張惠惠 鄭小芬 歐云霞 于亞卉 王閏平 張春梅

急性淋巴細(xì)胞白血?。ˋcute Lymphoblastic Leukemia，ALL）是兒童期最常見的惡性腫瘤，隨著醫(yī)療技術(shù)水平的提高以及化療方案的不斷完善，患兒生存率可超過90%[1]。ALL 好發(fā)年齡為2 ～7 歲[2]，該年齡段是兒童養(yǎng)成健康飲食行為的關(guān)鍵時(shí)期[3]。白血病患兒需要長期反復(fù)住院治療，面臨各種治療檢查，如化療、輸液、骨髓穿刺等，容易出現(xiàn)厭食、挑食、不專心進(jìn)食等飲食行為問題，影響其營養(yǎng)狀況，嚴(yán)重者甚至影響疾病轉(zhuǎn)歸[4]。近年來，國外學(xué)者在白血病患兒飲食行為方面做了一些探索[5]，國內(nèi)關(guān)于白血病兒童飲食行為相關(guān)報(bào)道較少。鑒于國情不同和飲食文化及醫(yī)療環(huán)境等差異，本研究調(diào)查3 ～6 歲ALL 患兒飲食行為，研究學(xué)齡前期ALL 患兒化療期間飲食行為及其影響因素，為制訂臨床護(hù)理干預(yù)方案提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用便利抽樣法，選取2021 年8 月至2022 年1 月在浙江省杭州市、溫州市兩家三級(jí)甲等醫(yī)院住院治療的學(xué)齡前期急性淋巴細(xì)胞白血病患兒的主要照顧者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)組織病理學(xué)確診為ALL 患兒；②患兒年齡為3 ～6 歲；③正在住院化療且病情穩(wěn)定的患兒；④患兒主要照顧者具有一定認(rèn)知能力，能配合完成調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患兒診斷ALL 前有消化道疾病史；②接受過造血干細(xì)胞移植患兒或白血病復(fù)發(fā)患兒。

樣本量估算：本研究共涉及22 個(gè)變量，根據(jù)Kendall 樣本量估算原則[6]，樣本量可取變量數(shù)的5 ～10 倍?？紤]10%的無效問卷，計(jì)算出所需要的樣本量為121～242 例。

本研究已通過溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批（批號(hào)：LCKY2020-198），所有研究對(duì)象均簽署知情同意書。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表

課題組在參考文獻(xiàn)基礎(chǔ)上自行設(shè)計(jì)一般資料調(diào)查表，內(nèi)容包括人口學(xué)資料（如患兒性別、年齡、是否獨(dú)生、主要照顧者與患兒的關(guān)系及文化程度、家庭人均月收入等）和診療信息（如化療時(shí)長、胃腸道反應(yīng)情況、低脂飲食、口服營養(yǎng)制劑等）。

1.2.2 學(xué)齡前兒童飲食行為量表

2012 年楊顯君等[7]基于國內(nèi)外文獻(xiàn)編制了學(xué)齡前兒童飲食行為量表（Preschoolers’Eating Behavior Questionnaire，PEBQ），用于評(píng)估3 ～6 歲學(xué)齡前兒童的飲食行為，由家長報(bào)告孩子最近1 個(gè)月的飲食行為情況。該量表共38 個(gè)條目，分為挑食、食物響應(yīng)、不良進(jìn)食習(xí)慣、過飽響應(yīng)、外因性進(jìn)食、情緒性進(jìn)食和主動(dòng)進(jìn)食能力7 個(gè)維度。挑食指兒童因食物氣味、外觀和質(zhì)地而拒絕進(jìn)食；食物響應(yīng)反映兒童食欲旺盛、暴飲暴食等情況；不良進(jìn)食習(xí)慣指兒童在進(jìn)餐時(shí)進(jìn)餐不專心、進(jìn)餐時(shí)間不規(guī)律；過飽響應(yīng)反映兒童食欲缺乏、進(jìn)食量小等特點(diǎn)；外因性進(jìn)食反映餐具、就餐環(huán)境等變化對(duì)兒童飲食攝入的影響；情緒性進(jìn)食反映兒童因憤怒、孤獨(dú)、恐懼等不良情緒而過度進(jìn)食的情況；主動(dòng)進(jìn)食能力反映兒童因獨(dú)立進(jìn)食與主動(dòng)進(jìn)食的能力較差，而依賴于家長喂食的情況。該量表采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法，從“從來沒有”到“總是”依次計(jì)1～5 分?？偡譃?8 ～190 分?？偡衷礁?，代表兒童飲食行為問題越嚴(yán)重，總分≥95 分表示存在不良飲食行為問題。本研究中該量表Cronbach’sα系數(shù)為0．730。

