陳光瑞，姚建斌，付立彪，謝悅悅，張?zhí)煊?/p>

安徽省阜陽市太和縣中醫(yī)院 安徽阜陽 236600

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronaryintervention，PCI）是嚴重冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者實現(xiàn)血運重建的重要手段，是目前救治急性心肌梗死（AMI）患者的最有效方法[1]。根據(jù)不完全統(tǒng)計，我國社區(qū)居民急性心肌梗死年發(fā)病率約為51/10萬[2]。隨著我國經(jīng)濟的發(fā)展和基層醫(yī)院技術(shù)水平的提高，尤其是“胸痛中心”的建設(shè)在全國推廣，目前PCI術(shù)在我國開展非常普遍，多數(shù)縣級醫(yī)院也能夠開展急診PCI治療（PPCI）[3]，在較短時間內(nèi)開通病變血管，實現(xiàn)血運重建，急性心肌梗死患者的救治成功率有了很大提高。急性心肌梗死后由于部分心肌細胞的凋亡，患者會出現(xiàn)心臟重構(gòu)，心臟擴大，導(dǎo)致心功能下降。術(shù)后部分患者出現(xiàn)納差、乏力、心悸、氣短、自汗、畏寒等癥狀，通過改善生活方式，心理治療，合理運動等綜合康復(fù)治療取得一定效果，仍有不少患者上述癥狀長期存在，影響了患者的工作和生活，也給社會和家庭帶來了沉重的經(jīng)濟負擔。預(yù)防、減慢或逆轉(zhuǎn)心臟重構(gòu)是降低 AMI 后不良心血管事件以及改善預(yù)后的主要治療目標。

對于急性心肌梗死PPCI 術(shù)后患者，仍然屬于中醫(yī)“胸痹”“胸痹·心痛病”范疇。因介入手術(shù)的影響，從影像學角度看，大的冠狀動脈梗阻解除，血流達到TIMI Ⅲ級[4]，但是是否存在微循環(huán)障礙，有無心肌內(nèi)血腫尚不得而知[5]，所以PPCI術(shù)后患者的病機更為復(fù)雜。其主要病機為心脈痹阻，主要證素有血瘀、痰濁、寒凝、氣滯、氣虛、陰虛及陽虛[6]，病位在心，與肝、脾、腎相關(guān)。經(jīng)長期臨床觀察，急性心肌梗死PPCI術(shù)后患者血瘀、痰濁、寒凝等證比例少且證候較輕，陽虛、氣虛證比例較多[7]。大量研究證實單味中藥的有效成分對于心臟或心肌細胞有一定影響，復(fù)方中藥湯劑通過多種通道和靶點調(diào)節(jié)心臟功能。經(jīng)過近幾年臨床觀察發(fā)現(xiàn)，自擬芪蔞保元湯能益氣溫陽，活血通絡(luò)，用于陽氣虧虛、瘀血阻絡(luò)所致的胸痹，能改善納差、乏力、心悸、氣短、自汗、畏寒、胸痛等癥狀，用于急性心肌梗死PPCI術(shù)后恢復(fù)期有較好臨床療效，能夠提高生活質(zhì)量、減輕心臟重構(gòu)、防止心血管不良事件。

資料與方法

1 一般資料

共選擇2018年10月—2022年1月急診入院于太和縣中醫(yī)院心血管科的急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）并成功完成PPCI術(shù)患者，術(shù)后中醫(yī)辨證屬陽氣虧虛證者共46例，采用數(shù)字隨機分組法分為對照組（23例）和觀察組（23例）。對照組中男16例，女7例；年齡 42～90歲（67.30±12.03歲）；發(fā)病至導(dǎo)絲通過時間（344±223）min；罪犯血管左前降支13例，左旋支2例，右冠8例；支架放置數(shù)（0.70±0.56）枚； Killip 心功能分級I級14例，II級5例，III級2例，IV級2例。觀察組中男18例，女5 例； 年齡37～85歲（63.00±14.60）歲；發(fā)病至導(dǎo)絲通過時間（361±209）min；罪犯血管左前降支11例，左旋支4例，右冠8例；支架放置數(shù)（0.76±0.44）枚；Killip 心功能分級I級13例，II級6例，III級2例，IV級2例。2組患者在年齡、性別、罪犯血管、發(fā)病至導(dǎo)絲通過時間、置入支架個數(shù)和心功能分級等基本資料比較，差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

