劉 丹，李 武，潘杰靈，曾 洋，劉小衛(wèi)，李江山

（湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙 410208）

筋痹多由于與筋相合的臟腑、經(jīng)絡(luò)的氣血不足，筋脈失于濡養(yǎng)，夾雜風(fēng)、寒、濕等邪而導(dǎo)致氣血不通，從而出現(xiàn)筋脈拘急，不通則痛，多發(fā)生在十二經(jīng)筋的一類病證[1]。筋痹在臨床上主要表現(xiàn)為疼痛和功能障礙，可嚴(yán)重影響患者的工作與生活。中醫(yī)治療筋痹多采用針刺、推拿、艾灸、拔罐等療法，其中推拿具有舒筋通絡(luò)、理筋整復(fù)等作用，可改善疼痛等癥狀體征[2]。推拿治療筋痹手法眾多，目前其作用原理的闡述局限在對(duì)其共性的研究，而未體現(xiàn)各類手法的特異性。筆者在正確認(rèn)識(shí)各類推拿手法作用機(jī)理的基礎(chǔ)上，通過查閱相關(guān)資料，密切結(jié)合臨床實(shí)際，對(duì)推拿治療筋痹的特異性原理進(jìn)行探討，以期為推拿治療筋痹提供理論參考，有利于推廣其臨床應(yīng)用。

1 筋痹的病因病機(jī)

筋痹多因機(jī)體衛(wèi)陽不足，風(fēng)寒濕邪客于筋脈，或筋勞骨傷，筋脈閉阻，或肝腎不足，筋脈失養(yǎng)所致。主要病位在筋，基本病機(jī)為氣血痹阻，筋脈失養(yǎng)所致，與肝腎關(guān)系最為密切。

1.1 衛(wèi)陽不足，邪氣外侵是主要病機(jī) 陽氣具有溫煦和抵御外邪的功能，陽氣足則可溫養(yǎng)筋脈，如《素問·生氣通天論篇》云：“陽氣者……柔則養(yǎng)筋?！盵3]若機(jī)體衛(wèi)陽不足，風(fēng)寒濕邪侵襲筋脈，致筋脈閉阻，氣血運(yùn)行不暢，引發(fā)筋痹，如《濟(jì)生方·痹》云：“皆因體虛，腠理空疏，受風(fēng)寒濕氣而成痹也?！盵4]

1.2 筋骨勞損、氣滯血瘀是另一引發(fā)因素 筋骨相連，骨為筋提供了支撐和附著處，而骨的運(yùn)動(dòng)又依賴于筋的收縮與牽拉，如《素問·痿論篇》云：“宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)也”[3]。筋骨系統(tǒng)正常,氣血運(yùn)行通暢，也是保證機(jī)體可抵御外邪侵襲的重要基礎(chǔ)，如《素問·生氣通天論篇》云：“骨正筋柔，氣血以流，腠理以密”[3]。長(zhǎng)期勞損使筋肉反復(fù)處于牽拉或磨損狀態(tài)，或跌打閃挫導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)損傷，使局部氣血運(yùn)行不暢，經(jīng)脈閉阻，導(dǎo)致氣血瘀滯，引發(fā)筋痹（或骨痹）。

1.3 肝腎的內(nèi)在不足是致病之本 人體的筋骨是由肝血和腎精充養(yǎng)的。肝藏血，主筋，肝血充盛，才能使筋和筋膜得到充分的濡養(yǎng)，維持其堅(jiān)韌剛強(qiáng)之性，肢體關(guān)節(jié)才能運(yùn)動(dòng)靈活。腎藏精，主骨，腎精充足，骨骼才能強(qiáng)勁堅(jiān)固。肝腎不足，不能濡養(yǎng)筋骨，邪氣侵襲而有余，亦發(fā)筋痹（或骨痹），如《黃帝內(nèi)經(jīng)素問注證發(fā)微》所云：“肝氣衰則三氣入筋，故名之曰筋痹。”[5]陳自明《婦人大全良方》云：“若腎水虧損，不能滋養(yǎng)筋骨……而筋痿痹?！盵6]

