董文輝 鄧博引 悅光, Yasser Elsayed 巨容 王建輝 史源

（1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院新生兒診治中心/國家兒童健康與疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心/兒童發(fā)育疾病研究教育部重點實驗室/兒科學(xué)重慶市重點實驗室，重慶 400014；2.電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦女兒童醫(yī)院/成都市婦女兒童中心醫(yī)院，四川成都 611731；3. Department of Pediatrics and Child Health, Max Rady College of Medicine, University of Manitoba-Canada, Health Sciences Centre-Winnipeg, Winnipeg, Manitoba, Canada R0E0H0）

床 旁 即 時 超 聲 檢 查 （point-of-care ultrasonography，POCUS）是指由臨床醫(yī)生在床旁進(jìn)行的超聲檢查并解釋結(jié)果，是以臨床問題為目標(biāo)導(dǎo)向，用于指導(dǎo)臨床診斷、治療及操作［1］。POCUS 可被視為體格檢查的延伸，是急診醫(yī)生的第二雙眼睛，被稱為“看得見的聽診器”。如果在心臟壓塞、胸腔積液、氣胸等緊急情況下及時進(jìn)行POCUS 檢查，不僅可以挽救患兒的生命，還可能改善患兒的預(yù)后［2］。自從20 多年前POCUS 引入臨床醫(yī)學(xué)并廣泛應(yīng)用以來，其在兒科急診醫(yī)學(xué)、兒科重癥監(jiān)護(hù)和新生兒圍生醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用正在迅速發(fā)展，但仍落后于成人醫(yī)學(xué)領(lǐng)域［3］。在國內(nèi)，POCUS 在新生兒重癥監(jiān)護(hù)室（neonatal intensive care unit，NICU）中的應(yīng)用尚處于起步階段。目前在國際新生兒科領(lǐng)域，POCUS缺乏統(tǒng)一技術(shù)規(guī)范，也尚未建立統(tǒng)一的POCUS 培訓(xùn)、教育和資格認(rèn)證體系，限制了POCUS在NICU的臨床推廣。2022年12 月美國兒科學(xué)會（American Academy of Pediatrics）制定了NICU 中POCUS 的臨床方案［4］（以下簡稱“臨床方案”），用于確保POCUS 在NICU 開展的安全性，并促進(jìn)其發(fā)展及持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。該方案最初由美國兒科學(xué)會胎兒和新生兒委員會Stewart 教授構(gòu)思，美國、加拿大幾名研究者隨后完成方案起草和修改工作，同時在考慮了美國兒科學(xué)會董事會的意見后，進(jìn)行發(fā)表?，F(xiàn)就“臨床方案”中指出的POCUS 培訓(xùn)流程、質(zhì)量控制、質(zhì)量改進(jìn)及發(fā)展等方面的內(nèi)容進(jìn)行解讀，并對國內(nèi)POCUS 開展現(xiàn)狀及遇到的困難進(jìn)行分析，以促進(jìn)POCUS在國內(nèi)NICU的規(guī)范應(yīng)用及發(fā)展。

