譚靜,王怡力,余芳 （萍鄉(xiāng)礦業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司總醫(yī)院,江西 萍鄉(xiāng) 337000）

住院病案首頁(yè)為所有住院病案的縮影，同時(shí)也是病案信息最為集中、最為核心及最主要的組成部分，其填寫(xiě)質(zhì)量對(duì)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的管理及分析具有重要作用，同時(shí)其內(nèi)容填寫(xiě)直接影響醫(yī)師對(duì)患者疾病的客觀評(píng)價(jià)、科室績(jī)效、同行技術(shù)水平比較、患者醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例等[1-2]。故住院病案首頁(yè)診療信息的填寫(xiě)情況可在一定程度上反映醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量水平，并在評(píng)估其醫(yī)療質(zhì)量方面具有舉足輕重的作用。近年來(lái)，隨著醫(yī)保疾病相關(guān)分組（DRGs）與病例組合指數(shù)（CMI）的進(jìn)一步推進(jìn)，及支付制度的改革，住院病案首頁(yè)診療信息的填寫(xiě)質(zhì)量越來(lái)越重要[3-4]。鑒于此，本研究分析2021年某院住院病案首頁(yè)診療信息的填寫(xiě)情況，對(duì)病案中存在的問(wèn)題及相關(guān)原因進(jìn)行分析，并給出相關(guān)的改進(jìn)意見(jiàn)，以提高病案首頁(yè)質(zhì)量。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 于醫(yī)院病案管理系統(tǒng)中隨機(jī)調(diào)取2021年度出院病案4440份，所有病案資料均按照《住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫(xiě)質(zhì)量規(guī)范》進(jìn)行檢查及分析。

1.2 方法 依據(jù)《住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫(xiě)質(zhì)量規(guī)范》中相關(guān)要求及規(guī)定，結(jié)合醫(yī)院的具體情況，由獲得編碼員合格證的病案副主任醫(yī)師及以上職稱(chēng)的科室質(zhì)控人員對(duì)住院病案首頁(yè)填寫(xiě)的每個(gè)項(xiàng)目定期抽查及評(píng)估，將評(píng)估及抽查結(jié)果用Excel表格的形式進(jìn)行記錄，每個(gè)科室生成一張?jiān)u估及抽查表，依據(jù)評(píng)估分?jǐn)?shù)等信息分析住院病案首頁(yè)信息填寫(xiě)狀況，分析是否存在填寫(xiě)缺陷。

1.3 觀察指標(biāo) 分析各科室住院病案首頁(yè)診療信息填寫(xiě)缺陷情況，另分析住院病案首頁(yè)診療信息填寫(xiě)的主要缺陷內(nèi)容。

2 結(jié)果

2.1 各科室住院病案首頁(yè)診療信息填寫(xiě)缺陷情況 所有住院病案首頁(yè)診療信息填寫(xiě)中共存在245份有缺陷，缺陷率為5.52%，其中以神經(jīng)外科抽查住院病案首頁(yè)診療信息填寫(xiě)缺陷率最高，為13.01%（48/369），其次為普外科10.57%（39/369）及產(chǎn)科7.05%（26/369）。見(jiàn)表1。

表1 各科室住院病案首頁(yè)診療信息填寫(xiě)缺陷情況分析[n(%)]

2.2 住院病案首頁(yè)診療信息填寫(xiě)主要缺陷內(nèi)容分析 住院病案首頁(yè)診療信息填寫(xiě)中缺陷內(nèi)容處于首位的為主要手術(shù)及操作填寫(xiě)錯(cuò)誤，占比24.49%（60/245）；其次為離院方式填寫(xiě)錯(cuò)誤，占比22.04%（54/245）；主要診斷填寫(xiě)錯(cuò)誤，占比19.59%（48/245）；門(mén)診診斷漏填錯(cuò)填，占比11.84%（29/245）；病理診斷漏填錯(cuò)填，占比9.39%（23/245）；其他手術(shù)及操作漏填，占比8.16%（20/245）；搶救次數(shù)及成功次數(shù)漏填，占比2.45%（6/245）；損傷中毒外因填寫(xiě)錯(cuò)誤，占比2.04%（5/245）。見(jiàn)表2。

表2 住院病案首頁(yè)診療信息填寫(xiě)缺陷內(nèi)容分析[n(%)]