2 經(jīng)筋的循行特點(diǎn)及筋痹的臨床表現(xiàn)

2.1 經(jīng)筋的循行特點(diǎn) 《說文解字》對(duì)筋的解釋是：“筋，肉之力也。從力，從肉，從竹?！盵7]這說明筋是一種屬于肌肉，并可以產(chǎn)生力量的組織，相當(dāng)于解剖學(xué)中的肌腱、筋膜、韌帶、關(guān)節(jié)囊、肌肉等部位。

十二經(jīng)筋“中無有空”，不能通行氣血，與十二經(jīng)脈相伴而行，依賴于經(jīng)脈中氣血的濡養(yǎng)以發(fā)揮其約束骨骼，主司運(yùn)動(dòng)的功能。如足厥陰之經(jīng)“起于大指叢毛之際……去內(nèi)踝一寸……過陰器”，足厥陰之筋“起于大指之上，上結(jié)入內(nèi)踝之前……結(jié)于陰器”[8]。而肝血?jiǎng)t是通過足厥陰經(jīng)脈的運(yùn)行而到達(dá)足厥陰經(jīng)筋，使足厥陰筋氣充實(shí)而柔韌剛健。十二經(jīng)筋的循行皆起于四肢末端，止于頭身，具有“結(jié)”“聚”的特點(diǎn)，多在肘、肩、膝、踝等部位結(jié)聚。如手太陽經(jīng)筋“結(jié)于肘……結(jié)于腋下”[8]，手陽明經(jīng)筋“結(jié)于肩髃”[8]，足太陽經(jīng)筋“結(jié)于踝……結(jié)于膝”[8]，足少陰經(jīng)筋“結(jié)于脛骨內(nèi)側(cè)髁下”[8]等。

2.2 筋痹的臨床表現(xiàn) 由于經(jīng)筋的循行有“結(jié)”“聚”的特點(diǎn)，而日常生活中長(zhǎng)期的勞損或外傷，使這些“結(jié)”“聚”處長(zhǎng)時(shí)間處于牽拉或磨損狀態(tài)，再加上風(fēng)寒濕等外邪的侵襲，則容易形成以“橫絡(luò)”卡壓的病灶點(diǎn)，即結(jié)筋病灶點(diǎn)。如《靈樞·刺節(jié)真邪》中所言：“一經(jīng)上實(shí)下虛而不通者，此必有橫絡(luò)盛加于大經(jīng)”[9]。也有人將其稱為筋結(jié)點(diǎn)，西醫(yī)則稱之為激痛點(diǎn)，雖然名稱上有所差別，但都以局部疼痛和可觸摸到的硬結(jié)為主要特征[10]。

因經(jīng)筋中無孔，不能傳輸病邪，故其病變部位就是邪氣侵入和留止經(jīng)筋的地方，即結(jié)筋病灶點(diǎn)處[11]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)太素·經(jīng)筋》云：“然邪之入腠襲筋為病，不能移輸，遂以病居痛處為輸”[12]。因此，筋痹因邪結(jié)于筋，導(dǎo)致氣血阻滯，不得輸布，臨床表現(xiàn)為疼痛和屈伸不利等，如《素問·長(zhǎng)刺節(jié)論篇》所云：“病在筋，筋攣節(jié)痛，不可以行，名曰筋痹”[3]。