1 新生兒科POCUS的開展現(xiàn)狀

近些年，POCUS 在歐洲多個國家及加拿大、新西蘭等國家的NICU中得到了廣泛應(yīng)用，其中在加拿大POCUS 主要用于評估新生兒是否存在血流動力學(xué)改變的動脈導(dǎo)管未閉及持續(xù)性肺動脈高壓［5］。相較于傳統(tǒng)床旁超聲檢查的“相片”解讀，POCUS就像“連續(xù)快閃攝像”，是由決策臨床診療措施的臨床醫(yī)師在患者的床旁進(jìn)行即時超聲檢查，并依據(jù)“瞬時”超聲監(jiān)測結(jié)果及時調(diào)整診療措施，并可監(jiān)測治療效果。POCUS 具有便捷、及時、準(zhǔn)確、可重復(fù)、無創(chuàng)及價廉等優(yōu)勢，因此被廣泛應(yīng)用于急危重癥領(lǐng)域。一項對急性呼吸衰竭或循環(huán)衰竭的危重患者進(jìn)行臨床管理的研究顯示，運用POCUS 進(jìn)行臨床管理可顯著降低病死率［6］。然而不同的國家和地區(qū)，甚至同一個醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部各個不同的重癥監(jiān)護(hù)單元，對POCUS 的掌握和應(yīng)用程度，都存在較大的差異［7］。目前國際上有越來越多針對新生兒醫(yī)師的POCUS 培訓(xùn)，但參與過這些培訓(xùn)的臨床醫(yī)師并非都能將POCUS 培訓(xùn)內(nèi)容直接運用到臨床診斷與操作中。一項針對新生兒科醫(yī)師的調(diào)查顯示，62%的受訪者有多次診治疑似心臟壓塞或胸腔積液患兒的經(jīng)歷，但僅20%的受訪者可申請到急診影像學(xué)檢查［8］。1994年，Mateer等［9］發(fā)表了第一份急診醫(yī)學(xué)超聲課程；2017 年美國急診醫(yī)師協(xié)會發(fā)布了將POCUS 納入培訓(xùn)項目的綜合指南［10］，該指南強(qiáng)調(diào)了POCUS 培訓(xùn)、資質(zhì)認(rèn)證、圖像存儲、報告書寫及持續(xù)性質(zhì)量改進(jìn)等核心要素的重要性。

2 新生兒科POCUS 開展的核心要素與前提

2.1 核心要素

“臨床方案”指出新生兒科POCUS開展的核心要素包括以下3個方面。

第一，醫(yī)療機(jī)構(gòu)各部門之間應(yīng)協(xié)作，包括新生兒科、醫(yī)務(wù)科、超聲科（或影像科）及心臟科4個部門。各部門應(yīng)就新生兒科中開展POCUS 項目實施計劃達(dá)成一致，包括績效分配、技術(shù)支持、職責(zé)劃分及科研分配等。超聲科醫(yī)師應(yīng)在專業(yè)知識及技術(shù)操作等方面給新生兒科醫(yī)師提供建議、支持和指導(dǎo)。建議定期召開各部門之間的協(xié)作會議，總結(jié)并討論臨床案例，反饋質(zhì)控內(nèi)容，探討科研思路等，達(dá)到協(xié)作共贏。

第二，新生兒科POCUS 項目臨床執(zhí)行的適用范圍需要與各部門之間達(dá)成一致，特別是與超聲科。適用范圍的確定有利于新生兒科PCOUS 的良性發(fā)展，創(chuàng)造一個與超聲科和諧的協(xié)作環(huán)境［11］。制定合理的適用范圍可以避免各科室之間的利益沖突，并可確定培訓(xùn)范圍。PCOUS 的適用范圍包括：創(chuàng)傷、心臟血流動力學(xué)評估；氣道、肺、腹部、尿道、膀胱、軟組織及骨骼檢查；引導(dǎo)或協(xié)助穿刺［10，12］。表1 中列舉了新生兒科POCUS 與超聲科檢查存在的一些差異。

表1 新生兒科POCUS與超聲科檢查的差異

第三，“臨床方案”中建議新生兒科POCUS項目負(fù)責(zé)人需要由新生兒科的成員擔(dān)任，由新生兒科主導(dǎo)，超聲科配合，醫(yī)務(wù)科協(xié)調(diào)，并由新生兒科制定POCUS 執(zhí)行方案、檢查人員安排、操作流程及臨床結(jié)局質(zhì)控，以提高臨床診療能力及質(zhì)量。其中POCUS 執(zhí)行方案涉及的因素包括圖像質(zhì)量控制、檢查人員賬號、流程易操作性、數(shù)據(jù)傳輸與存檔管理、檢查報告書寫、計費和經(jīng)費預(yù)算等［13］。執(zhí)行方案需要根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)級別及部門結(jié)構(gòu)、患兒群體（包括疾病結(jié)構(gòu)、危重程度等），以及臨床需求等因素決定，執(zhí)行方案框架圖見圖1。

