張蓓蕾，劉家驊，劉斌

江蘇省徐州市中醫(yī)院 江蘇徐州 221003

丹毒，又被稱為急性網(wǎng)狀淋巴管炎，為溶血性鏈球菌入侵皮膚下淋巴管網(wǎng)及淺表疏松結(jié)締組織而引發(fā)。致病菌常見A族B型溶血性鏈球菌，也可為金黃色葡萄球菌所導(dǎo)致。丹毒取源于中醫(yī)病名，其中表現(xiàn)在下肢時也被稱做“流火”，病因病機(jī)多被歸為熱邪郁于血分，又加下肢皮膚破潰，外邪入侵，夾雜內(nèi)熱，化火成毒，火毒侵入繼而阻塞經(jīng)絡(luò)，氣血不通，熱郁外發(fā)而成。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)常規(guī)治療下肢丹毒的方法為應(yīng)用抗生素，以青霉素類藥物為主，但復(fù)發(fā)率高，且反復(fù)多次應(yīng)用抗生素易出現(xiàn)耐藥現(xiàn)象，久之嚴(yán)重影響患者正常生活和工作。中醫(yī)辨證論治方面，丹毒屬熱病，對其的傳統(tǒng)治法是以清熱解毒為主。但越來越多臨床研究發(fā)現(xiàn)，只重用清熱解毒方藥治療外感熱病初期，常常難以見效，還易導(dǎo)致邪氣凝滯，外邪不易宣透。

芳香宣透法以芳香類藥物為主，可宣發(fā)透散丹毒的熱毒之邪。熏灸法能溫通經(jīng)脈，調(diào)氣活血，緩解丹毒氣血不通之痹。筆者臨證創(chuàng)新采取芳香宣透法聯(lián)合熏灸治療丹毒急性發(fā)作期，具體以五香連翹湯聯(lián)合熏灸，現(xiàn)進(jìn)行臨床研究，具體過程如下。

資料與方法

1 入組標(biāo)準(zhǔn)

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照吳孟超主編《外科學(xué)》中對于“急性網(wǎng)狀淋巴管炎”的有關(guān)內(nèi)容擬定[1]。②中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照陳紅風(fēng)主編《中醫(yī)外科學(xué)》中對于“下肢丹毒”的相關(guān)內(nèi)容擬定[2]。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述下肢丹毒中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)且自愿加入本試驗并簽署同意書；②發(fā)病以來未使用過治療本病的藥物；③患者1年內(nèi)未參加其他臨床試驗；④新型冠狀病毒核酸檢測報告陰性（48h內(nèi)）

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①有青霉素類藥物過敏史者；②有其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾病者或合并嚴(yán)重肝腎功能不全者；③患有精神疾病無法配合臨床研究者。

2 一般資料

設(shè)計病例收集表。選取2020年3月—2021年3月徐州市中醫(yī)院急診科下肢丹毒72例住院患者，按就診順序編為1～72號，應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字分組法分為對照組以及治療組，每組各30例。研究起止無脫落。剔除病例。結(jié)果，對照組36例，男22例，女14例；年齡33～83歲，平均年齡（67.89±10.36）歲。治療組36例，男20例，女16例；年齡45～84歲，平均年齡（66.36±9.88）歲。2組一般資料收集后用統(tǒng)計軟件進(jìn)行比較，性別及年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具備可比性。

3 治療方法

3.1 對照組 給予注射用青霉素鈉（魯抗醫(yī)藥公司生產(chǎn)）480萬U配伍至0.9%氯化鈉注射液100mL中，每日應(yīng)用2次，靜脈滴注治療，并囑墊高患肢，高度30cm左右。療程14d。

3.2 治療組 在對照組用藥的基礎(chǔ)上加用五香連翹湯及熏灸療法，其余護(hù)理方法同治療組。①五香連翹湯組成：丁香9g，云木香9g，乳香3g，沉香3g，檀香3g，連翹12g，銀花12g，獨活9g，桑寄生9g，升麻12g，木通9g，射干6g，川牛膝12g，大黃6g，甘草6g。1劑/d，浸泡后以水煎煮30min后，去渣留取三份藥液。前兩份內(nèi)服，每次200mL，第三份外洗患處。外洗方法：取藥液約200mL，以6～8層大小適度的脫脂紗布，在藥液中充分浸濕后，略微擰干，濕敷于病變部位，紗布變干后再次浸泡濕敷，每日上下午各1次，30min/次。療程14d。②熏灸治療 截取長度為4cm的艾條3～5段，點燃后置入熏灸器中，治療師以手持住熏灸器，將艾條燃燒產(chǎn)生的煙霧靠近病變部位進(jìn)行熏灸。出煙口與病變部位的間隔距離取決于患者的耐受情況，一般為2～5cm，程度以患者熏灸部位自覺溫?zé)岬珶o灼燙感為度，每次熏灸時長在30min左右，若感覺明顯不適及時停止操作。頻次為每周治療2次，14d療程內(nèi)共治療4次。