3 筋痹的治療法則

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中以關(guān)刺、恢刺、火針為治療筋痹的手段[3]。《靈樞·官針》云：“關(guān)刺者，直刺左右盡筋上，以取筋痹”[8]；“恢刺者，直刺傍之，舉之前后，恢筋急，以治筋痹也”[8]。《靈樞·經(jīng)筋》云：“治在燔針劫刺，以知為數(shù)，以痛為輸”[8]。其中“燔針”即是火針，“以痛為輸”就是指以經(jīng)筋“結(jié)”“聚”的結(jié)筋病灶點(diǎn)處作為針刺的部位[11]。此外，《素問·長(zhǎng)刺節(jié)論篇》云：“病在筋……病起筋炅，病已止”[13]。“炅”是熱的意思，待筋脈出現(xiàn)熱感，則表明病已痊愈?？傊湃苏J(rèn)為筋痹的治療只候“以痛為輸”即可奏效，以關(guān)刺、恢刺、火針等方法對(duì)局部痛點(diǎn)進(jìn)行治療。然筋痹除了局部病灶的治療，還因綜合其病因病機(jī)而施治。近年來，在中醫(yī)理論的指導(dǎo)下，推拿治療痹證取得了不錯(cuò)的臨床療效。

4 推拿治療筋痹的理論基礎(chǔ)和應(yīng)用

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中提出的“筋痹”是筋傷類疾病發(fā)展的起源，屬于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的“軟組織損傷”范疇[14]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)將筋傷分為3個(gè)階段：早期筋傷以局部疼痛、腫脹、瘀斑和功能障礙為主；中期腫脹和瘀斑漸退，但仍存在疼痛與功能障礙；后期淤血和腫脹基本消退，但局部可觸摸到有疼痛感的硬結(jié)，并伴有活動(dòng)障礙。

中醫(yī)學(xué)則認(rèn)為筋傷后會(huì)引起氣血、經(jīng)絡(luò)、骨骼、臟腑等一系列的改變，并將推拿作為筋傷類疾病的主要治療方法[15]。筆者根據(jù)推拿手法的作用原理，總結(jié)了推拿治療筋痹的以下五大原理：直接刺激局部結(jié)筋病灶點(diǎn)，以舒筋解結(jié)；循經(jīng)絡(luò)刺激，以疏通經(jīng)絡(luò)氣血；溫經(jīng)散寒，活血化瘀；筋骨同治，骨正筋柔；祛邪扶正，補(bǔ)益肝腎而收全效。后3點(diǎn)主要針對(duì)病因治療。

4.1 局部結(jié)筋病灶點(diǎn)的直接刺激，以舒筋解結(jié) 結(jié)筋病灶點(diǎn)的產(chǎn)生是筋痹最常見的病理改變，是解除疼痛的重要因素[16]。針對(duì)局部結(jié)筋病灶點(diǎn)的治療，推拿手法中以按法、點(diǎn)法、彈撥法為代表手法。按法與點(diǎn)法均是以指、掌、肘垂直于體表向下的一種手法，屬于擠壓類手法。其中按法施力特點(diǎn)為“節(jié)律性按壓”，有活血止痛的功效，如《素問·舉痛論篇》所云：“按之則氣血散，故按之痛止”[17]。而點(diǎn)法是由按法演化而來，其施力特點(diǎn)為“持續(xù)性按壓”，有“以痛止痛”的功效[18]。按法與點(diǎn)法的接觸面積小，力量較集中，尤適用于針對(duì)局部病灶的直接刺激，達(dá)到舒筋解結(jié)的目的。彈撥法具有松解粘連的作用[19]，操作時(shí)先垂直按壓結(jié)筋病灶點(diǎn)，再橫向撥動(dòng)，可使力度更為深入滲透，解除患部痙攣。潘道友等[20]認(rèn)為，治療腰椎間盤突出癥時(shí)，在結(jié)筋病灶點(diǎn)上給予按壓，可緩解肌肉緊張，促進(jìn)血液循環(huán)。治療結(jié)果顯示其總有效率達(dá)到了90.91%（50/55），優(yōu)于常規(guī)治療組。顏智權(quán)[21]在治療項(xiàng)背肌筋膜炎時(shí)，首先用拇指指尖按壓結(jié)筋病灶點(diǎn)處，保持5~10 s，然后擺動(dòng)腕關(guān)節(jié)彈撥結(jié)筋病灶點(diǎn)。治療結(jié)果顯示按壓彈撥結(jié)筋病灶點(diǎn)組的總有效率為96.97%(32/33)，優(yōu)于常規(guī)推拿組。

