［摘要］隨著我國(guó)人口老齡化進(jìn)程加劇，醫(yī)學(xué)院校越來(lái)越重視老年病課程教學(xué)培養(yǎng)學(xué)科人才。但由于對(duì)老年病學(xué)科的認(rèn)識(shí)不夠，學(xué)生在學(xué)習(xí)時(shí)自主性和積極性較低。以問(wèn)題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（PBL）模式以學(xué)生為中心，增強(qiáng)學(xué)生臨床思辨能力，提高學(xué)生學(xué)習(xí)熱情。在老年病學(xué)教學(xué)中創(chuàng)新性地應(yīng)用PBL模式，能煥新課堂氛圍，促進(jìn)學(xué)生對(duì)老年病學(xué)的了解，同時(shí)培養(yǎng)學(xué)生的實(shí)踐能力和臨床思維能力，從而推動(dòng)老年病學(xué)科的建設(shè)。

［關(guān)鍵詞］以問(wèn)題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)；醫(yī)學(xué)教育；老年病學(xué)；課程改革

doi：10.3969/j.issn.1674-7593.2023.03.028

Problem-Based Learning in the Teaching of Geriatrics

Zeng Min1，Yang Yali2，Jiang Hongyan1**

1Geriatrics Center，Hainan General Hospital，Haikou570311；2Hainan Medical University，Haikou571199

**Corresponding author：Jiang Hongyan，email：yalilary@163.com

［Abstract］With the increasing process of population aging in China，medical schools are paying more and more attention to the teaching of geriatric courses and cultivate the talents of the discipline.However，due to insufficient understanding，students have less autonomy and motivation in learning geriatrics.Problem-based learning（PBL） is student-centered，which can enhance students' clinical thinking ability and improve students' enthusiasm for learning.The application of PBL in the teaching of geriatrics may refresh the classroom atmosphere，promote students' understanding of geriatrics，and consolidate students' practical ability and clinical thinking ability，thereby promoting the discipline construction in geriatrics.

［Key words］Problem-based learning;Medical education;Geriatrics;Curriculum revolution

根據(jù)第七次人口普查數(shù)據(jù)顯示，中國(guó)老齡人口逐年增加，且每年的增長(zhǎng)速度都在上升，中國(guó)已經(jīng)全面進(jìn)入老齡化社會(huì)［1］。隨著人口結(jié)構(gòu)變化，老年患者數(shù)目增加、對(duì)醫(yī)療服務(wù)的要求增加，需要更多的專業(yè)化老年醫(yī)學(xué)醫(yī)師和高質(zhì)量的具有?？铺厣睦夏赆t(yī)療服務(wù)。大力發(fā)展老年醫(yī)學(xué)是適應(yīng)老齡化社會(huì)需求，積極、科學(xué)、綜合應(yīng)對(duì)老齡化的重要舉措和有力工具。

目前各醫(yī)學(xué)院校在本科學(xué)習(xí)中雖然都開(kāi)設(shè)了老年病課程，但學(xué)校對(duì)老年病學(xué)科的重視不夠，學(xué)生們對(duì)這一課程也缺乏了解。不少同學(xué)認(rèn)為學(xué)好內(nèi)科學(xué)就可以了，老年病學(xué)學(xué)不學(xué)無(wú)所謂，使課程的開(kāi)設(shè)“形同虛設(shè)”。故而老年病課程的教師需要采用更加靈活、生動(dòng)的教學(xué)方式來(lái)喚起學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，在教學(xué)過(guò)程中引導(dǎo)學(xué)生了解老年病學(xué)的核心理念、熟悉學(xué)科性質(zhì)和特點(diǎn)。以問(wèn)題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（Problem-based learning，PBL）是以學(xué)生為中心的新的教學(xué)方式，在高校多個(gè)學(xué)科中已投入使用，但在老年病學(xué)的教學(xué)中開(kāi)展較少，可以將其引入高校的老年病教學(xué)中，改善老年病學(xué)教學(xué)發(fā)展的困境［2］。

