胡梅,喻蓉艷 （南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院,江西 南昌 330008）

乙肝肝硬化是由乙肝病毒感染引起的一種慢性進(jìn)行性肝病，具有起病隱匿、病程長(zhǎng)、遷延不愈、預(yù)后差等特點(diǎn)。肝硬化失代償是肝硬化患者病情進(jìn)展加重后的嚴(yán)重階段，此階段患者可出現(xiàn)腹腔積液、門(mén)靜脈高壓等嚴(yán)重并發(fā)癥，給患者身心造成巨大的壓力，嚴(yán)重影響患者日常生活質(zhì)量[1-2]。目前，臨床中對(duì)該病還沒(méi)有特效的治療方法，主要治療和護(hù)理也集中于住院期間，而對(duì)患者出院后的干預(yù)措施和干預(yù)效果有限。院外延續(xù)性護(hù)理是將護(hù)理干預(yù)由住院期間的院內(nèi)護(hù)理轉(zhuǎn)移到患者出院后居家康復(fù)過(guò)程中的一種延續(xù)性護(hù)理手段，通過(guò)開(kāi)展院外延續(xù)性護(hù)理，有助于彌補(bǔ)既往乙肝肝硬化失代償患者出院回歸家庭后缺乏醫(yī)療監(jiān)督和護(hù)理的現(xiàn)狀，從而有利于提高患者預(yù)后[3]。本研究探討了院外延續(xù)性護(hù)理對(duì)乙肝肝硬化失代償患者的依從性與預(yù)后的作用效果，旨在為乙肝肝硬化失代償患者的院外康復(fù)過(guò)程提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2021年11月-2022年7月期間收治的乙肝肝硬化失代償患者80例為研究對(duì)象，應(yīng)用Excel軟件，采用隨機(jī)數(shù)字表法將80例患者分為對(duì)照組（40例）和觀察組（40例）。對(duì)照組中男性患者19例，女性患者21例；年齡29-71歲，平均年齡（56.82±11.45）歲；病程4-15年，平均病程（7.96±2.51）年；文化程度：初中13名，高中或中專15名，大專及以上12名；Child-Pugh分級(jí)：A級(jí)19例，B級(jí)13例，C級(jí)8例。觀察組中男性患者18例，女性患者22例；年齡27-76歲，平均年齡（58.21±10.77）歲；病程5-15年，平均病程（8.03±2.44）年；文化程度：初中12名，高中或中專17名，大專及以上11名；Child-Pugh分級(jí)：A級(jí)18例，B級(jí)13例，C級(jí)9例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，兩組患者性別、年齡、病程、文化程度及Child-Pugh分級(jí)等一般資料比較，有可比性，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：患者有肝硬化史，符合《失代償期肝硬化患者管理的EASL臨床實(shí)踐指南》[4]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者年齡＞18歲，認(rèn)知能力正常，生存時(shí)間＞6個(gè)月，病歷資料完整，患者或家屬自愿參與本研究并簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重的精神類疾病，合并惡性腫瘤，合并心腦血管疾病，嚴(yán)重腎衰竭，妊娠期及哺乳期婦女，因各種原因中途失聯(lián)或退出者。

1.3 方法 對(duì)照組患者采取常規(guī)出院指導(dǎo)及門(mén)診隨訪，包括：常規(guī)健康教育，告知患者出院后居家康復(fù)中的注意事項(xiàng)、保持作息規(guī)律與合理飲食、堅(jiān)持按時(shí)服藥，告知患者出院后需定期返回門(mén)診進(jìn)行隨訪及復(fù)查等。在此基礎(chǔ)上，觀察組患者采取院外延續(xù)性護(hù)理干預(yù)，具體院外延續(xù)性護(hù)理措施如下：（1）干預(yù)方法：①建立院外延續(xù)性護(hù)理小組，成員共6人，包括專科醫(yī)師2名、護(hù)士長(zhǎng)1名、責(zé)任護(hù)士3名，由護(hù)士長(zhǎng)任延續(xù)性護(hù)理小組組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)統(tǒng)籌安排，由?？漆t(yī)師擔(dān)任顧問(wèn)，負(fù)責(zé)患者院外治療方面的相關(guān)指導(dǎo)，由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)與患者對(duì)接及其他各項(xiàng)事宜。②出院前完成患者病情信息、個(gè)人資料等內(nèi)容的詳細(xì)收集，建立聯(lián)系方式，按照奧馬哈系統(tǒng)理論評(píng)估患者身體與心理健康狀況、現(xiàn)存問(wèn)題以及對(duì)肝硬化失代償期相關(guān)知識(shí)的了解情況，根據(jù)患者及家屬的認(rèn)知程度，獲取有價(jià)值的信息，以便制定合理的護(hù)理計(jì)劃。③出院后首月，每周電話隨訪1次，以后每2周電話隨訪1次，每次隨訪時(shí)間約20min，每月進(jìn)行1次家庭隨訪。（2）護(hù)理內(nèi)容：①心理護(hù)理：通常來(lái)說(shuō)，處于肝硬化失代償階段的患者病情較為嚴(yán)重，因缺乏有效的治療方法，絕大多數(shù)患者存在焦慮、抑郁、敵對(duì)等不良心理，而這種不良心理情緒可直接影響患者預(yù)后。因此，護(hù)理人員通過(guò)電話、微信APP等方式與患者積極溝通，在了解患者的具體心理狀況后，采取針對(duì)性的心理護(hù)理，幫助患者排除或緩解不良情緒，保持心情樂(lè)觀開(kāi)朗，提高患者信心及依從性。②用藥指導(dǎo)：叮囑患者切記不要亂用藥，并嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，以免對(duì)肝臟造成進(jìn)一步損傷，加重病情嚴(yán)重程度?；颊呙看畏帟r(shí)，最好要求1名家屬在旁監(jiān)督，確保服藥的準(zhǔn)確性。此外，教會(huì)患者及家屬識(shí)別藥物療效及不良反應(yīng)，當(dāng)患者出現(xiàn)異常時(shí)須及時(shí)向護(hù)理小組反饋。③飲食指導(dǎo)：肝硬化失代償期飲食以高熱量、高維生素為主，飲食遵循七八分飽、少量多餐、細(xì)嚼慢咽原則，強(qiáng)調(diào)戒煙戒酒、切記勿暴飲暴食，以免引起消化道出血、腹水加重以及肝性腦病等嚴(yán)重并發(fā)癥。若已發(fā)生肝性腦病者，需控制每日蛋白攝入量。④日常生活與活動(dòng)指導(dǎo)：建立安靜的居住環(huán)境，要求患者保證充足睡眠，養(yǎng)成規(guī)律的生活習(xí)慣，盡量臥床休息，避免過(guò)度勞累，保持良好的體能狀況，減輕肝臟負(fù)擔(dān)。同時(shí)，可根據(jù)患者自身情況適量開(kāi)展公園散步、太極拳等活動(dòng)，以患者不感到疲勞為宜。