1.2.3 父母喂養(yǎng)方式問卷

父母喂養(yǎng)方式問卷（Parental Feeding Style Questionnaire，PFSQ）[8]是目前國際上常用的評(píng)價(jià)家長喂養(yǎng)方式的問卷。2014 年中國香港學(xué)者Tam 等[9]結(jié)合中國文化特點(diǎn)將該問卷漢化，并對(duì)大量的中國學(xué)齡前兒童樣本進(jìn)行測試，發(fā)現(xiàn)信度和效度較好。PFSQ 包含：控制型喂養(yǎng)（照顧者決定孩子進(jìn)食時(shí)間、進(jìn)食量和進(jìn)食種類）、工具型喂養(yǎng)（照顧者根據(jù)孩子行為表現(xiàn)而喂食）、鼓勵(lì)型喂養(yǎng)（鼓勵(lì)孩子吃各種各樣的食物）和情緒性喂養(yǎng)（照顧者為緩解孩子不良情緒而喂食）4 個(gè)維度，共27 個(gè)條目，其中有6 個(gè)反向計(jì)分條目。該問卷采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法，從“從不”到“總是”依次計(jì)1～5 分，分值越高則表明家長采用該類喂養(yǎng)行為越明顯。本研究中該問卷各維度的Cronbach’sα系數(shù)為0．728～0．892。

1.3 調(diào)查方法

所有資料由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的研究組成員在ALL 患兒住院期間收集。在調(diào)查前先向患兒主要照顧者說明本次調(diào)查的主要內(nèi)容及研究意義，充分告知參與本研究的利益與損失，并簽署知情同意書。對(duì)于文化程度較高的照顧者采用自評(píng)方式，對(duì)文化程度較低且對(duì)問卷內(nèi)容理解有困難的照顧者，由研究組成員逐條詢問，然后記錄。調(diào)查問卷填寫完畢后當(dāng)場回收。本研究共發(fā)放問卷230 份，回收有效問卷214 份，有效回收率為93．0%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 名研究者錄入數(shù)據(jù)并逐一核對(duì)，確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確無誤。采用SPSS 27．0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，描述性統(tǒng)計(jì)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差、頻數(shù)、構(gòu)成比；兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多組間比較采用方差分析；相關(guān)性分析用Pearson 法，多因素分析采用多元線性回歸分析。以P＜0．05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象一般特征

納入的214 例患兒中，男孩119 例（55．6%），女孩95 例（44．4%）；年齡3 ～6（4．53±1．02）歲。調(diào)查ALL患兒近一個(gè)月飲食及治療情況發(fā)現(xiàn)，有60．3%的患兒正接受激素藥物治療，有54．2%的患兒胃腸反應(yīng)較重，有42．1%的患兒處于低脂飲食階段，且71．0%的患兒口服營養(yǎng)制劑?；純旱闹饕疹櫿叨酁槟赣H，共有181 例（84．6%），主要照顧者是父親的患兒有22 例（10．3%）；主要照顧者是祖父母的患兒僅有11 例（5．1%）。