4.2 循經(jīng)絡(luò)刺激，以疏通經(jīng)絡(luò)氣血 十二經(jīng)筋與十二經(jīng)脈相伴循行，兩者在生理和病理上相互影響，經(jīng)絡(luò)氣血通暢，則經(jīng)筋的功能得以正常發(fā)揮。推拿手法與經(jīng)絡(luò)相結(jié)合，可發(fā)揮手法和經(jīng)絡(luò)穴位的雙重功效，疏通經(jīng)絡(luò)氣血，臨床上多用一指禪推法、袞扌法和彈撥法。一指禪推法即是以大拇指施壓在經(jīng)絡(luò)穴位上，循經(jīng)推穴，其著力點(diǎn)小，能持續(xù)不斷的對(duì)經(jīng)絡(luò)穴位進(jìn)行刺激[22]，從而激發(fā)經(jīng)氣運(yùn)行，疏通經(jīng)絡(luò)。袞扌法是以手背在受術(shù)部位上做持續(xù)不斷的往返旋轉(zhuǎn) 袞扌動(dòng)的一種手法，具有舒筋通絡(luò)、活血祛瘀的功效。彈撥法具有撥動(dòng)頻率快、刺激強(qiáng)度大的特點(diǎn)，屬于推拿八法中的通法。采用彈撥法沿經(jīng)絡(luò)彈撥能松解粘連的筋肉，促進(jìn)血液循環(huán)，達(dá)到疏經(jīng)通絡(luò)的作用。譚春林等[23]采用一指禪推法治療膝骨關(guān)節(jié)炎時(shí)，主要推風(fēng)市、血海、梁丘、膝陽關(guān)等穴位，以達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)止痛的效果，其臨床總有效率為91.67%（44/48），高于對(duì)照組。吳邦憲等[24]以 袞扌法持續(xù)不斷的作用于膀胱經(jīng)和督脈，再用彈撥法沿膀胱經(jīng)和督脈循行部位彈撥5~8遍，能明顯改善腰肌勞損患者疼痛和腰部的活動(dòng)功能。郭聚成[25]使用彈撥法自上而下對(duì)肺經(jīng)、大腸經(jīng)、三焦經(jīng)肘關(guān)節(jié)經(jīng)脈循行部位進(jìn)行彈撥，明顯改善了肱骨外上髁炎患者疼痛癥狀及活動(dòng)功能。

4.3 針對(duì)病因治療，以溫經(jīng)散寒和活血化瘀 筋喜溫惡寒，若筋骨外傷或長(zhǎng)期勞損導(dǎo)致筋脈氣血運(yùn)行不暢，加之寒邪客于筋脈，導(dǎo)致氣血阻滯，寒瘀互結(jié)而發(fā)為筋痹。因此，筋痹還應(yīng)針對(duì)其病因治療，采用溫經(jīng)散寒和活血化瘀之法，如：推拿手法中的按法、擦法溫經(jīng)散寒，按法、拍法活血散瘀?！端貑枴づe痛論篇》指出：“按之則熱氣至，熱氣至則痛止矣”[26]。其提示按壓能夠使局部產(chǎn)生溫?zé)嵝?yīng)，可改善寒閉不通而疼痛的狀態(tài)。擦法操作時(shí)受力面積較大，產(chǎn)熱量強(qiáng)，可選擇擦督脈和膀胱經(jīng)激發(fā)陽氣，機(jī)體陽氣充足則寒邪自化。此外，針對(duì)局部氣血瘀滯，可采用按法和拍法治療，如《醫(yī)宗金鑒》所云：“氣血瘀滯，為腫為痛，宜用拍按之法”[27]。蔣麗華等[28]在治療背肌筋膜炎時(shí)，觀察組采用溫針灸聯(lián)合掌擦督脈及膀胱經(jīng)的方法進(jìn)行治療，結(jié)果顯示較單純的溫針灸，溫針灸聯(lián)合掌擦法更能有效緩解患者疼痛及功能障礙。羅才貴等[29]在運(yùn)用手法治療筋痹時(shí)，同樣以擦按類手法作為達(dá)到溫通效應(yīng)的主要手法。余小江等[30]認(rèn)為肩周炎是因局部筋脈拘急、氣血不通所致，用拍法拍打肩部肌肉至皮膚發(fā)紅發(fā)熱，可達(dá)到活血化瘀、行氣活血的功效。