圖1 POCUS項目執(zhí)行方案框架圖［4］

2.2 POCUS開展的前提

2.2.1 建立全院POCUS 委員會 醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立POCUS 委員會，監(jiān)督POCUS 實施并促進(jìn)持續(xù)性改進(jìn)。委員會可以由醫(yī)務(wù)科主導(dǎo)協(xié)調(diào)，參與人員包括超聲科、心臟科及實施POCUS 的科室（新生兒科、急診內(nèi)科、重癥監(jiān)護(hù)室、麻醉科，甚至普通兒科等）的負(fù)責(zé)人組成。

2.2.2 POCUS 執(zhí)行所需條件 2018 年發(fā)布的全系統(tǒng)臨床超聲專家共識［14］提出臨床執(zhí)行POCUS項目需要包括以下條件：（1）在床旁或終端出具臨床報告的能力；（2）需超聲圖像上傳至終端或互聯(lián)網(wǎng)云端以便存檔和質(zhì)控，出于醫(yī)療安全與法律效應(yīng)，需要將實施POCUS 項目的超聲圖像及報告存檔，并隨同病歷統(tǒng)一歸檔；（3）能夠臨床收費，有與檢查一致的計費項目等。

3 POCUS操作者的權(quán)限分級

每個醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要根據(jù)培訓(xùn)認(rèn)證及實踐情況，確立POCUS 操作者的權(quán)限，包括指導(dǎo)教師、臨床操作人員等。隨著POCUS 項目的普及，越來越多人支持制定不同能力級別的認(rèn)證［15］。特別是對于POCUS 評價血流動力學(xué)方面，有研究者已經(jīng)提出一種分級認(rèn)證模式［16］。在2011 年，就有國際學(xué)者提出所有的重癥科醫(yī)生都應(yīng)當(dāng)接受基礎(chǔ)超聲心動圖和重癥患者POCUS 的培訓(xùn)，并且可選擇接受高級超聲心動圖培訓(xùn)［17］。美國胸肺科醫(yī)師學(xué)會的聯(lián)合聲明［18］認(rèn)為，POCUS能力分為基本和高級兩個級別。基本能力包括識別臨床重要的發(fā)現(xiàn)和解釋基本的臨床問題。該聲明建議所有重癥科醫(yī)生都應(yīng)當(dāng)達(dá)到這一水平，都應(yīng)當(dāng)接受這一級別的超聲培訓(xùn)。希望進(jìn)一步提高的醫(yī)生，可接受高級培訓(xùn)，進(jìn)一步掌握心臟結(jié)構(gòu)和功能的綜合評價［17］。

權(quán)限分級也有利于圖像的質(zhì)控，研究表明學(xué)習(xí)時間越長的醫(yī)生所采集的圖像質(zhì)量越好，同時對正確解讀圖像的信心越高［19］。指導(dǎo)教師或經(jīng)驗豐富的操作者對初學(xué)者采集的圖像質(zhì)量與準(zhǔn)確性的評價，是POCUS 項目持續(xù)性改進(jìn)的必要措施，及時將評價結(jié)果反饋給操作者可以促進(jìn)操作技術(shù)提高，以及避免患兒受到損害，也是POCUS 項目培訓(xùn)的重要組成部分之一。

4 新生兒科POCUS項目培訓(xùn)計劃

4.1 培訓(xùn)方式

美國醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育認(rèn)證委員會要求急診住院醫(yī)生必須接受超聲培訓(xùn)，掌握使用超聲評估病情、診斷疾病和指導(dǎo)重癥患者的復(fù)蘇治療［20］。近年，美國各大醫(yī)學(xué)院校已將POCUS 教學(xué)作為急診專業(yè)醫(yī)師培訓(xùn)的必修課。一項針對美國三年級醫(yī)學(xué)生參加POCUS 學(xué)習(xí)的研究顯示，在POCUS 培訓(xùn)中運用“翻轉(zhuǎn)課堂”或“以老帶新”教學(xué)方式，與教師教授相比能達(dá)到同等教學(xué)效果［21］。