1.4 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者院外延續(xù)性護(hù)理期間依從性，采用Morisky用藥依從性問(wèn)卷（MMAS-8）[5]進(jìn)行評(píng)價(jià)，內(nèi)容包括患者居家期間遵醫(yī)囑用藥、日常飲食與生活習(xí)慣等，總分8分，8分為依從性好，6-7分為依從性中等，6分以下為依從性差。②比較兩組患者出院時(shí)及出院6個(gè)月后心理狀況評(píng)價(jià)結(jié)果，采用焦慮自評(píng)量表（SAS）與抑郁自評(píng)量表（SDS）[6]進(jìn)行評(píng)價(jià)，SAS評(píng)分與SDS評(píng)分均包括20個(gè)條目，其中SAS標(biāo)準(zhǔn)分≥50分表示存在焦慮，SDS標(biāo)準(zhǔn)分≥53分表示存在抑郁，評(píng)分越高則焦慮或抑郁程度越重。③比較兩組患者出院時(shí)及出院6個(gè)月后生活質(zhì)量改善情況。采用生活質(zhì)量綜合評(píng)定量表（GQOLI-74）[7]進(jìn)行生活質(zhì)量評(píng)價(jià)，內(nèi)容包括心理功能、軀體功能、物質(zhì)生活狀態(tài)及社會(huì)功能等，總分100分，評(píng)分越高表示患者生活質(zhì)量越好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，本研究中SAS評(píng)分、SDS評(píng)分、GQOLI-74評(píng)分等計(jì)量資料均符合正態(tài)分布，以（x± s）表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者院外延續(xù)性護(hù)理期間依從性情況比較 院外延續(xù)性護(hù)理期間，觀察組患者依從性（依從性好22例，依從性中等16例，依從性差2例）明顯高于對(duì)照組（依從性好16例，依從性中等15例，依從性差9例），組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者院外延續(xù)性護(hù)理期間依從性情況比較[n(%)]

2.2 兩組患者出院時(shí)及出院6個(gè)月后心理狀況評(píng)分比較 出院時(shí)，兩組患者SAS評(píng)分與SDS評(píng)分組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；出院6個(gè)月后，兩組患者SAS評(píng)分與SDS評(píng)分均顯著降低（P＜0.05），但觀察組患者出院6個(gè)月后SAS評(píng)分與SDS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者出院時(shí)及出院6個(gè)月后心理狀況評(píng)分比較(±s,分)

表2 兩組患者出院時(shí)及出院6個(gè)月后心理狀況評(píng)分比較(±s,分)

注：與出院時(shí)比較，aP＜0.05。

組別例數(shù)SAS評(píng)分SDS評(píng)分出院時(shí)6個(gè)月后出院時(shí)6個(gè)月后觀察組4052.22±7.1141.06±5.26a53.05±6.2442.35±5.47a對(duì)照組4052.51±6.5946.37±6.01a52.74±5.8947.56±5.65a t 0.1894.2050.2294.190 P 0.850＜0.0010.819＜0.001