3 討論

病案首頁(yè)記錄了臨床醫(yī)師在診斷與治療過(guò)程中提供的多種信息，是集醫(yī)院質(zhì)量管理、醫(yī)療付款、臨床研究等多方面所需的原始且重要的客觀數(shù)據(jù)，通過(guò)所登記的信息，有助于及時(shí)判斷患者病情狀況，并給出針對(duì)性的干預(yù)措施[5-7]。因此，準(zhǔn)確填寫(xiě)住院病案首頁(yè)診療信息，可為后續(xù)治療提供可靠的依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示，所有住院病案首頁(yè)診療信息填寫(xiě)中共存在245份有缺陷，缺陷率為5.52%，其中以神經(jīng)外科抽查住院病案首頁(yè)診療信息填寫(xiě)缺陷率最高，為13.01%，其次為普外科10.57%及產(chǎn)科7.05%；住院病案首頁(yè)診療信息填寫(xiě)中缺陷內(nèi)容處于首位的為主要手術(shù)及操作填寫(xiě)錯(cuò)誤（24.49%），其次為離院方式填寫(xiě)錯(cuò)誤（22.04%）、主要診斷填寫(xiě)錯(cuò)誤（19.59%）、門(mén)診診斷漏填錯(cuò)填（11.84%）、病理診斷漏填錯(cuò)填（9.39%）、其他手術(shù)及操作漏填（8.16%）、搶救次數(shù)及成功次數(shù)漏填（2.45%）、損傷中毒外因填寫(xiě)錯(cuò)誤（2.04%）。表明神經(jīng)外科住院病案首頁(yè)診療信息填寫(xiě)中出現(xiàn)的缺陷最多，且缺陷內(nèi)容較多，可分布于各個(gè)環(huán)節(jié)。分析其原因可知部分科室對(duì)住院病案首頁(yè)診療信息的填寫(xiě)缺乏一定的認(rèn)知，導(dǎo)致質(zhì)控不到位、把關(guān)不嚴(yán)，對(duì)于出院的患者病案簡(jiǎn)單簽字了事，使得錯(cuò)填及漏填等缺陷無(wú)法及時(shí)發(fā)現(xiàn)[8-10]。又因神經(jīng)外科手術(shù)患者較多、手術(shù)類(lèi)型較多，疾病間存在較大的差異性，一旦遇到不常見(jiàn)或復(fù)雜的手術(shù)時(shí)，無(wú)法及時(shí)與病案室進(jìn)行溝通，從而導(dǎo)致錄入系統(tǒng)的手術(shù)操作名稱(chēng)不規(guī)范或不正確[11-13]。為了完善或改善上述缺陷，在臨床干預(yù)中可對(duì)各科室的病案登記人員加強(qiáng)培訓(xùn)的力度，規(guī)范病案首頁(yè)規(guī)范化填寫(xiě)的培訓(xùn)，結(jié)合質(zhì)控中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行詳細(xì)解答，對(duì)錄用的醫(yī)生行崗前培訓(xùn)，采用考試的形式檢驗(yàn)培訓(xùn)結(jié)果[14-15]。另增強(qiáng)信息系統(tǒng)功能，對(duì)臨床醫(yī)師及編碼員于使用過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的任何軟件問(wèn)題進(jìn)行及時(shí)溝通，完善及修補(bǔ)系統(tǒng)漏洞，避免部分基本信息出現(xiàn)邏輯性錯(cuò)誤[16]。此外，還需建立住院病案首頁(yè)填寫(xiě)質(zhì)控長(zhǎng)效機(jī)制，從醫(yī)院管理層面激勵(lì)各科室醫(yī)師規(guī)范填寫(xiě)病案首頁(yè)，要求各科室對(duì)病案首頁(yè)的填寫(xiě)進(jìn)行自查，設(shè)置質(zhì)控專(zhuān)員進(jìn)行抽查，及時(shí)匯總及歸類(lèi)所遇到的問(wèn)題，分析問(wèn)題可能出現(xiàn)的原因，定期向管理部門(mén)進(jìn)行反饋，將每月的檢查結(jié)果全院通報(bào)，并將其納入科室及個(gè)人的績(jī)效考核，若完成質(zhì)量好，可給予通報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)及表?yè)P(yáng)；反之，則給予相關(guān)責(zé)任人經(jīng)濟(jì)處罰[17-18]。

綜上所述，住院病案首頁(yè)診療信息填寫(xiě)中需注意神經(jīng)外科的填寫(xiě)情況，加強(qiáng)該科室醫(yī)生住院病案首頁(yè)信息填寫(xiě)的規(guī)范性及準(zhǔn)確度，并不斷完善醫(yī)院系統(tǒng)軟件功能，提升診療信息填寫(xiě)質(zhì)量。