1老年病教學(xué)的現(xiàn)狀

老年病學(xué)科綜合性較強(qiáng)且有一定難度。慢性病和多發(fā)病是影響老年人身體健康的主要疾?。?］。老年人群和兒童一樣，屬于特殊人群，且心理承受能力較中青年人弱，在日常的檢查和疾病的診治中需要醫(yī)生投入更多的人文關(guān)懷。多病共患是老年患者的特點(diǎn)，在疾病的診斷和治療上更為困難，同時(shí)確定治療方案時(shí)需要考慮的因素更多，包括各個(gè)臟器的潛在功能不全、藥物之間的相互作用、患者的依從性、老年人的社會(huì)和家庭支持、中長(zhǎng)期醫(yī)療管理和臨床照護(hù)的可行性等。老年病學(xué)的臨床工作中對(duì)醫(yī)生臨床素養(yǎng)以及人文素養(yǎng)要求較高，因此老年病學(xué)習(xí)要由點(diǎn)及面，綜合考量患者情況，需要醫(yī)學(xué)生的主動(dòng)參與、積極思考，更需要能發(fā)掘?qū)W生學(xué)習(xí)潛力的教學(xué)方式。

無(wú)法讓學(xué)生意識(shí)到實(shí)際的老年病學(xué)和他們認(rèn)知中老年病學(xué)的不同，就無(wú)法調(diào)動(dòng)課堂上學(xué)生們的積極性。老年病學(xué)科在醫(yī)學(xué)院校學(xué)習(xí)中不被學(xué)生重視，學(xué)生對(duì)老年病學(xué)刻板的認(rèn)知，使他們?cè)谡n堂上尤為欠缺學(xué)習(xí)的好奇心，傳統(tǒng)的教學(xué)模式用生硬的方式直接告訴學(xué)生們學(xué)科特點(diǎn)，也進(jìn)一步磨滅學(xué)生的求知欲。研究者分析傳統(tǒng)教學(xué)方法不符合新一代學(xué)生要求的原因是課堂是被動(dòng)的、自上而下的，學(xué)生沒(méi)有參與的機(jī)會(huì)［4］。張沈紅等直接指出傳統(tǒng)模式教學(xué)的弊病——接近于一種“填鴨式”的教育，它主要依靠教師對(duì)知識(shí)點(diǎn)的講解和剖析，學(xué)生成為接受知識(shí)的“容器”，這種單一方式必然導(dǎo)致學(xué)生主體地位的喪失和主體精神的泯滅?！氨黄取钡玫降闹R(shí)也如空中樓閣，是不穩(wěn)固的［5］。學(xué)生在學(xué)校中學(xué)到的知識(shí)和技能與客觀社會(huì)發(fā)展中對(duì)他們創(chuàng)新能力要求不一致的矛盾已經(jīng)成為目前國(guó)內(nèi)教育系統(tǒng)亟待解決的問(wèn)題之一［6］。傳統(tǒng)教育模式只能直接給出問(wèn)題的答案，很難教給學(xué)生“如何解題”，喪失課堂活力，學(xué)生在這樣的課堂上思維無(wú)法被激活，輕松得到的知識(shí)也會(huì)使他們喪失獨(dú)立思考能力，此時(shí)對(duì)老年病學(xué)科的“偏見(jiàn)”和不重視會(huì)加速課堂厭倦感的產(chǎn)生，見(jiàn)圖1。

2PBL模式

2.1PBL的步驟

Zhao等在研究中指出PBL模式的核心以及最大的創(chuàng)新點(diǎn)在于課程的中心不再是老師，而是學(xué)生，鼓勵(lì)學(xué)生主觀主動(dòng)地從“我所學(xué)的”范式轉(zhuǎn)變?yōu)椤拔蚁雽W(xué)的”［7］。這與Frambach等提出的理念相吻合，即PBL模式中教學(xué)重心向?qū)W習(xí)重心轉(zhuǎn)變［8］。將學(xué)生分成每組6人的學(xué)習(xí)小組后，正式進(jìn)入教學(xué)，見(jiàn)圖2。PBL模式主要分為4個(gè)步驟［9］：①教師要在課程開(kāi)始前根據(jù)授課內(nèi)容，確定講解的案例，對(duì)該案例進(jìn)行透徹地分析并形成問(wèn)題，問(wèn)題涵蓋疾病診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷和治療方案；②課前發(fā)布案例預(yù)習(xí)任務(wù)，并提供相關(guān)查詢資料，要求學(xué)生根據(jù)所提出的問(wèn)題將案例整理成PPT在課上匯報(bào)；③課堂上按照分組逐個(gè)匯報(bào)預(yù)習(xí)成果，教師需要記錄各組匯報(bào)時(shí)錯(cuò)誤的思路和爭(zhēng)議點(diǎn)，根據(jù)臨床思維邏輯糾正學(xué)生的思考方式，并對(duì)案例中的疾病特點(diǎn)和治療方法進(jìn)行總結(jié)；④要求學(xué)生根據(jù)課堂學(xué)習(xí)內(nèi)容制作自己的思維導(dǎo)圖，確定關(guān)于疾病的整體特點(diǎn)以及診治邏輯，明確診斷的思路。