4 觀察指標(biāo)與療效評價

4.1 臨床癥候積分 參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[3]制定積分表。根據(jù)患者癥狀和體征的嚴(yán)重程度分為 4 級，分別記為 1、2、3、4 分。

表1 臨床癥候積分

4.2 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]治愈：患處紅腫熱痛完全消失，測體溫?zé)o發(fā)熱，血常規(guī)顯示白細(xì)胞計數(shù)及中性粒細(xì)胞分類正常。好轉(zhuǎn)：患處紅腫熱痛感覺有所減輕，膚色從鮮紅色轉(zhuǎn)變黯，測體溫?zé)o發(fā)熱，血常規(guī)顯示白細(xì)胞計數(shù)及中性粒細(xì)胞分類較初始結(jié)果降低。無效：患處皮膚紅腫熱痛未見明顯減輕甚至較前加重，血白細(xì)胞計數(shù)及中性粒分類未降低甚至較初始結(jié)果升高。[5]

4.3 療效評價指標(biāo) 本次研究療程為14d。在每日相同時刻觀察患者病變部位膚色膚溫、水腫程度、疼痛程度、活動情況、周圍淋巴結(jié)腫大情況、其余全身癥狀，并記錄癥候積分表，計算證候積分。于患者療程的第1天及第14天的早上分別抽取空腹肘靜脈血各3ml，送本院檢驗科進(jìn)行血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白檢測。將每例患者兩次的檢驗結(jié)果，白細(xì)胞（whitebloodcell，WBC）計數(shù)、C反應(yīng)蛋白（commercialrentplanning，CRP）數(shù)值記錄至病例收集表。

5 統(tǒng)計學(xué)方法

本次研究數(shù)據(jù)輸入SPSS19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行處理。計量資料符合正態(tài)分布者，均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，使用t檢驗；不符合正態(tài)分布者，使用非參數(shù)檢驗。以P＜0.05認(rèn)為差異具統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1 2組治療效果比較

治療后2組治療效果進(jìn)行比較，結(jié)果顯示治愈率具有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.017），總有效率差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.024）。見表2。

表2 2組臨床療效比較

2 臨床癥狀積分比較

治療前2組臨床癥狀積分進(jìn)行比較，顯示差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后2組臨床癥狀積分進(jìn)行比較，結(jié)果顯示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（t=5.013，P=0.048）；見表3。

表3 2組臨床癥狀積分比較（）

表3 2組臨床癥狀積分比較（）

注：2組治療后臨床癥狀積分比較P＜0.05

組別例數(shù)治療前治療后對照組3612.03±1.957.06±1.88治療組3611.69±2.235.17±1.25

3 炎癥指標(biāo)比較

治療前2組 WBC 計數(shù)、CRP 進(jìn)行比較，結(jié)果顯示差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P＞0.05）。治療后進(jìn)行比較，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（tWBC=6.41，PWBC=0.027；tCRP=3.82，PCRP=0.035）。見表4。

表4 2組炎癥指標(biāo)比較（）

表4 2組炎癥指標(biāo)比較（）

注：與本組治療前比較，△P＜0.01；與對照組治療后比較，*P＜0.05

CRP/mmoL·L-1治療前治療后治療前治療后對照組3612.84±2.529.02±1.03△19.16±9.948.67±2.15△治療組3612.23±2.607.46±1.04△*20.25±10.916.71±2.20△*組別例數(shù)WBC/×10·L

