīng)驗，特別是中西醫(yī)結(jié)合療法，具有顯著的增效作用，為CAP的臨床治療提供了新的思路?；诖耍恼绿骄壳宸位禍委熖禑巅辗涡虲AP的療效果，報道如下。

資料與方法

1 一般資料

采用回歸性分析法，從我院電子病歷系統(tǒng)檢索2021年12月—2022年12月收治的CAP患者120例，根據(jù)是否加用清肺化痰湯分為2組各60例。對照組男34例，女26例，年齡36～70歲，平均（43.31±6.62）歲，病程1～5d，平均（3.06±1.17）d，細(xì)菌感染32例，支原體感染14例，混合感染14例，輕度38例，中度22例。試驗組男36例，女24例，年齡35～69歲，平均（43.89±6.64）歲，病程1～5d，平均（3.11±1.20）d，細(xì)菌感染35例，支原體感染14例，混合感染11例，輕度37例，中度23例。2組一般資料具有可比性（P＞0.05）。

2 入組標(biāo)準(zhǔn)

2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷參照《中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（2016年版）》[3]，社區(qū)發(fā)??；胸部X線呈斑片狀浸潤影、葉或段實變影、磨玻璃影或間質(zhì)性改變，可伴有胸腔積液，并伴有下列癥狀中至少1項：①咳嗽、咯痰或原有呼疾病加重，可伴有伴膿痰、胸痛、咯血及呼吸困難；②體溫＞37.3℃；③肺實變體征；④可聞及濕啰音；⑤血白細(xì)胞（WBC）計數(shù)＞10×109/L；證型診斷參照《社區(qū)獲得性肺炎中醫(yī)診療指南（2018修訂版）》[4]中痰熱壅肺證，發(fā)熱，咳嗽痰多，痰黃干黏，胸痛，口渴，大便干結(jié)，小便短黃。

2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)、中醫(yī)證型標(biāo)準(zhǔn)；②年齡35～70歲；③臨床資料完整；④病情為輕度、中度[5]。

2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①免疫功能障礙；②合并肺結(jié)核、肺腫瘤、肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞等；③合并嚴(yán)重心腦血管疾??；④孕婦及哺乳期女性；以往重大手術(shù)史，如心臟支架植入、關(guān)節(jié)置換、器官切除等；長期使用激素或免疫抑制劑；⑤合并精神異常；⑥重癥肺炎；⑦過敏體質(zhì)。

3 治療方法

3.1 對照組 莫西沙星氯化鈉注射液，0.4g/次，1 次/d；右美沙芬愈創(chuàng)甘油醚糖漿，10 mL/次，3 次/d。治療7d。

3.2 試驗組 在對照組基礎(chǔ)上加用清肺化痰湯，藥用瓜蔞15g，清半夏12g，膽南星、桑白皮12g，白頭翁12g，魚腥草12g，麥冬12 g，浙貝母10 g，黃芩10g，杏仁10 g，陳皮10 g，枳殼10 g，黃連10g；百合15g，沙參15g，桔梗15g，水煎400mL，早晚分服。治療7d。

4 觀測指標(biāo)

4.1 比較2組治療后臨床療效 參照《臨床疾病診斷與療效判斷標(biāo)準(zhǔn)》[6]，痊愈：臨床癥狀完全消失，肺部炎癥吸收，WBC計數(shù)正常；有效：臨床癥狀明顯改善，肺部炎癥大部分吸收，WBC計數(shù)改善；無效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)或加重。

4.2 比較2組治療前后中醫(yī)證候積分 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[7]，納入咳嗽痰多、痰黃干黏、胸痛、口渴、大便干結(jié)、小便短黃6項，采用4級評分法，0分表示無癥狀，3分表示最嚴(yán)重的癥狀，總分越高表示證候越嚴(yán)重。

4.3 比較2組治療前后炎癥指標(biāo) 包括C反應(yīng)蛋白（CRP）、WBC計數(shù)、降鈣素原（PCT），分別于治療前后患者空腹轉(zhuǎn)臺下采肘靜脈血5mL，CRP采用免疫比濁法，WBC計數(shù)采用血常規(guī)檢測儀，PCT采用酶聯(lián)免疫吸附法。

4.4 比較2組治療過程中相關(guān)癥狀改善時間，發(fā)熱消失時間、咳嗽緩解時間、肺部啰音緩解時間。

4.5 比較2組治療過程中腎功能異常、肝功能異常、心悸、血壓升高等不良反應(yīng)發(fā)生率。

5 統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié) 果

1 2組臨床療效比較

治療后，試驗組總有效率高于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 2組臨床療效比較

2 2組治療前后中醫(yī)證候積分比較

治療后，2組中醫(yī)證候積分均降低（P＜0.05），試驗組低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 2組治療前后中醫(yī)證候積分比較（）