2 診斷標準

2.1 西醫(yī)診斷標準 參照《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南標準》[8]。急診PCI術(shù)成功標準為門球時間（D2B）＜90min[9]；臨床胸痛癥狀緩解或消失；病變血管血流達到TIMI Ⅲ級。

2.2 陽氣虧虛證辨證標準 主證：心胸隱痛或胸悶。次證：心悸氣短，乏力，倦怠；神疲怯寒，自汗；面色淡?白，手足不溫；舌質(zhì)淡或胖嫩，邊有齒痕，苔薄白；脈沉細弱或結(jié)、代。

3 治療方法

2組患者均口服拜阿司匹林腸溶片（拜耳醫(yī)藥有限公司），100mg/次，1次/d；硫酸氫氯吡格雷片（賽諾菲制藥有限公司），75mg/次，1次/d；硝酸異山梨酯片（山西云鵬制藥有限公司）10mg/次，3次/d；阿托伐他汀鈣片（輝瑞制藥有限公司），20 mg/次，1次/d。根據(jù)血壓、心律情況服用卡托普利12.5～25mg或貝那普利5～10mg，3次/d；酒石酸美托洛爾片，6.25～50mg/次，2 次/d。合并其他基礎(chǔ)疾病合理用藥治療，并指導(dǎo)術(shù)后飲食調(diào)養(yǎng)及運動康復(fù)訓(xùn)練。觀察組加服自擬芪蔞保元湯（組成：黃芪20g，瓜蔞15g，茯苓15g，太子參20g，肉桂5g，焦神曲15g，炙甘草8g等。加水1500mL浸泡20min，機器煎煮30min，得藥液約250mL，三七粉3g沖服，每周5d，1劑/d，分兩次口服）。2組療程均為6個月。

4 觀察指標

①心血管事件 記錄治療期共6 個月內(nèi)因再發(fā)心絞痛、急性冠脈綜合征再入院情況或死亡等事件；②心功能評估，采用彩色多普勒超聲診斷儀（飛利浦 EPIQ5），記錄左室射血分數(shù)（LVEF），每搏輸出量（SV），左室舒張末內(nèi)徑（LVDD），治療前后各評價 1次。③活動能力，采用6 min 步行試驗（6MWT）評價，出院前和治療后各評價1次。④生活質(zhì)量，采用生活質(zhì)量評分表（quality of life，Qol）簡明版（Short Form 12，SF -12）治療后評價。⑤生化指標，ALT，AST，TBIL，CREA，BUN，hs-CRP，BNP治療前后各查1次。

5 統(tǒng)計學處理

數(shù)據(jù)采用spss20.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以表示，組間比較采用t檢驗，以P＜0.05為為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

1 2組患者臨床觀察完成情況

2組患者定期門診復(fù)查，觀察6個月內(nèi)均無因胸痛、心肌梗死、心力衰竭再入院，未出現(xiàn)死亡病例。

2 2組患者治療前后心臟 LVEF，SV，LVDD 變化比較

治療前2組患者心臟 LVEF，SV，LVDD 比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）； 治療后觀察組心臟LVEF高于對照組，比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）； 治療后2組SV變化差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后2組患者LVDD均有所增大，治療后觀察組LVDD增大值低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1.

表1 2組患者治療前后心臟超聲指標比較（）

表1 2組患者治療前后心臟超聲指標比較（）

注：與對照組比較P＜0.05

組別例數(shù)時間LVEF/%LVDD/mm對照組23治療前61.61±6.6546.35±5.52治療后52.83±6.3452.91±4.22觀察組23治療前58.17±58.1747.13±4.07治療后56.57±4.7250.52±3.59

3 2組患者治療前后6 min步行距離比較

治療前2組患者6 min 步行距離比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后2組患者 6 min 步行距離均增加，觀察組增加更為明顯（P＜0.05），見表2。

表2 2組患者6分鐘步行距離和生活質(zhì)量比較（）

表2 2組患者6分鐘步行距離和生活質(zhì)量比較（）

注：與對照組比較P＜0.05

組別例數(shù)時間6min步行距離生活質(zhì)量對照組23治療前318.17±95.30治療后383.74±89.72552.61±140.77觀察組23治療前355.22±119.19治療后448.61±86.24652.17±180.11

4 2組患者治療后生活質(zhì)量比較

治療后生活質(zhì)量評分觀察組高于對照組（P＜0.05），見表2。

5 2組患者治療前后生化指標比較

治療前后ALT，AST，TBIL，CREA，BUN，hs-CRP，BNP均無異常變化，變化比較無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