討 論

丹毒的中醫(yī)病名最早出現(xiàn)于孫思邈所著《備急千金要方》之中，書中也稱之為“天火”，為局部皮膚忽然出現(xiàn)片狀紅色、色澤鮮艷、自覺痛癢、或有腫起的急性疾病。常發(fā)于下肢，為下肢突然呈現(xiàn)成片紅斑，邊界清楚，色澤赤紅，皮膚略有腫脹凸起，自覺灼熱疼痛，少數(shù)進(jìn)展表現(xiàn)為大水皰甚至大面積潰爛。發(fā)作時，除局部的紅腫熱痛外，還常常伴有高熱、近處淋巴結(jié)腫大等全身癥狀。常見反復(fù)發(fā)作，逐漸出現(xiàn)淋巴液回流障礙，甚至可形成局部皮膚增厚、粗糙堅硬、類似象腿的現(xiàn)象，又稱“象皮腿”[6]。

中醫(yī)論治方面，現(xiàn)在多認(rèn)為下肢丹毒因濕熱火毒侵犯脈絡(luò)、蘊(yùn)結(jié)于肌膚[7]，導(dǎo)致氣血不通、經(jīng)脈阻塞所致[8]。病理因素以火毒之邪為主，亦可從風(fēng)濕熱諸邪郁而化火。內(nèi)因為素體火盛，加之血分有熱，兩熱相搏化火成毒，郁于肌膚，阻礙經(jīng)絡(luò)，氣血淤滯，故在外可見膚色艷紅如丹，在內(nèi)可見煩躁不安、發(fā)熱口干、大便干結(jié)、小便黃赤等癥狀[9]。

丹毒屬于外感熱病的范疇，一般治法遵循外感熱病的治療原則，以清熱解毒為主。但越來越多臨床研究發(fā)現(xiàn)，只重用清熱解毒方藥，易導(dǎo)致邪氣凝滯，濕邪內(nèi)蘊(yùn)，外邪不易宣透，難以見效；另外，清熱解毒藥物多寒涼苦泄，易損正氣，且寒主收引，過用寒涼藥物可能導(dǎo)致邪氣更深[8]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)也有研究顯示，過度使用清熱解毒類藥物可導(dǎo)致降低機(jī)體的免疫力等多種不良后果，也可能加重病情，致丹毒常見復(fù)發(fā)之勢。故而亟需探索治療丹毒的新理論、新治法、新方藥。

張仲景早在《傷寒雜病論》中，將外感熱病歸屬于廣義的傷寒范疇，并提出了“詳于治寒而略于治溫”的治則，意為治療外感熱病應(yīng)從寒而治，應(yīng)該著重使用辛溫性質(zhì)的方藥，少用寒涼藥物。彼時醫(yī)家參照《傷寒論》方法治療外感熱病時，常采用辛溫方藥，這一學(xué)說一直延續(xù)到元代[10]。到明清時期，隨著溫病學(xué)的發(fā)展，溫病學(xué)家提出治外感熱病忌辛溫，而改用清熱之法，采用辛涼藥物，此后醫(yī)家也多采用清熱解毒之法[11]。本研究重新汲取《傷寒論》中對熱病“詳于治寒”的理論，從寒而治，以辛溫性質(zhì)的芳香藥物為主，創(chuàng)新采用芳香宣透的治療方法應(yīng)用于丹毒急性期。

芳香宣透法指以芳香發(fā)散類的藥物為主，宣發(fā)透散熱毒之邪。清代溫病學(xué)家吳鞠通所著的《溫病條辨》中明確記載了芳香類藥物的多種功用，其中包括：①芳香散熱。吳鞠通提出芳香發(fā)散類藥物藥性升舉外散，可以透達(dá)肌膚，宣發(fā)皮毛，使得火毒之邪隨芳香藥物升散而出。《溫病條辨》列舉出香薷飲、安宮牛黃丸等方，均是應(yīng)用了芳香發(fā)散類藥物治療熱病[12]。②透絡(luò)活絡(luò)?！稖夭l辨》延續(xù)葉桂在《溫?zé)嵴摗分小胺切料銦o以通絡(luò)”與“病在脈絡(luò)，取辛香以通”的學(xué)說，取芳香藥物的透絡(luò)、活絡(luò)作用，用其宣通經(jīng)絡(luò)，調(diào)暢氣血。吳鞠通所擬的三黃二香散方，即是用在溫毒之邪所致頭面部焮赤腫塊的病證中，方中以香油調(diào)乳香、沒藥外敷患處，起到透絡(luò)散熱之功[13]。