表2 2組治療前后中醫(yī)證候積分比較（）

組別例數(shù)治療前治療后tP試驗組6014.63±3.355.10±1.8219.363＜0.001對照組6014.85±3.497.94±2.0113.290＜0.001 t 0.3528.113 P 0.363＜0.001

3 2組治療前后炎癥指標(biāo)比較

治療后，2組CRP、WBC計數(shù)、PCT均降低（P＜0.05），試驗組均低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 2組治療前后中醫(yī)證候積分比較（）

表3 2組治療前后中醫(yī)證候積分比較（）

指標(biāo)組別例數(shù)治療前治療后tP CRP/mg·L-1試驗組6080.57±12.4736.43±5.5925.020＜0.001對照組6080.37±13.0646.59±6.6217.870＜0.001 t 0.0869.083 P 0.464＜0.001 WBC計數(shù)/×109·L-1試驗組6014.69±2.357.83±1.3419.643＜0.001對照組6015.07±2.429.54±1.5714.849＜0.001 t 0.8736.417 P 0.192＜0.001 PCT/ng·L-1試驗組600.58±0.140.16±0.0720.785＜0.001對照組600.62±0.180.28±0.116.610＜0.001 t 1.3597.129 P 0.089＜0.001

4 2組臨床癥狀緩解時間比較

治療過程中，試驗組發(fā)熱消失時間、咳嗽緩解時間、肺部啰音緩解時間等均短于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 2組臨床療效比較（）

表4 2組臨床療效比較（）

組別例數(shù)發(fā)熱消失時間/d咳嗽緩解時間/d肺部啰音緩解時間/d試驗組604.13±0.694.08±0.723.86±1.61對照組605.78±1.125.52±1.195.47±1.17 t 9.7168.1876.266 P＜0.001＜0.001＜0.001

52 組不良反應(yīng)比較

治療過程中，試驗組不良反應(yīng)發(fā)生率與于對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表5。

表5 2組不良反應(yīng)比較

討 論

CAP一直以來在呼吸系統(tǒng)疾病中占據(jù)一定比例，特別是近年來，隨著全球人口結(jié)構(gòu)的改變，肺炎呈現(xiàn)出高發(fā)病率的特點，特別是在老年人群中，由于健康管理欠佳、合并多種基礎(chǔ)疾病，其遠(yuǎn)期死亡風(fēng)險明顯提高，導(dǎo)致沉重的社會負(fù)擔(dān)[8-9]。

以往研究顯示，CAP主要為肺炎鏈球菌感染，經(jīng)抗生素治療后具有一定療效西醫(yī)治療CAP以抗生素治療及對癥治療為主。莫西沙星為廣譜抗菌藥，對革蘭陽性細(xì)菌，革蘭陰性細(xì)菌，厭氧菌，抗酸菌、支原體，衣原體、軍團(tuán)菌等多種微生物具有廣譜抗菌活性，是臨床治療呼吸系統(tǒng)感染性疾病的一線用藥[10]。右美沙芬愈創(chuàng)甘油醚糖漿為復(fù)方制劑，其中氫溴酸右美沙芬為中樞性鎮(zhèn)咳藥，可有效緩解咳嗽癥狀，愈創(chuàng)甘油醚為祛痰劑，能增加呼吸道腺體分泌，稀釋痰液。上述治療方案為CAP的常規(guī)療法，臨床應(yīng)用較為廣泛，具有一定效果[11]。

隨著微生物分布的改變及生物醫(yī)學(xué)檢驗技術(shù)的發(fā)展，有研究指出，支原體近年來已經(jīng)成為CAP的主要致病菌，且常為混合感染，易反復(fù)發(fā)生，加之抗生素的廣泛使用，多重耐藥菌的檢出率不斷增加，常規(guī)抗生素的治療效果不斷降低，CAP的將治療面臨新的挑戰(zhàn)[12-13]。