4.4 筋骨同治，以達(dá)骨正筋柔“骨正筋柔”則氣血和暢，筋骨得以濡養(yǎng)。因此，治療筋痹時(shí)，還應(yīng)注重筋骨同治，才能加快疾病的恢復(fù)過程。故臨床上治療頸、肩、腰等部位的痹證時(shí)，常用按法、揉法、袞扌法、拿法、彈撥法等軟組織類手法松解經(jīng)筋，隨后采用扳法、拔伸法等正骨類手法調(diào)整骨關(guān)節(jié)，以達(dá)到骨正筋柔的目的。葉勇等[31]認(rèn)為椎動(dòng)脈型頸椎病是由于致病因素的刺激，由“筋骨平衡”轉(zhuǎn)變?yōu)椤敖罟鞘Ш狻?，故因注重筋骨同調(diào)，重塑“骨張筋，筋束骨”的生理狀態(tài)。因此在治療時(shí)，試驗(yàn)組首先通過局部痛點(diǎn)按揉達(dá)到松筋的目的，再通過拔伸類手法將頸椎向頭端拔伸，使頸椎旋轉(zhuǎn)至阻力極限位后快速扳動(dòng)以糾正解剖位置，其總有效率達(dá)到了90.0%（27/30），高于對(duì)照組。汪建民[32]采用“筋骨同治”法治療腰臀部肌筋膜痛綜合征時(shí)，同樣運(yùn)用按法、揉法、彈撥法等手法松解局部經(jīng)筋，再通過扳法調(diào)整骨關(guān)節(jié)，其療效優(yōu)于傳統(tǒng)的肌肉牽引法。研究[33]發(fā)現(xiàn)，筋骨同治推拿法可提高患者痛閾，改善患者血清脂肪因子和炎癥因子。

4.5 整體治療，以祛邪扶正、補(bǔ)益肝腎 中醫(yī)強(qiáng)調(diào)“治病必求于本”，筋痹的產(chǎn)生，其本質(zhì)是由于機(jī)體正氣不足，肝腎虧虛。因此，祛邪扶正、補(bǔ)益肝腎是筋痹治療的最終目標(biāo)。臨床上可用推拿擦法、振腹手法、按揉法達(dá)到祛邪扶正、補(bǔ)益肝腎的目的。擦法具有溫經(jīng)散寒的作用，膀胱經(jīng)和督脈擦法可以扶正祛邪，正所謂：“溫其經(jīng)，使血?dú)饬魍ǎ湫白匀ヒ印盵34]。振腹手法是以前臂不自主振顫，作用于腹部的一種推拿手法[35]。周可林等[36]認(rèn)為以高頻率、短時(shí)間、重手法的振腹療法可激發(fā)人體的衛(wèi)陽，達(dá)到祛邪外出的作用，而低頻、長(zhǎng)時(shí)間、輕柔的振腹療法則可調(diào)節(jié)腹部經(jīng)絡(luò)，達(dá)到補(bǔ)益肝腎的作用。故可用不同的操作方式達(dá)到不同的治療目的。此外，《靈樞·衛(wèi)氣》云：“十二腧皆通于臟氣”[3]。說明背俞穴和募穴等是調(diào)整臟腑機(jī)能的要穴。因此，按揉肝俞、腎俞、期門、京門等穴位，也可補(bǔ)益肝腎，調(diào)整相應(yīng)臟腑功能，恢復(fù)氣血陰陽平衡。而按揉大椎、至陽、足三里、風(fēng)市等穴位可扶助機(jī)體正氣[37-38]，祛除體內(nèi)病邪，則“正復(fù)邪自去”“邪去正自安”。