4.2 培訓(xùn)內(nèi)容

“臨床方案”中指出POCUS項目理論培訓(xùn)課程包括入門課程、現(xiàn)場授課、視頻及網(wǎng)絡(luò)教學(xué)模塊，而實操訓(xùn)練更為重要，培訓(xùn)動手能力及實操靈活性，可以促進(jìn)POCUS 項目有效、安全地轉(zhuǎn)化為臨床實踐。國際專家也指出超聲培訓(xùn)中學(xué)員應(yīng)當(dāng)接受現(xiàn)場教學(xué)、計算機(jī)模擬培訓(xùn)和實踐操作培訓(xùn)，并記錄學(xué)員圖像采集和解讀的能力［17］?！芭R床方案”就新生兒科開展POCUS 項目中的診斷與實踐流程、培訓(xùn)、資質(zhì)認(rèn)證及審核，推薦4 篇專家共識/指南［10，14，22-23］。其中2018 年發(fā)布的全系統(tǒng)臨床超聲專家共識［14］建議執(zhí)行POCUS項目的臨床醫(yī)師需要具備以下能力：超聲基礎(chǔ)知識、基礎(chǔ)操作能力（深度、縮放、增益、焦點、圖像采集）、圖像優(yōu)化、正常及異常的超聲解剖與生理、生物安全、POCUS應(yīng)用的范圍及局限性。

美國超聲研究所發(fā)布的培訓(xùn)指南建議對已獲得POCUS 認(rèn)證的臨床醫(yī)師每3 年進(jìn)行一次評估及資質(zhì)審核，并要求其在POCUS 領(lǐng)域繼續(xù)教育學(xué)分或?qū)W習(xí)時長達(dá)標(biāo)，且臨床實踐操作完成相應(yīng)的病例數(shù)并出具臨床報告［23］。

5 新生兒科POCUS的應(yīng)用

臨床中POCUS 的應(yīng)用通常是在緊急情況下進(jìn)行掃查或流程式篩查，以及實時指導(dǎo)臨床操作。其中診斷及治療應(yīng)用包括肺部超聲、心臟超聲、腹部超聲、顱腦超聲等，其次臨床操作應(yīng)用包括血管通路建立（中心靜脈置管及定位、動脈穿刺置管）、各種腔隙穿刺抽液（心包穿刺、腹腔穿刺、胸腔穿刺、腰椎穿刺等）、人工氣道建立（困難氣管插管、氣管切開）等。在臨床執(zhí)行POCUS過程中，為了最大程度避免遺漏重要臨床信息，并提高評估準(zhǔn)確度，提出了目標(biāo)導(dǎo)向或問題導(dǎo)向的流程化的POCUS 檢查，包括針對創(chuàng)傷的超聲快速評估方案［24-25］、針對急性呼吸困難的急診床邊肺臟超聲檢查流程方案［26］及針對休克患者快速超聲評估流程方案［27-29］等，雖然這些流程都是以成人急診為基礎(chǔ)的，但兒童及新生兒可以借鑒。具體診斷操作流程在POCUS 技術(shù)方案中［30］詳細(xì)描述。

6 新生兒科POCUS項目執(zhí)行中的困難

“臨床方案”指出新生兒科實施POCUS項目存在的困難包括：（1）缺乏培訓(xùn)指南；（2）缺乏配套設(shè)備；（3）培訓(xùn)導(dǎo)師數(shù)量不足；（4）缺少超聲科、心臟科的支持；（5）醫(yī)療安全問題。有研究顯示，41%的受訪者表示POCUS 培訓(xùn)導(dǎo)師數(shù)量不足，并且認(rèn)為人員流動、心臟彩超所需培訓(xùn)時間長也是困難之一［31］。美國一項對全國新生兒科專家進(jìn)行的調(diào)查顯示，認(rèn)為缺乏統(tǒng)一培訓(xùn)指南、缺乏超聲科足夠的支持，以及醫(yī)療安全問題是阻礙POCUS 項目在新生兒科開展的三大因素［32］。2019年10 月，美國急救醫(yī)學(xué)研究所（Emergency Care Research Institute）在其網(wǎng)站發(fā)布了2020 年十大醫(yī)療技術(shù)危害，指出POCUS 技術(shù)的使用缺乏監(jiān)督，包括何時使用及如何使用，而這可能使患者和醫(yī)院都處于危險之中［33］。實現(xiàn)POCUS 檢查過程中記錄并存儲圖像，確定POCUS 臨床執(zhí)行的范圍及建立統(tǒng)一培訓(xùn)指南及資質(zhì)認(rèn)證，是實現(xiàn)POCUS 項目在新生兒科成功開展并持續(xù)改進(jìn)的前提。