2.2PBL模式優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)的方面

Zhao等研究指出傳統(tǒng)教學(xué)模式仍是主流方式的原因是傳統(tǒng)教學(xué)是進(jìn)行理論課講座最經(jīng)濟(jì)有效的方式，故而許多醫(yī)科大學(xué)課堂仍采取這種方式進(jìn)行教學(xué)［7］。張依等提出學(xué)生在傳統(tǒng)課堂上往往處于被動(dòng)接受知識(shí)的過(guò)程，缺乏主動(dòng)性，容易產(chǎn)生疲乏感［10］。傳統(tǒng)教學(xué)對(duì)于知識(shí)的掌握，常依賴于學(xué)生的死記硬背，使學(xué)生們無(wú)法在臨床工作時(shí)很好地運(yùn)用所學(xué)知識(shí)，導(dǎo)致醫(yī)學(xué)生普遍性實(shí)踐能力差，這一缺點(diǎn)在低年級(jí)中可能不足為慮，但對(duì)馬上進(jìn)入實(shí)習(xí)的高年級(jí)學(xué)生十分不利。

PBL模式能最大程度調(diào)動(dòng)學(xué)生在課堂中的積極性和主動(dòng)性，同時(shí)在模擬診斷的流程中，有效地增加學(xué)生的臨床能力。PBL模式以問(wèn)題驅(qū)動(dòng)教學(xué)，使學(xué)生成為課堂主人，通過(guò)對(duì)提出的問(wèn)題的思考，培養(yǎng)解決問(wèn)題的能力，在討論和思考的過(guò)程中掌握使用已學(xué)的基礎(chǔ)知識(shí)的方法，促進(jìn)學(xué)生們?cè)谡n堂上主動(dòng)思考，幫助學(xué)生意識(shí)到現(xiàn)在所學(xué)的知識(shí)和他們認(rèn)識(shí)中已有的知識(shí)的差距，利用設(shè)定的情境、情境中的問(wèn)題來(lái)激發(fā)學(xué)生的好奇心，使他們對(duì)課程學(xué)習(xí)產(chǎn)生興趣，培養(yǎng)自主思考的習(xí)慣，提高學(xué)生的實(shí)踐能力和動(dòng)手能力，煥發(fā)課堂活力。

Lawal等強(qiáng)調(diào)了PBL模式對(duì)培養(yǎng)放射醫(yī)學(xué)學(xué)生的批判性思維的好處，同時(shí)部分學(xué)生指出在PBL模式中能夠收獲更多的知識(shí)［11］。廉麗華等在36名中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)學(xué)生中進(jìn)行了教學(xué)實(shí)踐，課后學(xué)生表示PBL模式鍛煉了他們的演講、辯論能力和團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力［12］。上海交通大學(xué)在28名口腔專業(yè)七年制的學(xué)生中也實(shí)施了PBL模式，課后對(duì)學(xué)生能力評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)醫(yī)學(xué)生在臨床工作中的實(shí)操水平得到了提升［13］。Wosinski等檢索了大量護(hù)理學(xué)應(yīng)用PBL模式文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，在本科教育中，PBL模式也能很好地培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維，提高本科生利用所學(xué)知識(shí)解決問(wèn)題的能力，讓他們具有系統(tǒng)性、創(chuàng)造性的思維，這為他們將來(lái)走上臨床建立了良好的基礎(chǔ)［14］。

