曹曉琳,熊 琴,蘇科文

(四川大學(xué)華西醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科,四川 成都 610041)

肺部感染在臨床內(nèi)科感染疾病中較為常見,其可在短期內(nèi)快速進(jìn)展為重癥肺炎(Severe pneumonia,SP)并引起神經(jīng)、腎臟等多系統(tǒng)并發(fā)癥[1]。相關(guān)數(shù)據(jù)調(diào)查顯示[2],SP患者的病死率可達(dá)30%,而老年SP患者病死率則高達(dá)70%,若未能得到及時治療將嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量并危及生命安全。SP臨床特點(diǎn)以低氧血癥為主,目前對于改善低氧血癥的方法主要包括有創(chuàng)(或無創(chuàng))機(jī)械通氣、面罩吸氧、常規(guī)鼻塞吸氧等,但對于SP患者來說采用機(jī)械通氣治療可導(dǎo)致其并發(fā)癥發(fā)生率升高、死亡風(fēng)險增加以及住院時間延長等眾多嚴(yán)重后果[3],因此需選擇更加安全有效的治療方式對SP患者進(jìn)行干預(yù)。經(jīng)鼻高流量濕化氧療(High-flow nasal cannula oxygen therapy,HFNC)為一種糾正低氧血癥的新型氧療方式,采用>1 L/min的恒定流速將濕度、溫度適宜的氧氣或含氧混合氣體輸送至鼻導(dǎo)管中,在保證患者可吸入恒定濕溫度氣體的同時提供高流量氧氣[4]。相關(guān)研究表明[5]對患者給予HFNC治療時患者不會因干冷氧氣而出現(xiàn)出血、鼻黏膜干燥等不適狀況,具有良好應(yīng)用效果,但其對于SP患者的治療效果如何尚待探究,基于此本研究將采用HFNC治療SP,并分析其療效及對血?dú)夥治鲋笜?biāo)和插管率的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取四川大學(xué)華西醫(yī)院于2019年2月至2022年4月收治的82例SP患者作為研究對象。病例納入標(biāo)準(zhǔn):①符合SP相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6];②氧合指標(biāo)(OI)范圍為200～300 mmHg,氫離子濃度(pH)值>7.25[7];③患者或家屬知悉且同意本次試驗(yàn)。排除標(biāo)準(zhǔn):①意識不清醒或患有嚴(yán)重的精神疾病而無法配合完成治療者;②合并有嚴(yán)重的腎、心等器官疾病或惡性腫瘤者;③存在機(jī)械通氣或HFNC禁忌證者。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組,各41例,其中對照組男22例,女19例;年齡56～66歲,平均(61.26±1.41)歲;合并基礎(chǔ)疾病:糖尿病13例,高血壓21例,高血脂11例;患病時間:1～6個月,平均(3.51±0.42)個月。試驗(yàn)組男25例,女16例;年齡54～63歲,平均(60.97±1.33)歲;合并基礎(chǔ)疾病:糖尿病15例,高血壓19例,高血脂13例;患病時間:1～7個月,平均(3.67±0.55)個月。兩組患者合并基礎(chǔ)疾病、患病時間等一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05),具有可比性。研究通過本院倫理委員會審核。

1.2 治療方法 兩組均給予對癥治療,包括采用抗菌、抗感染治療,給予營養(yǎng)支持等,對照組同時采用無創(chuàng)機(jī)械通氣治療,具體操作:根據(jù)患者面部(鼻部)選擇合適的面(鼻)罩,使用無創(chuàng)呼吸機(jī)(飛利浦偉康V60),雙水平氣道正壓通氣,具體參數(shù):采用自主觸發(fā)/時間(S/T)模式,吸氧濃度與呼吸頻率(RR)分別根據(jù)患者血?dú)夥治黾把躏柡投?、呼吸頻率設(shè)置,初始吸氣壓力為8～10 cmH2O,依據(jù)患者氧合改善情況以及舒適度,逐漸上調(diào)初始壓力,最高不超過20 cmH2O,呼氣壓力為3～5 cmH2O。試驗(yàn)組采用HFNC治療,具體操作:采用呼吸濕化治療儀(Airvo)與患者連接,加熱輸氣管路(螺旋加熱絲)與濕化水管,分別調(diào)整吸氣流量、濕化溫度、濃度至30～50 L/min、34～37 ℃、21%～100%。兩組連續(xù)干預(yù)1周。