7 POCUS開展的國內(nèi)現(xiàn)狀

一項覆蓋國內(nèi)300家三級醫(yī)院急診科的POCUS開展現(xiàn)狀調(diào)查報告顯示，仍有42.2%的三級醫(yī)院急診科未配備床旁超聲儀［34］，而美國2015 年的一項調(diào)查顯示，96%的急診區(qū)域已配備有床旁超聲儀器［35］，可見缺乏配套設(shè)備是限制我國POCUS 發(fā)展的原因之一。

我國調(diào)查報告顯示，僅52.7%的醫(yī)院擁有掌握POCUS技術(shù)的臨床醫(yī)師，缺乏足夠的師資力量同樣是國內(nèi)開展POCUS 的困難之一［34］，但隨著POCUS的發(fā)展，會有越來越多專家參與到培訓(xùn)項目中來。國內(nèi)成人POCUS 培訓(xùn)發(fā)展迅速，其中重癥超聲研究組推出系列繼續(xù)教育課程、培訓(xùn)班，其培訓(xùn)模式為分級培訓(xùn)，包括基礎(chǔ)課程、進(jìn)階課程、目標(biāo)導(dǎo)向課程、器官系統(tǒng)課程等，共包含十余套課程的培訓(xùn)體系［36］。在新生兒?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)計劃中也提及重癥超聲學(xué)習(xí)內(nèi)容［37］。近年美國開展了POCUS 技術(shù)全國技能比賽［38］，相信在未來，國內(nèi)POCUS項目可能也將納入新生兒專業(yè)型臨床研究生的臨床提升課程，也可能像骨髓穿刺、腰椎穿刺等一樣，納入全國臨床技能大賽考核項目。

POCUS 項目無法計費限制了其在臨床上的發(fā)展。調(diào)查報告顯示，我國僅30.1%的醫(yī)院能夠收取POCUS 項目診療費用［34］。其次，超聲科等科室對臨床科室開展POCUS 的反對也限制了國內(nèi)POCUS的發(fā)展。因此POCUS 委員會的成立、部門間的協(xié)作、執(zhí)行范圍的確立等措施，將有利于促進(jìn)POCUS的開展與發(fā)展。

8 小結(jié)與展望

“臨床方案”強(qiáng)調(diào)POCUS作為指導(dǎo)即時決策的臨床技能在新生兒科的使用率越來越高，而建立規(guī)范化的培訓(xùn)計劃、程序化的平臺、完善質(zhì)量改進(jìn)及質(zhì)量保證計劃是保證POCUS 項目健康、快速發(fā)展的前提。國內(nèi)POCUS 項目才剛剛起步，且各個地區(qū)醫(yī)療水平發(fā)展極不平衡，全面鋪開實施難度大，但隨著5G 網(wǎng)絡(luò)的高速發(fā)展，可以依附區(qū)域性救治網(wǎng)絡(luò)，實現(xiàn)遠(yuǎn)程網(wǎng)絡(luò)會診，并指導(dǎo)實施POCUS 項目，不僅可以提高基層醫(yī)療水平，并可確保POCUS 執(zhí)行質(zhì)量。其次，人工智能圖像識別技術(shù)未來在醫(yī)療行業(yè)可能出現(xiàn)新的突破，為POCUS 項目提供技術(shù)支持，實現(xiàn)精確性診斷和個性化診療方案。

利益沖突聲明：作者聲明不存在利益沖突。