3PBL模式在老年病教學(xué)中的應(yīng)用

3.1老年病教學(xué)與PBL模式結(jié)合的方式

PBL模式能給老年病課堂帶來(lái)新的活力，見(jiàn)圖3。教師在PBL模式中更多地充當(dāng)引導(dǎo)者、輔助者的角色。授課時(shí)要基于老年病學(xué)學(xué)科特點(diǎn)以及教學(xué)時(shí)具體病例的診療流程，給學(xué)生設(shè)定具體的診療情境，引導(dǎo)學(xué)生在情境中思考，進(jìn)行小組討論并提出問(wèn)題，在對(duì)實(shí)際臨床情境的思考中了解“什么是老年病學(xué)”，能夠?qū)⑺鶎W(xué)的基礎(chǔ)知識(shí)點(diǎn)運(yùn)用到具體的案例診斷中，培養(yǎng)他們的臨床思維能力，并且熟練臨床疾病診治過(guò)程，切實(shí)將老年病學(xué)科知識(shí)轉(zhuǎn)化為臨床思維模式［15］。Arain等通過(guò)長(zhǎng)期的調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，隨著時(shí)間的推移，傳統(tǒng)教學(xué)的講座模式教育的感知有效性降低，而PBL模式的感知有效性增加［16］。

3.2PBL模式應(yīng)用在老年病教學(xué)中的注意事項(xiàng)

3.2.1避免學(xué)生的不信任長(zhǎng)期接受傳統(tǒng)教學(xué)的學(xué)生在初次接觸PBL模式時(shí)，對(duì)新的教學(xué)模式和老年病學(xué)本身的陌生，會(huì)使學(xué)生產(chǎn)生焦慮感，Jiménez-Saiz等的研究證明，若教師不能在此時(shí)給予正確的指導(dǎo)，會(huì)加深學(xué)生的課堂焦慮感［17］，進(jìn)而阻礙課程的進(jìn)行。因此在應(yīng)用PBL模式的初始階段，更適宜從簡(jiǎn)單的老年常見(jiàn)病案例開(kāi)始教學(xué)，給學(xué)生一個(gè)適應(yīng)過(guò)程，熟悉這種教學(xué)方式，避免焦慮感的影響［18］。在學(xué)生熟悉PBL模式后，逐漸對(duì)老年病例的復(fù)雜程度進(jìn)行一個(gè)升級(jí)，鍛煉學(xué)生的思維能力。

3.2.2提高教師課堂反應(yīng)能力臨床經(jīng)驗(yàn)的缺乏導(dǎo)致部分學(xué)生在思考時(shí)易偏離中心，依照自己的方式考慮問(wèn)題，或者選擇了快速且簡(jiǎn)單的而非最適合的方式解決問(wèn)題，這會(huì)阻礙批判性思維的發(fā)展［19］。需要教師及時(shí)指正思維的漏洞和不足，給出正確的邏輯順序，避免錯(cuò)誤的持續(xù)發(fā)展；在相對(duì)有限的教學(xué)時(shí)間里，僅僅依靠學(xué)生的自主學(xué)習(xí)完成必修課，可能會(huì)導(dǎo)致學(xué)習(xí)缺乏系統(tǒng)性、對(duì)專業(yè)課程知識(shí)點(diǎn)的理解淺?。?0］。需要教師適時(shí)對(duì)老年病知識(shí)進(jìn)行總結(jié)歸納，或在系統(tǒng)的情境學(xué)習(xí)中給學(xué)生引導(dǎo)，幫助他們建立起系統(tǒng)的老年醫(yī)學(xué)知識(shí)體系，深化學(xué)生的理解。

4PBL模式的局限

4.1對(duì)教師能力要求高

PBL授課教師能力弱會(huì)使PBL模式失效。教師可以成就也可以破壞學(xué)生的學(xué)習(xí)體驗(yàn)［15］。使用PBL模式進(jìn)行教學(xué)的教師，首先要選擇有代表性的老年病案例，體現(xiàn)老年病的衰老、多病共患等特點(diǎn)，在此基礎(chǔ)上，設(shè)置足夠具有引導(dǎo)性的情境問(wèn)題來(lái)挖掘案例所隱含的老年病學(xué)知識(shí)點(diǎn)和所需的臨床思辨能力，同時(shí)教師也是課堂中學(xué)生思維方向的引導(dǎo)者和促進(jìn)者，課堂中需要根據(jù)學(xué)生錯(cuò)誤和盲區(qū)靈活引導(dǎo)課堂方向，這對(duì)習(xí)慣了傳統(tǒng)教學(xué)模式的教師來(lái)說(shuō)是較大的挑戰(zhàn)。