1.3 觀察指標(biāo) ①療效:評估兩組患者療效[8],其中喘息、咳嗽、咳痰等癥狀消失,胸片基本正常,氣道痰鳴音消失,血常規(guī)白細(xì)胞指標(biāo)在正常范圍內(nèi)即為顯效;癥狀減輕,胸片顯示部分肺部炎癥吸收,氣道痰鳴音減少即為有效;未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)即判定為無效。②血?dú)夥治鲋笜?biāo):比較兩組治療前、后的血?dú)庵笜?biāo),采用血?dú)夥治鰞x測定pH值、二氧化碳分壓(PaCO2)、氧分壓(PaO2)、自主呼吸頻率(RR)以及氧合指數(shù)(OI)。③插管率:統(tǒng)計(jì)兩組患者插管率,進(jìn)行性無法糾正的低氧血癥為插管指征。④痰液黏稠度:比較兩組治療前、后痰液黏稠度[9],痰液稀薄、患者咳嗽頻繁或需不斷吸引,連接管內(nèi)無痰液滯留、氣道痰鳴音多則為Ⅰ級痰液(濕化過度);痰液呈淡黃或白色,未有凝結(jié),少量痰液滯留于連接管中但可被水沖洗即為Ⅱ級痰液(理想濕化痰液);痰液呈黃色或白色塊狀,滯留于連接管內(nèi)的痰液可被水沖凈即為Ⅲ級痰液;痰液呈黃色并有痰痂,患者呼吸困難需負(fù)壓吸引,滯留于連接管中的痰液難以被沖洗干凈即為Ⅳ級痰液。⑤并發(fā)癥:對兩組并發(fā)癥發(fā)生情況(治療期間)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療療效比較 兩組治療有效率比較,試驗(yàn)組87.80%(36/41)高于對照組68.29%(28/41),兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 兩組療效比較[例(%)]

2.2 兩組患者血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較 治療前,兩組血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較未見明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05);治療后,兩組pH值、OI比較未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05),試驗(yàn)組PaCO2、RR低于對照組,PaO2高于對照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05),見表2。

表2 兩組患者血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較

2.3 兩組患者插管率比較 對照組41例患者中4例患者通氣失敗后采用氣管插管治療,插管率為9.76%(4/41),試驗(yàn)組41例患者中2例患者通氣失敗后采用氣管插管治療,插管率為4.88%(2/41),兩組插管率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.4 兩組患者痰液黏稠度比較 治療前,兩組痰液黏稠度比較未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05);治療后,兩組Ⅱ級人數(shù)增加,Ⅲ級、Ⅳ級減少,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (均P<0.05),見表3。

表3 兩組患者痰液黏稠度比較[例(%)]

2.5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組治療期間發(fā)生的并發(fā)癥包括譫妄、心力衰竭、感染性休克以及呼吸道梗阻,其中試驗(yàn)組共發(fā)生2例(4.88%),對照組共4例(9.76%),試驗(yàn)組低于對照組,但兩組比較未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05),見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討 論