根據(jù)臨床表現(xiàn)，中醫(yī)學(xué)將CAP歸屬于“風(fēng)溫肺熱”“咳嗽”等范疇論治，其相關(guān)記載可追溯《黃帝內(nèi)經(jīng)》，如《素問·刺熱論篇》云：“肺熱病者，先淅然厥起毫毛，惡風(fēng)寒，舌上黃身熱，熱爭則喘咳，痛走胸膺背，不得大息，頭痛不堪，汗出而寒”，當(dāng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)描述基本一致。中醫(yī)認(rèn)為本病的病因可分為外感、內(nèi)傷兩類，外感主要為六淫侵襲肺系，內(nèi)傷則多為臟腑功能失調(diào)，內(nèi)邪干肺，終致肺失宣肅，其病位主要在肺[14-15]。中醫(yī)認(rèn)為，肺主氣，司呼吸，其開竅于鼻，外合皮毛，為五臟之華蓋，其氣貫百脈而通它臟，不耐寒熱，是為“嬌臟”，易受外邪、內(nèi)傷侵襲，如《醫(yī)學(xué)三字經(jīng)》記載：“肺為臟腑之華蓋，呼之則虛，吸之則滿，只受得本臟之正氣，受不得外來之客氣，客氣干之則嗆而咳矣……受不得臟腑之病氣，病氣干之，亦嗆而咳矣”。痰熱壅肺是本病的常見證型之一，患者平素飲食不節(jié)，嗜食肥甘厚味，則易釀濕生痰；或情志不遂，郁怒傷肝，肝失條達(dá)，郁久化火；或外感風(fēng)熱邪氣，風(fēng)熱之邪引動伏痰，痰郁久又可化火，火能煉液為痰，二者互為因果，導(dǎo)致病情反復(fù)發(fā)作，遷延難愈[16]。

痰熱壅肺型CAP當(dāng)以清熱解毒，宣肺化痰為基本原則。清肺化痰湯原發(fā)出自《醫(yī)方考》，臨床實際應(yīng)用時，我們將其與貝母瓜蔞散相合，方中貝母清熱潤肺，化痰止咳；瓜蔞清熱化痰，宣通肺氣，與貝母相須為用，增強潤肺化痰止咳之功效；清半夏燥濕化痰；膽南星清熱化痰；白頭翁、魚腥草涼血解毒；黃芩、黃連清熱燥濕，瀉火解毒；枳殼、陳皮降氣化痰消痞，化痰散結(jié)；杏仁宣利肺氣；桑白皮瀉肺平喘，利水消腫；麥冬、百合、沙參養(yǎng)陰生津潤肺，加桔梗引藥上行，宣利肺氣，諸藥合用，共奏清熱解毒、宣肺化痰之效，效果良好?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，清肺化痰湯可以降低重癥肺炎患者炎癥反應(yīng)，提高機體免疫力，發(fā)揮改善臨床癥狀的功效[17]。貝母瓜蔞散則可通過多成分、多靶點、多通路改善氣道黏液高分泌及氣道重塑性，緩解哮喘臨床癥狀[18]。

本研究治療后，試驗組總有效率96.67%，高于對照組的86.67%（P＜0.05），表明加用中藥湯劑后，整體療效更優(yōu)。臨床癥狀方面，治療后，2組中醫(yī)證候積分均降低（P＜0.05），試驗組低于對照組（P＜0.05），治療過程中，試驗組發(fā)熱消失時間、咳嗽緩解時間、肺部啰音緩解時間等均短于對照組（P＜0.05），表明清肺化痰湯有助于CAP相關(guān)癥狀的緩解，促進(jìn)癥狀盡早消失。CAP的治療效果主要根據(jù)CRP、WBC技術(shù)、PCT三項指標(biāo)評估，CRP直接參與機體免疫應(yīng)答，受年齡、性別、生理免疫狀態(tài)等影響較小，是監(jiān)測細(xì)菌感染敏感的客觀的指標(biāo)，血清CRP水平對評估CAP治療效果具有指導(dǎo)意義；白細(xì)胞為人體血液中非常重要的血細(xì)胞，當(dāng)機體受到感染時，白細(xì)胞可刺激中性粒細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞抵御外侵，是重要防御系統(tǒng)，WBC水平與CAP發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，CAP病情越嚴(yán)重，WBC水平越高；PCT是降鈣素前肽物，是CAP病情診斷的常用指標(biāo)，在細(xì)菌感染時，炎性細(xì)胞因子在短時間內(nèi)誘導(dǎo)產(chǎn)生大量的PCT，血清PCT水平上升，嚴(yán)重感染時，PCT水平更高[19-20]。本研究治療后，2組CRP、WBC計數(shù)、PCT均降低（P＜0.05），試驗組均低于對照組（P＜0.05），表明清肺化痰湯有助于降低炎癥反應(yīng)。試驗組不良反應(yīng)發(fā)生率3.34%，與于對照組的6.68%比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），說明加載用藥安全性較高，不存在治療風(fēng)險。

綜上，清肺化痰湯治療社區(qū)獲得性肺炎可提高總有效率，有助于癥狀緩解和盡早消退，降低機體炎癥反應(yīng)，治療安全性較高，值得推廣。