張虎庭,羅賽華,林濤,邱兵 （廣東省廉江市人民醫(yī)院,廣東 湛江 524400）

高血壓腦出血（HICH）由高血壓導(dǎo)致腦實(shí)質(zhì)血管破裂而引發(fā)腦水腫，具有起病急、發(fā)展快、癥狀重、致死率高、致殘率高等特點(diǎn)，嚴(yán)重影響公眾的生命健康。血腫穿刺引流后聯(lián)合尿激酶（UK）治療高血壓腦出血因其創(chuàng)傷小、手術(shù)操作時(shí)間短、患者腦水腫反應(yīng)輕、術(shù)后患者并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)被廣泛應(yīng)用，但部分患者的預(yù)后仍不理想，主要為持續(xù)存在的繼發(fā)性腦損害所致[1]。糖皮質(zhì)激素（GC）在腫瘤性腦水腫等神經(jīng)系統(tǒng)疾病的治療中具有不可替代的作用，使用地塞米松沖洗液持續(xù)沖洗血腫的方法可減輕沖洗勞動(dòng)強(qiáng)度、縮短治療時(shí)間，同時(shí)可減少術(shù)后并發(fā)癥、降低死亡率?；诖?，本次研究選取廉江市人民醫(yī)院2021年4月-2023年1月診斷為高血壓腦出血的患者80例為研究對象，針對不同劑量地塞米松聯(lián)合尿激酶沖洗治療高血壓腦出血的療效及腦保護(hù)機(jī)制進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取廉江市人民醫(yī)院2021年4月-2023年1月診斷為高血壓腦出血的患者80例為研究對象，采用等距隨機(jī)抽樣法分為大劑量組、中等劑量組、小劑量組、對照組，每組各20例。比較四組患者一般資料差異結(jié)果均為P＞0.05，具有可比價(jià)值。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者符合WHO中的HICH診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)CT確診；②具有明確高血壓病史；③患者無藥物過敏史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并腦疝；②合并惡性腫瘤、免疫系統(tǒng)缺陷等危重疾?。虎鄞嬖谀δ墚惓?。

1.2 研究方法 四組患者入院后均行腦血腫鉆孔引流術(shù)，術(shù)后經(jīng)三通管使用地塞米松沖洗液（地塞米松+尿激酶5萬U+生理鹽水5ml）反復(fù)沖洗腦血腫。小劑量組每次地塞米松用量為1mg，中等劑量組每次地塞米松用量為2.5mg，大劑量組每次地塞米松用量為4mg，對照組不用地塞米松。四組血腫部位使用灌注液沖洗，沖洗速度為500ml/h，術(shù)后8h注入血腫液化劑（尿激酶5萬U+生理鹽水10ml），并夾閉引流管4小時(shí)后開放引流，每日沖洗2次，術(shù)后7d或血腫殘余量小于5ml后拔除引流管。在此期間，醫(yī)護(hù)人員需密切觀察引流情況并做好記錄，同時(shí)給予抗生素預(yù)防術(shù)后感染。

1.3 觀察指標(biāo) ①血腫清除效果：于術(shù)前、術(shù)后第7天、14天、21天對四組患者行CT檢查，觀察顱內(nèi)血腫清除情況，比較患者腦出血部位水腫大?。ㄋ[/血腫）。②炎癥指標(biāo)：于治療前，治療7d后，取患者清晨空腹靜脈血5ml做離心處理，離心儀器轉(zhuǎn)速為3500轉(zhuǎn)，時(shí)間為5min。運(yùn)用雙抗夾心酶聯(lián)免疫法檢測基質(zhì)金屬蛋白酶-9（MMP-9）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子（TNF-α）水平。③血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平：于治療后，利用腦循環(huán)分析儀、多普勒血管彩超儀檢測雙側(cè)大腦中動(dòng)脈（MCA）、大腦前動(dòng)脈（ACA）、大腦后動(dòng)脈（PCA）、左右椎動(dòng)脈（VA）血流速度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS28.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，正態(tài)分布或近似正態(tài)分布的計(jì)量資料使用(±s)表達(dá)，非正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用（n，%）表示，并分別使用t、χ2檢驗(yàn)，當(dāng)P＜0.05時(shí)表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 四組患者腦水腫大小對比 術(shù)前，四組患者腦水腫大小對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后各組與術(shù)前對比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；小劑量組、中等劑量組、大劑量組術(shù)后7d、14d、21d腦血腫治療效果與對照組對比均優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；大劑量組對術(shù)后血腫治療效果比其他三組較強(qiáng)，但小劑量組、中等劑量組、大劑量組互比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 四組術(shù)前、術(shù)后7d、14d、21d血腫治療效果對比(±s)