2.2 學(xué)齡前期ALL 患兒化療期間飲食行為情況

214 例學(xué)齡前期ALL 患兒的飲食行為總分為（95．39±9．92）分，存在飲食行為問題的有115 例（53．7%）。如表1 所示，在ALL 患兒飲食行為的7 個(gè)維度中，主動(dòng)進(jìn)食能力的條目均分（2．80±0．45）最高，其次是挑食（2．79±0．56），再者是不良進(jìn)食習(xí)慣（2．64±0．57），詳見表1。

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2.3 學(xué)齡前期ALL 患兒化療期間家長喂養(yǎng)方式情況

鼓勵(lì)型喂養(yǎng)的條目均分（3．36±0．61）最高，其次是控制型喂養(yǎng)（3．22±0．60） ，詳見表2。

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2.4 不同特征學(xué)齡前期ALL 患兒飲食行為得分的比較

不同性別、年齡、化療時(shí)長、胃腸道反應(yīng)情況、飲食類型、主要照顧者文化程度的患兒飲食行為得分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），詳見表3。

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2.5 學(xué)齡前期ALL 患兒飲食行為與家長喂養(yǎng)方式的相關(guān)性分析

Pearson 相關(guān)分析結(jié)果顯示，學(xué)齡前期ALL 患兒飲食行為總分與家長喂養(yǎng)方式中工具型喂養(yǎng)（r=0．476，P＜0．001）和情緒型喂養(yǎng)（r=0．324，P＜0．001）均呈正相關(guān)，與控制型喂養(yǎng)和鼓勵(lì)型喂養(yǎng)無相關(guān)（P＞0．05）。

2.6 學(xué)齡前期ALL 患兒化療期間飲食行為的多因素分析

將患兒飲食行為總分作為因變量，把單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為自變量，進(jìn)行多元線性回歸分析。分類自變量的賦值方式見表4，工具型喂養(yǎng)、情緒型喂養(yǎng)兩個(gè)變量原值輸入。回歸分析結(jié)果顯示：患兒年齡、胃腸道反應(yīng)情況、照顧者文化程度、工具型喂養(yǎng)、情緒型喂養(yǎng)進(jìn)入ALL 患兒飲食行為問題的回歸模型，共解釋患兒飲食行為總變異的38．3%，詳見表5。

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3 討論

3.1 學(xué)齡前期ALL 患兒化療期間飲食行為問題發(fā)生率較高

學(xué)齡前期兒童的不良飲食行為不僅會(huì)導(dǎo)致營養(yǎng)過剩和代謝功能障礙，還會(huì)持續(xù)影響成年期的飲食行為[10]。在本研究中，學(xué)齡前期ALL患兒化療期間不良飲食行為問題發(fā)生率達(dá)53．7%，飲食行為各維度中，得分最高的3 種飲食行為依次是主動(dòng)進(jìn)食能力、挑食以及不良進(jìn)食習(xí)慣，說明學(xué)齡期ALL 患兒化療期間以主要照顧者喂養(yǎng)為主，大多情況下不能夠獨(dú)立或自主進(jìn)食，存在挑食、偏食問題，以及進(jìn)餐不專心、進(jìn)餐時(shí)間不規(guī)律等不良進(jìn)食習(xí)慣。

學(xué)齡前期ALL 患兒發(fā)育尚未成熟，認(rèn)知行為能力不足，導(dǎo)致其獨(dú)立進(jìn)食能力較差以及挑食問題突出，這與國外相關(guān)研究結(jié)論一致[4，11]。此外，住院環(huán)境對(duì)ALL 兒童飲食行為產(chǎn)生一定的不利影響?；煹淖≡篈LL 患兒進(jìn)餐地點(diǎn)局限于病床上，患兒化療期間的飲食攝入及飲食行為不僅受疾病治療因素的影響，還受就餐環(huán)境變化的影響。為了保障患兒住院期間的飲食攝入，主要照顧者常允許孩子吃飯時(shí)看電子產(chǎn)品或玩玩具等，這可能會(huì)導(dǎo)致孩子養(yǎng)成吃飯時(shí)不專心、進(jìn)餐時(shí)間過長等不良進(jìn)食習(xí)慣。Martensson 等[12]指出，白血病患兒因忍受不了醫(yī)院的氣味而不愿進(jìn)食，因各種治療或檢查導(dǎo)致進(jìn)餐時(shí)間不固定等。學(xué)齡前期ALL 患兒飲食行為問題需要引起臨床護(hù)士及家長的關(guān)注。