2.3 兩組患者出院時(shí)及出院6個(gè)月后生活質(zhì)量評(píng)分比較 出院時(shí)，兩組患者GQOLI-74評(píng)分組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；出院6個(gè)月后，兩組患者GQOLI-74評(píng)分均顯著升高（P＜0.05），但觀察組患者出院6個(gè)月后GQOLI-74評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者出院時(shí)及出院6個(gè)月后生活質(zhì)量評(píng)分比較(±s,分)

表3 兩組患者出院時(shí)及出院6個(gè)月后生活質(zhì)量評(píng)分比較(±s,分)

注：與出院時(shí)比較，aP＜0.05。

組別例數(shù)GQOLI-74評(píng)分出院時(shí)6個(gè)月后觀察組4056.38±6.7574.25±8.55a對(duì)照組4057.86±6.3266.25±7.79a t 1.1024.374 P 0.315＜0.001

3 討論

肝硬化的病因有很多，其中乙型病毒型肝炎、藥物性肝炎、酒精性肝炎以及肝代謝障礙等均是導(dǎo)致肝硬化的重要原因[8]。我國(guó)為乙型病毒型肝炎的重災(zāi)區(qū)，近年來(lái)，由乙型病毒型肝炎造成的肝硬化失代償患者人數(shù)呈顯著的上升趨勢(shì)。由于肝硬化具有不可逆性，尤其對(duì)于肝硬化失代償患者而言，臨床中往往存在多種嚴(yán)重并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。在患者住院期間，因?yàn)橛嗅t(yī)生和護(hù)理人員的嚴(yán)格監(jiān)督和管理，患者病情往往能得到較好的控制，然而，在患者病情穩(wěn)定出院后，由于缺少了醫(yī)護(hù)人員督促和管理，部分患者往往出現(xiàn)服藥依從性差、生活及飲食習(xí)慣不規(guī)律等情況，這對(duì)于患者病情的控制十分不利[1]。既往報(bào)道指出，通過(guò)實(shí)施院外延續(xù)性護(hù)理，在肝硬化失代償患者居家康復(fù)期間對(duì)改善患者心理情緒、提高生活質(zhì)量及促進(jìn)患者肝功能恢復(fù)等多方面具有良好的作用效果[9-10]。因此，加強(qiáng)院外延續(xù)性康復(fù)護(hù)理對(duì)于延緩肝硬化失代償患者病情進(jìn)展至關(guān)重要。

延續(xù)性護(hù)理是院內(nèi)護(hù)理的一種延伸模式，主要通過(guò)電話、APP軟件、上門(mén)隨訪等方式與患者進(jìn)行互動(dòng)，從而確?；颊咴诰蛹铱祻?fù)過(guò)程中能夠得到有效的護(hù)理監(jiān)督和管理，使患者病情得到改善或控制。服藥依從性降低是院外居家康復(fù)患者中常見(jiàn)的一種現(xiàn)象，良好的依從性是疾病康復(fù)的重要保障，因此，提升乙肝肝硬化失代償患者依從性是延續(xù)性護(hù)理的重中之重。本研究結(jié)果顯示，院外延續(xù)性護(hù)理期間，觀察組患者依從性（依從性好22例，依從性中等16例，依從性差2例）明顯高于對(duì)照組（依從性好16例，依從性中等15例，依從性差9例）。結(jié)果表明，院外延續(xù)性護(hù)理可有效提高乙肝肝硬化失代償患者依從性。同趙偉賢[11]等人的相關(guān)報(bào)道結(jié)果一致。研究表明，情緒狀態(tài)是影響肝硬化患者預(yù)后的重要危險(xiǎn)因素之一，積極、健康的情緒狀態(tài)對(duì)于改善肝硬化患者預(yù)后、提高患者生活質(zhì)量至關(guān)重要[12]。肝硬化為一種終身性的慢性疾病，由于患者需要長(zhǎng)期且大量服用藥物以控制病情，在此過(guò)程中，部分患者由于受到各種因素的影響，容易出現(xiàn)不確定感，進(jìn)而導(dǎo)致出現(xiàn)焦慮、抑郁等一系列不良情緒，造成生活質(zhì)量下降，久而久之，會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致患者出現(xiàn)睡眠障礙，這對(duì)于肝硬化病情的控制將造成嚴(yán)重的影響[13]。而本研究開(kāi)展的院外延續(xù)性護(hù)理措施中，將心理護(hù)理作為肝硬化失代償患者居家康復(fù)中的重要一項(xiàng)，通過(guò)對(duì)患者耐心、細(xì)心地開(kāi)展心理與生活指導(dǎo)，大大改善了患者居家康復(fù)中的心理健康狀況。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者出院6個(gè)月后SAS評(píng)分與SDS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，GQOLI-74評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果表明，開(kāi)展院外延續(xù)性護(hù)理可有效改善乙肝肝硬化失代償患者心理情緒，提高患者生活質(zhì)量。同劉青[14]等人的相關(guān)報(bào)道結(jié)果一致。

綜上所述，院外延續(xù)性護(hù)理可有效提高乙肝肝硬化失代償患者的依從性與生活質(zhì)量，緩解其焦慮、抑郁等不良情緒，對(duì)患者預(yù)后的護(hù)理效果滿意，值得應(yīng)用與推廣。