討 論

STEMI是急性心肌梗死的常見類型，是在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，而側(cè)枝循環(huán)未充分建立，使相關(guān)的心肌嚴重而持久地缺血導(dǎo)致心肌壞死。據(jù)統(tǒng)計，我國居民急性心肌梗死發(fā)病率約為51/10萬，其中30%～45%為ST段抬高型急性心肌梗死[10]。PPCI術(shù)能夠較早有效開通梗死冠脈，恢復(fù)心肌血供，實現(xiàn)心肌再灌注，從而降低病死率，改善預(yù)后[11]。急性心肌梗死的治療，成功完成PPCI只是其中的一步，心肌細胞壞死進程并未結(jié)束，半數(shù)以上患者發(fā)生心肌內(nèi)出血（IMH）和微血管梗阻（MVO）[12]，仍有心肌細胞持續(xù)凋亡，心臟重構(gòu)、心律失常、心力衰竭是后期治療的主要內(nèi)容。中西結(jié)合藥物治療、康復(fù)治療等綜合措施有機結(jié)合才能最大限度地減少心肌細胞凋亡，減輕心臟重構(gòu)，保護心功能，防止不良事件發(fā)生，提高患者的活動能力和生活質(zhì)量，促進回歸社會[13]。

急性心肌梗死PPCI術(shù)后，患者出現(xiàn)納差、乏力、心悸、氣短、自汗、畏寒等癥狀較常見，根據(jù)中醫(yī)理論該部分患者屬于陽氣虧虛證，可兼夾痰、瘀，如果得不到相應(yīng)干預(yù)則影響其康復(fù)過程，甚至于病情惡化。術(shù)前多血瘀、寒凝、氣滯、痰濁等實證[14]，術(shù)后多以陽虛、氣虛、陰虛為主證[15]，存在虛實轉(zhuǎn)化的趨勢。中醫(yī)辨證治療以“虛則補之”為原則。自擬芪蔞保元湯方中黃芪補中氣，固營衛(wèi)；太子參培補元氣，補益脾肺，益氣生津；茯苓寧心安神，利水腫除脹滿； 肉桂補元陽，暖脾胃，除積冷，通血脈；三七和營祛瘀止痛；瓜蔞利氣寬胸散結(jié)；焦神曲健脾和胃、消食調(diào)中；炙甘草益氣和中。全方以補中氣、補元陽為主，以活血、利水為輔，以調(diào)中、理氣為佐，溫陽而不致熱，補氣而不留滯，活血利水而不傷正。現(xiàn)代藥理學證實，黃芪具有調(diào)節(jié)水電解質(zhì)平衡、調(diào)控水通道蛋白表達、修復(fù)黏膜損傷、調(diào)控免疫狀態(tài)、抗氧化等藥理活性[16]。太子參含環(huán)肽類、糖苷類、揮發(fā)性物質(zhì)、脂肪酸及酯類等化學成分，具有心肌保護、免疫增強、抗氧化等藥理作用[17]。茯苓主要含有的化學成分是多糖類、三萜類、甾醇類等，具有免疫調(diào)節(jié)、抗炎、抗氧化、抗衰老、調(diào)節(jié)泌尿系統(tǒng)、降血糖、降血脂、鎮(zhèn)靜等多種生物活性[18]。焦神曲具有促進胃腸道蠕動、調(diào)節(jié)腸道菌群等作用[19]。肉桂主要化學成分為揮發(fā)油、多糖類成分、多酚類成分、黃酮類成分及微量元素等，具有擴張血管、抗氧化等多種藥理作用[20]。三七主要有效成分如三七皂苷、三七素、黃酮等，具有補血、止血、活血化淤、抗血小板聚集、保護心腦血管，降血壓、降血脂、抗炎等許多方面的藥理作用[21]。本組資料顯示，在6個月內(nèi)，觀察組在癥候改善方面優(yōu)于對照組，且未出現(xiàn)不良心血管事件，也無肝腎功能損傷，具有安全性。本組研究顯示治療后觀察組LVEF高于對照組，LVDD低于對照組，提示自擬芪蔞保元湯的使用能抑制心臟重構(gòu)，改善心功能，促進急性心肌梗死后的康復(fù)。

綜上所述，自擬芪蔞保元湯在急性心肌梗死患者急診介入手術(shù)成功開通病變血管后應(yīng)用具有安全性，可以抑制心臟重構(gòu)，能夠改善臨床癥狀，提高生活質(zhì)量，從而促進術(shù)后康復(fù)。由于樣本量小，觀察指標不夠全面，還需要進一步研究。