3.2 學(xué)齡前期ALL 患兒化療期間飲食行為的影響因素分析

3.2.1 年齡小的ALL 患兒飲食行為問題越嚴(yán)重

本研究顯示，3 ～＜5 歲的ALL患兒比5 ～6 歲的患兒更容易出現(xiàn)不良飲食行為問題。年齡對(duì)學(xué)齡前兒童飲食行為的影響是由生理特征所決定的[13]，3 ～＜5 歲的孩子胃容量更小，消化功能尚未成熟。因此，臨床護(hù)士應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注3 ～＜5 歲孩子的飲食行為，評(píng)估其進(jìn)食量、進(jìn)食規(guī)律性、是否存在挑食或偏食等飲食行為，及時(shí)指導(dǎo)患兒家長科學(xué)合理地喂養(yǎng)患兒，培養(yǎng)患兒良好飲食行為習(xí)慣。

3.2.2 胃腸反應(yīng)嚴(yán)重的ALL 患兒飲食行為問題嚴(yán)重

本研究顯示，住院化療期間ALL 患兒胃腸反應(yīng)癥狀越嚴(yán)重，其越容易出現(xiàn)不良飲食行為問題。ALL 患兒化療期間會(huì)經(jīng)歷一系列胃腸道反應(yīng)癥狀，如惡心、嘔吐、味覺或嗅覺改變等，這不僅會(huì)導(dǎo)致患兒食欲下降，還引起患兒害怕進(jìn)食、厭食等[14]。Beaulieu-Gagnon 等[15]研究指出，白血病患兒因胃腸道反應(yīng)會(huì)對(duì)食物的外觀、質(zhì)地、分量、氣味等比較挑剔。Kim 等[16]研究指出，白血病患兒因口味改變，加重了挑食和偏食的風(fēng)險(xiǎn)。Skolin 等[17]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有38%的白血病患兒不喜歡肉類食物，33%的患兒不喜歡醫(yī)院提供的食物，29%的患兒不喜歡甜食。由此可見，臨床護(hù)士應(yīng)重視ALL 患兒消化道癥狀的處理，及時(shí)給予止吐處理、口腔護(hù)理等，同時(shí)醫(yī)院應(yīng)提供豐富多樣的菜譜，便于患兒選擇，以改善其營養(yǎng)狀況。

3.2.3 主要照顧者文化程度低的ALL 患兒飲食行為問題嚴(yán)重

本研究顯示，文化程度越高的主要照顧者，其孩子的不良飲食行為問題越少。文化程度高的主要照顧者通常會(huì)掌握更多的育兒知識(shí)和營養(yǎng)知識(shí)。因此，臨床護(hù)士應(yīng)重點(diǎn)，關(guān)注文化程度低的主要照顧者，給予個(gè)性化的飲食指導(dǎo)與幫助。

3.2.4 家長工具型喂養(yǎng)與情緒型喂養(yǎng)得分高的ALL 患兒飲食行為問題嚴(yán)重

喂養(yǎng)方式是家長的喂養(yǎng)觀念、態(tài)度、行為以及對(duì)兒童情感表現(xiàn)的一種組合方式，是一種相對(duì)固定的行為風(fēng)格[18]。喂養(yǎng)方式已被認(rèn)為是影響兒童飲食攝入和飲食行為的一個(gè)潛在的可改變的因素[19]。本研究結(jié)果顯示，家長喂養(yǎng)方式中工具型喂養(yǎng)和情緒型喂養(yǎng)均是ALL 患兒飲食行為的影響因素。