組別n術(shù)前術(shù)后7d術(shù)后14d術(shù)后21d小劑量組200.31±0.040.40±0.030.45±0.060.54±0.05中等劑量組200.30±0.050.42±0.040.48±0.050.55±0.04大劑量組200.29±0.060.44±0.020.50±0.040.56±0.06對照組200.29±0.020.34±0.030.36±0.020.40±0.03

2.2 比較四組炎癥指標(biāo)水平改善情況 術(shù)前，四組患者M(jìn)MP-9、CPR、TNF-α水平對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后7d各組與術(shù)前對比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；小劑量組、中等劑量組、大劑量組術(shù)后7d的MMP-9、CPR、TNF-α水平與對照組對比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；小劑量組、中等劑量組、大劑量組互比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 四組炎癥指標(biāo)水平改善情況對比(±s)

表2 四組炎癥指標(biāo)水平改善情況對比(±s)

炎癥指標(biāo)小劑量組中等劑量組大劑量組對照組MMP-9(ng/mL)治療前84.01±9.6885.12±10.6684.36±10.2484.31±10.64治療7d后54.85±4.6556.24±5.9454.15±5.6860.38±6.63 CRP(mg/L)治療前21.12±4.6721.47±4.2120.97±4.4721.58±4.64治療7d后8.95±1.359.12±1.848.64±1.4410.38±1.63 TNF-α(ng/mL)治療前40.57±6.4841.91±5.4740.69±6.2141.80±5.73治療7d后20.65±4.2521.54±4.1220.14±3.6521.85±3.94

2.3 比較四組腦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平改善情況 術(shù)前，四組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后7d各組與術(shù)前對比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；小劑量組、中等劑量組、大劑量組術(shù)后7d的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平與對照組對比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；小劑量組、中等劑量組、大劑量組互比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 四組血流動(dòng)力學(xué)水平改善情況對比(±s)

表3 四組血流動(dòng)力學(xué)水平改善情況對比(±s)

血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)小劑量組中等劑量組大劑量組對照組MCA（cm/s）治療前45.68±5.1246.12±5.0745.31±5.4445.32±5.61治療7d后60.17±8.2460.14±7.5459.91±6.5758.23±7.86 ACA（cm/s）治療前32.15±4.2531.95±4.5132.44±4.0132.61±3.94治療7d后42.95±6.3344.65±7.5445.61±6.1441.66±6.25 PCA（cm/s）治療前23.54±3.5424.15±4.1023.89±3.4923.72±3.69治療7d后33.18±6.1534.54±5.1536.18±5.1932.93±5.71 VA（cm/s）治療前26.54±3.2526.15±4.1226.84±3.4626.61±3.84治療7d后33.51±4.0332.56±4.8733.96±4.1532.41±4.31

3 討論

高血壓性腦出血是高血壓最嚴(yán)重的并發(fā)癥，具有較高的發(fā)病率，常發(fā)生于50-70歲年齡段，易發(fā)生于春、冬兩季，且以男性患者居多，目前HICH已成為我國人口主要的致死和致殘?jiān)蛑籟2]。HICH發(fā)作一般沒有前驅(qū)癥狀，少數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)頭暈、頭痛及肢體無力，發(fā)病后病癥可在短時(shí)間內(nèi)達(dá)到高峰。HICH的典型癥狀主要包括頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙、肢體偏癱等，癥狀的輕重與出血量及出血部位存在緊密聯(lián)系，不僅易誘發(fā)炎癥反應(yīng)，還易損傷神經(jīng)，對患者生命安全構(gòu)成極大威脅。HICH發(fā)生后，根據(jù)患者實(shí)際情況及時(shí)實(shí)施搶救措施是保障患者生命安全的重要途徑，同時(shí)探索更安全有效的治療方案對于降低致殘率與致死率也有著重要的現(xiàn)實(shí)意義。