4.2耗費(fèi)時(shí)間多

PBL模式雖然能促使學(xué)生深入學(xué)習(xí)，但需要耗費(fèi)大量時(shí)間，而醫(yī)學(xué)院校學(xué)生通常面臨同時(shí)學(xué)習(xí)多個(gè)臨床學(xué)科課程的狀況，全面在老年病教學(xué)中推行PBL模式，可能會(huì)適得其反，消耗學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情［21］。

授課教師同樣需要面對(duì)時(shí)間問(wèn)題［22］。老年病學(xué)的教師通常是臨床醫(yī)生，PBL模式需要教師在課前做好充分的準(zhǔn)備，從案例的解析、問(wèn)題形成、課堂邏輯、聯(lián)系案例和教綱知識(shí)、課后跟進(jìn)學(xué)生學(xué)習(xí)等，都需要大量的時(shí)間，這對(duì)同時(shí)要承擔(dān)臨床工作的授課教師來(lái)說(shuō)任務(wù)過(guò)多，也會(huì)影響教學(xué)質(zhì)量。

4.3適用小班教學(xué)

PBL模式更適用于人數(shù)較少的小班教學(xué)，每組的人數(shù)也不宜過(guò)多，6～8人為最佳，這樣才能激發(fā)個(gè)體的創(chuàng)新思考，做到每個(gè)人都能發(fā)表自己的看法，教師也有余力關(guān)注到每個(gè)學(xué)生上課的狀態(tài)［23］。

5結(jié)論與展望

將PBL模式與老年病課程相結(jié)合能給課堂帶來(lái)新活力，培養(yǎng)學(xué)生更高的自主能力和思辨能力，幫助學(xué)生成為獨(dú)立的思考者［11］。破除當(dāng)前醫(yī)學(xué)生對(duì)老年病學(xué)的偏見(jiàn)，達(dá)到宣傳老年病學(xué)科、培養(yǎng)老年病人才的目的，為醫(yī)學(xué)理論知識(shí)和臨床實(shí)踐之間搭建起橋梁，建立起初步的老年病臨床診斷意識(shí)［15］?？陀^、辨證的學(xué)習(xí)態(tài)度有利于老年醫(yī)學(xué)理念在醫(yī)學(xué)生時(shí)代就深入人心。PBL模式在老年病學(xué)課程中實(shí)踐極少，故而需要結(jié)合老年病課堂上教學(xué)時(shí)的實(shí)際情況和其他醫(yī)學(xué)專業(yè)實(shí)踐PBL模式的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)綜合考慮，最大程度發(fā)揮教學(xué)的有效性［7，11，14］。將PBL模式應(yīng)用在老年病學(xué)課堂是創(chuàng)新，也是老年病教學(xué)新的生機(jī)，但仍需探索最適合老年病課堂的PBL模式，進(jìn)一步探索PBL模式與老年病學(xué)結(jié)合的最優(yōu)方法。多進(jìn)行實(shí)踐，才能不斷改進(jìn)PBL模式在老年病學(xué)課堂的實(shí)用性，結(jié)合實(shí)際課堂進(jìn)行的教學(xué)改革才是真正有利于老年病學(xué)科和學(xué)生學(xué)習(xí)的改革。在對(duì)教學(xué)效果評(píng)估時(shí)，由于PBL模式是對(duì)學(xué)生綜合能力的培養(yǎng)，傳統(tǒng)教學(xué)僅依靠期末的卷面考試對(duì)學(xué)生學(xué)習(xí)進(jìn)行評(píng)估是片面的，需要更加科學(xué)、全面、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)姆绞絹?lái)對(duì)老年病PBL模式后的學(xué)生能力進(jìn)行評(píng)估。

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（2022-09-08收稿）