工具型喂養(yǎng)指家長根據(jù)孩子行為表現(xiàn)喂食，主要表現(xiàn)為家長使用孩子喜歡的食物來獎(jiǎng)勵(lì)孩子或安撫孩子煩躁不安的行為[9]。本研究發(fā)現(xiàn)，家長工具型喂養(yǎng)與不良飲食行為問題呈顯著正相關(guān)。在ALL 患兒化療期間，主要照顧者往往面臨著較大的喂養(yǎng)壓力。Williams 等[11]指出，部分白血病患兒家長會(huì)使用孩子喜歡的食物(如高熱量的食物）誘使孩子配合治療和檢查。此外，Warris等[20]指出，大部分白血病患兒家長還會(huì)盡可能地滿足孩子激素治療期間的食物渴望，以安撫孩子的煩躁及多動(dòng)行為。這種喂養(yǎng)方式不僅導(dǎo)致ALL 患兒養(yǎng)成暴飲暴食的飲食習(xí)慣，還會(huì)增加患兒出現(xiàn)高甘油三酯血癥的風(fēng)險(xiǎn)[21]。由此提示，臨床護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)對(duì)主要照顧者的飲食宣教，重點(diǎn)提醒在激素治療期間的ALL 兒童，主要照顧者應(yīng)避免工具型喂養(yǎng)。

情緒型喂養(yǎng)指當(dāng)孩子面臨焦慮和煩躁等不良情緒時(shí)，家長給孩子某些食物以緩解孩子的不良情緒[9]。本研究發(fā)現(xiàn)，家長情緒型喂養(yǎng)方式與ALL 患兒情緒性進(jìn)食之間存在正相關(guān)。也就是說家長使用情緒型喂養(yǎng)方式會(huì)直接影響患兒自身飽腹感調(diào)節(jié)機(jī)制，容易引起患兒出現(xiàn)情緒性暴飲、暴食等不良問題[22]。因此，當(dāng)ALL 患兒住院治療期間出現(xiàn)不良情緒和心理變化時(shí)，護(hù)士應(yīng)指導(dǎo)家長轉(zhuǎn)移患兒的注意力，采用如講故事、繪畫、游戲及肢體活動(dòng)等方式[23-24]，以維持患兒良好情緒，減少或避免其非饑餓性進(jìn)食現(xiàn)象。

4 小結(jié)

對(duì)于學(xué)齡前期ALL 患兒來說，不良飲食行為不僅不利于化療期間的營養(yǎng)攝入，還會(huì)增加家長的喂養(yǎng)負(fù)擔(dān)。本研究顯示，學(xué)齡前期ALL患兒住院化療期間不良飲食行為問題發(fā)生率達(dá)53．7%，年齡較小、化療期間胃腸反應(yīng)癥狀越重、主要照顧者文化程度越低、主要照顧者使用工具型喂養(yǎng)或情緒型喂養(yǎng)的ALL 患兒更容易出現(xiàn)飲食行為問題。因此，臨床護(hù)士應(yīng)注意評(píng)估學(xué)齡前期ALL患兒化療期間進(jìn)食量、進(jìn)食種類及獨(dú)立進(jìn)食能力與家長喂養(yǎng)方式，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患兒飲食行為問題，指導(dǎo)照顧者進(jìn)行科學(xué)喂養(yǎng)，幫助白血病患兒養(yǎng)成良好飲食行為習(xí)慣，促進(jìn)康復(fù)。

本研究通過探究ALL 患兒住院化療期間飲食行為現(xiàn)狀及其影響因素，不僅豐富了以家庭為中心的兒科優(yōu)質(zhì)護(hù)理內(nèi)容，還為臨床護(hù)士更好地開展白血病患兒營養(yǎng)管理提供參考。本研究為橫斷面調(diào)查，樣本局限于兩家醫(yī)院，后續(xù)可開展多中心研究，擴(kuò)大樣本量并實(shí)施干預(yù)研究，以期為改善ALL 患兒營養(yǎng)護(hù)理質(zhì)量提供更科學(xué)、有效的依據(jù)。