相關(guān)報(bào)道表明，MMP-9、CRP、TNF-α是機(jī)體炎癥反應(yīng)的重要檢測指標(biāo)，其中MMP-9與TNF-α的過量表達(dá)會(huì)導(dǎo)致血管通透性增加，促進(jìn)炎性遞質(zhì)釋放，造成血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷及腦神經(jīng)元細(xì)胞損害加重，繼而使得HICH患者病情進(jìn)一步發(fā)展[3]；CRP的過量表達(dá)會(huì)導(dǎo)致血腫壓迫情況加重，促進(jìn)炎性遞質(zhì)釋放，增加HICH患者腦水腫、出血損傷等危重癥狀的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果顯示，尿激酶沖洗與地塞米松聯(lián)合尿激酶沖洗均可有效消除血腫、降低HICH患者的炎癥指標(biāo)水平，但使用地塞米松聯(lián)合尿激酶沖洗比單純使用尿激酶沖洗效果更好。分析其中原因?yàn)椋耗蚣っ缚蓪C(jī)體源性纖維蛋白產(chǎn)生作用，在短時(shí)間內(nèi)使纖溶酶催化裂解，以此有效控制纖維蛋白塊的形成，實(shí)現(xiàn)促進(jìn)血腫溶解的目標(biāo)，繼而控制病情發(fā)展。此外，尿激酶還能促進(jìn)血管擴(kuò)張、抑制巨噬細(xì)胞分泌白介素，以此緩解炎性細(xì)胞因子釋放，改善HICH患者機(jī)體炎癥反應(yīng)[4]。地塞米松作為一種脂溶性分子可通過細(xì)胞膜進(jìn)入細(xì)胞體，與DNA中的類固醇反應(yīng)元件相互結(jié)合，阻遏或誘導(dǎo)特殊基因翻譯和轉(zhuǎn)錄，從而降低細(xì)胞因子的產(chǎn)生，抑制細(xì)胞膜中的脂質(zhì)過氧化作用，減少細(xì)胞鈣內(nèi)流、穩(wěn)定細(xì)胞膜和溶酶體膜等共同作用，改善周圍微循環(huán)并減輕水腫，對腦細(xì)胞炎性反應(yīng)起到明顯的抑制作用，保護(hù)腦細(xì)胞。

相關(guān)研究指出，HICH會(huì)對患者腦部組織造成損傷，引起顱內(nèi)高壓與血腫，影響腦部正常血運(yùn)[5]。MCA、ACA、PCA、VA血流速度為腦血流動(dòng)力學(xué)重要檢測指標(biāo)，臨床常用這四項(xiàng)指標(biāo)評(píng)估患者腦血流狀況。本研究結(jié)果顯示，四組患者治療后MCA、ACA、PCA、VA指標(biāo)水平均有所提高，使用大劑量地塞米松聯(lián)合尿激酶改善腦血流狀況最好，可為預(yù)后效果提供重要保障。分析其中原因?yàn)椋耗蚣っ笇Ω哐ň哂腥芙?、溶栓效果佳，出血風(fēng)險(xiǎn)低等優(yōu)勢。地塞米松受體親和力高，聯(lián)合使用可提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性，增強(qiáng)應(yīng)激反應(yīng)，從而使尿激酶的溶栓效果佳，有利于腦血液循環(huán)狀況的改善。

綜上所述，在HICH的臨床治療中，地塞米松聯(lián)合尿激酶沖洗治療高血壓腦出血相比單獨(dú)使用尿激酶在提高血腫清除效果、減輕機(jī)體炎癥狀態(tài)以及改善腦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)三大方面效果更好，同時(shí)大劑量地塞米松聯(lián)合尿激酶沖洗相比其他劑量的效果更好，但與其他劑量組相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，為了避免地塞米松的副作用，臨床應(yīng)用還是以小劑量為宜。