5 推拿對(duì)筋痹的生物力學(xué)作用

正常情況下，筋的“束骨”作用使骨關(guān)節(jié)及周圍組織維持正常的生理結(jié)構(gòu)，并完成生理范圍內(nèi)的各項(xiàng)功能活動(dòng)。而各種因素導(dǎo)致筋受損后，其正常的走向發(fā)生破壞，造成生物力學(xué)失衡，從而引起一系列病理變化。改變筋膜層的“結(jié)”“聚”與張力，恢復(fù)筋骨關(guān)節(jié)的應(yīng)力平衡，是筋痹疼痛消失和功能恢復(fù)的重要因素[39]。

推拿手法的本質(zhì)是機(jī)械力學(xué)刺激，手法的力學(xué)刺激產(chǎn)生生物力學(xué)效應(yīng)[40]。推拿手法通過機(jī)械力感受器（如Ca2+通道）將力學(xué)信號(hào)轉(zhuǎn)化為生物信號(hào)，調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度，降低局部肌肉肌張力，還可增加NO的產(chǎn)生來擴(kuò)張血管，促進(jìn)血液循環(huán)，緩解肌肉緊張[22,41]。推拿手法直接作用于結(jié)筋病灶點(diǎn)處可減少局部致痛物質(zhì)（如5-羥色胺）的釋放，降低肌肉組織張力，緩解慢性炎癥，抑制纖維化，從而恢復(fù)肌肉彈性，松解組織粘連，減輕疼痛[42-43]。推拿手法產(chǎn)生摩擦力、牽拉力等力的刺激可提高產(chǎn)熱量，增加營(yíng)養(yǎng)供給，減輕局部腫脹，促進(jìn)組織修復(fù)[44-45]。推拿手法可增加肌纖維細(xì)胞骨架蛋白Desmin、α-Actin、α-tubulin的表達(dá)，促進(jìn)損傷肌組織形態(tài)和結(jié)構(gòu)的修復(fù)，糾正肌肉和骨骼的應(yīng)力方向，維持正常的生物力學(xué)功能[46-48]。在特定穴位和部位使用推拿手法，可提高外周血T淋巴細(xì)胞免疫功能，改善循環(huán)系統(tǒng)，達(dá)到扶助正氣、濡養(yǎng)筋肉的作用[49]。

6 小結(jié)

綜上，《黃帝內(nèi)經(jīng)》治療筋痹強(qiáng)調(diào)“以痛為腧”，重視局部取穴，以關(guān)刺、恢刺、燔針達(dá)到疏通氣血，溫經(jīng)散寒的目的而治筋痹。推拿手法在筋痹的治療中雖取得了較好的療效，但目前仍缺乏相關(guān)的臨床及基礎(chǔ)研究。此外，臨床上治療筋痹時(shí)，通常采用多種手法相結(jié)合的方式，故難以對(duì)其中單一類手法進(jìn)行療效的評(píng)判。筆者在《黃帝內(nèi)經(jīng)》的基礎(chǔ)上，結(jié)合相關(guān)臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)筋痹的病因病機(jī)以及推拿治療筋痹的特異性原理進(jìn)行探析，總結(jié)了上述推拿治療筋痹的五大要點(diǎn)，以期發(fā)揮推拿手法治療筋痹的優(yōu)勢(shì)與特色。