故芳香類藥物的清熱、通絡(luò)作用可用于丹毒的治療。本次研究的芳香宣透法具體以五香連翹湯為主，治療丹毒急性期。五香連翹湯最早源于元朝醫(yī)家羅天益《衛(wèi)生寶鑒》，書中記載：“五香連翹湯治瘰、癰疽、惡腫，沉香、乳香、生甘草、木香（各一錢）連翹、射干、升麻、獨活、桑寄生、木通（各三錢）丁香（半兩）大黃（一兩）麝香（一錢半）上咀。”本研究將此方重新化裁，去麝香，改取木香、丁香、乳香、沉香、檀香五味芳香發(fā)散藥物，合用連翹，取發(fā)散之力促邪外出，又有理氣止痛、清熱化濕之功。配伍金銀花、射干、木通清熱解毒、散結(jié)消痛，獨活、桑寄生祛濕解痹，牛膝利水消腫滲濕，大黃通腑泄熱解毒；升麻解熱舉陷，甘草調(diào)和。眾藥合用，可達(dá)到清熱解毒，滲水祛濕、理氣活血消腫的效果，濕邪可去，熱邪散除，丹毒可消[14]。因古方中麝香價高，現(xiàn)為減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)以檀香替代，經(jīng)臨床應(yīng)用觀察多年，仍可收到滿意效果。具體應(yīng)用之時，常以內(nèi)服加外洗濕敷結(jié)合[15]，通過外洗使藥物透過肌腠毛竅，行于經(jīng)絡(luò)，作用全身[16]，起到行氣活血、清熱解毒、散風(fēng)止癢的作用[17]。現(xiàn)代藥理研究表明，木香、丁香含揮發(fā)油，油中成分紫杉醇、α-紫羅蘭酮、丁香油酚等具有抗炎作用，可抑制鏈球菌、金黃色葡萄球菌等；乳香中樹脂、揮發(fā)油可鎮(zhèn)痛、消炎；沉香、檀香的揮發(fā)油具有較強(qiáng)的抗菌作用，但具體作用機(jī)理尚待深入研究。

熏灸屬于中醫(yī)灸法的一種，是將一段艾條或艾絨放置在熏灸器中，將其點燃，再以所散發(fā)艾煙熏灸局部病位。熏灸法是熏法與灸法的結(jié)合，熏法可疏通腠理、溫經(jīng)通絡(luò)、調(diào)氣活血，灸法可溫通經(jīng)脈、散寒止痛、扶陽救逆。熏灸法同時具備熏法、灸法兩法的作用，為常用外治法的一種[18]。

熏灸的主要藥物艾葉藥性氣香味辛，亦有類似芳香藥物之功，可以溫通經(jīng)脈，調(diào)氣活血，臨床常制為艾絨、艾條外用。熏灸能使艾煙滲透更均勻平穩(wěn)，煙量容易調(diào)整，藥效持續(xù)時間更長，還可祛毒消瘡，讓內(nèi)里之毒邪有路外泄。艾葉燃燒后產(chǎn)生的揮發(fā)物質(zhì)附著于病變部位，還可具有保護(hù)病灶的作用，另外，經(jīng)研究，熏灸產(chǎn)生的溫?zé)釤熿F還能夠一定程度上改善病位處的血液循環(huán)[19]。

熏灸法的特色還包括：艾葉通過燃燒出煙，靠近病位，作用直接，與內(nèi)治法聯(lián)合使用能夠增強(qiáng)效果；許多丹毒患者在口服與外治的治療選擇中，因外治法的價廉、易操作、起效快的優(yōu)點，常偏向于選擇外治法，故熏灸法也容易被患者所接納應(yīng)用[20]。

本研究經(jīng)2周觀察后，結(jié)果顯示治療組患者治愈率較對照組高（P＜0.05），治療組改善患者中醫(yī)癥候積分優(yōu)于對照組（P＜0.05），治療組改善患者白細(xì)胞計數(shù)、C 反應(yīng)蛋白較對照組更顯著（P＜0.05），且2組均未出現(xiàn)毒性和明顯不良反應(yīng)。本次臨床研究表明五香連翹湯聯(lián)合熏灸治療下肢丹毒急性期療效優(yōu)于單純使用抗生素治療。故治療本病時，在單純使用抗生素的基礎(chǔ)上加用五香連翹湯及熏灸治療，不僅可以更好的改善癥狀，提高治愈率，且價格低廉，操作簡單。綜上所述，芳香宣透法聯(lián)用熏灸治療下肢丹毒在改善臨床癥狀、控制炎癥反應(yīng)，提高治愈率等方面具有優(yōu)勢，為下肢丹毒的治療提供了新思路、新治法、新方藥，可以在臨床進(jìn)一步推廣使用。