SP在免疫功能低下的兒童、老年人中較為常見,具有起病急、發(fā)病迅速、病死率高等特點(diǎn)[10],盡管現(xiàn)在對于SP的營養(yǎng)支持、抗感染、器官功能支持等常規(guī)治療逐步完善但在降低SP患者病死率方面仍需探索更加有效的治療新方式以采取進(jìn)一步治療措施。另外,由于SP患者常具有呼吸節(jié)律改變、喉中分泌物增多等特點(diǎn),易造成氣道阻塞,引發(fā)呼吸衰竭導(dǎo)致患者病情加重[11]。目前臨床對于SP患者的治療主要以采取有創(chuàng)-無創(chuàng)機(jī)械通氣為主[12],但由于該治療方式舒適感較差且部分患者不耐受,導(dǎo)致部分患者依從性差,不愿接受臨床治療進(jìn)而導(dǎo)致治療進(jìn)程受阻,影響預(yù)后。HFNC起源于普通鼻導(dǎo)管,其裝備加溫、濕化系統(tǒng),可使氣體相對濕度接近人體正常溫度,患者可以耐受的同時減少能量消耗因而作用效果優(yōu)于普通鼻導(dǎo)管[13-14],為使患者治療與預(yù)后效果更佳。

兩組療效比較:試驗(yàn)組治療有效率87.80%高于對照組的68.29%,提示采用HFNC可顯著提升療效, HFNC可升高氧分子濃度,沖洗患者鼻咽部時產(chǎn)生氣道正壓進(jìn)而促進(jìn)肺復(fù)張[15],提升療效。兩組血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較:治療前,兩組比較未見顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異;治療后,兩組pH值、OI比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,試驗(yàn)組PaCO2、RR低于對照組,PaO2高于對照組,提示采用HFNC可改善患者血?dú)夥治鲋?其原因可能為HFNC對于氧濃度敏感度較高,可對其進(jìn)行及時調(diào)節(jié)與輸送以緩解患者呼吸困難癥狀,滿足患其供氧需求,并將患者吸氣流速與氧氣運(yùn)輸流速兩者相匹配以產(chǎn)生氣道正壓效應(yīng)[16-17]因此RR降低,肺部通氣得到有效改善,二氧化碳濃度降低。2022年施俊等[18]同樣采用HFNC對SP患者進(jìn)行治療,結(jié)果顯示患者血?dú)庵笜?biāo)顯著改善,與本研究結(jié)果相似。對照組41例患者中4例患者通氣失敗后采用氣管插管治療,插管率為9.76%(4/41),試驗(yàn)組41例患者中2例患者通氣失敗后采用氣管插管治療,插管率為4.88%(2/41),兩組插管率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,提示采用HFNC不會增加插管率。兩組痰液黏度及并發(fā)癥發(fā)生率比較:兩組治療前痰液黏度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;兩組治療后Ⅱ級人數(shù)增加,Ⅲ級、Ⅳ級減少,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,提示采用HFNC治療可改善患者痰液黏稠度,原因?yàn)镠FNC運(yùn)用內(nèi)置加濕器可改變氧療氣體濕度與溫度,將外界干燥且寒冷的氣體迅速轉(zhuǎn)化為合適溫度與濕度以避免增加其在患者口腔、鼻腔中的干燥與不適感,同時氣體進(jìn)入后帶動纖毛運(yùn)動(氣道黏膜),促進(jìn)呼吸道分泌物排出,保證患者呼吸道通暢[19-20]。兩組并發(fā)癥發(fā)生情況顯示:兩組治療期間發(fā)生的并發(fā)癥包括譫妄、心力衰竭、感染性休克以及呼吸道梗阻,其中試驗(yàn)組共發(fā)生2例(4.88%),對照組共4例(9.76%),兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,提示HFNC治療安全性較好,基本不會增加患者治療期間的并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險且對患者損傷較小,原因?yàn)镠FNC直接將小直徑鼻塞放入患者鼻腔內(nèi),避免鼻黏膜損傷進(jìn)而在一定程度上降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險[21]。

綜上所述,HFNC治療SP患者效果顯著,可改善患者血?dú)夥治鲋笜?biāo)、不增加插管率、改善痰液黏度且安全性高,具有良好的臨床應(yīng)用價值。