劉鑫 喬夢圓 王海燕 閆欣雪

臨終決策是指患者在生命終末期的治療和護理決策，包括退出治療或繼續(xù)維持生命治療，是從積極治療向姑息治療過渡的標(biāo)志[1]。隨著高精尖醫(yī)療技術(shù)迅猛發(fā)展，許多疾病變得可控，甚至可以治愈，導(dǎo)致部分人相信“死亡可以避免”[2]。護士作為與患者接處時間最長的人，清楚其治療前后的身體功能狀態(tài)，往往較早發(fā)現(xiàn)患者需要進行臨終決策[3]。同時，由于角色特殊性，護士易于觀察患者心理活動且了解患者和家屬的治療意愿[4]。由此可見，護士參與臨終決策對逐步推動我國臨終服務(wù)體系發(fā)展有著重要作用。然而，當(dāng)前護士在臨終決策中常被忽視或由于自身決策能力不足導(dǎo)致其參與臨終決策受阻[5]。近年來，采用質(zhì)性研究方法探討護士參與臨終決策受阻因素的研究逐漸增多，但研究結(jié)果受國情、文化等影響，不能全面反映護士參與決策的動力和顧慮。本研究通過整合分析，全面闡釋護士參與臨終決策的阻礙因素，旨在為提高終末期患者臨終決策質(zhì)量提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)澳大利亞喬安娜布里格斯研究所（Joanna Briggs Institute，JBI）循證衛(wèi)生保健中心推薦的PICoS制訂文獻納入、排除標(biāo)準(zhǔn)[6]。納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究對象（P）為臨床護士、臨床醫(yī)生、患者或患者家屬；②研究的現(xiàn)象(I)為有經(jīng)驗的護士參與臨終決策時發(fā)生高質(zhì)量或低質(zhì)量決策的原因，沒有經(jīng)驗的護士傾向于或不傾向于參與臨終決策的原因，被邀請參與臨終決策的護士拒絕參與的原因，醫(yī)生、患者或患者家屬認為影響護士參與臨終決策的原因；③研究對象所處的具體情景（Co）為臨床護士照護臨終患者；④研究類型（S）包括現(xiàn)象學(xué)研究、扎根理論等質(zhì)性研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①無法獲取全文或資料不全的文獻；②重復(fù)發(fā)表的文獻；③與主題無關(guān)的文獻；④非中英文文獻。

1.2 文獻檢索策略

計算機檢索PubMed、Web of Science、PsycINFO、The Cochrane Library、Embase、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、維普數(shù)據(jù)庫等中英文數(shù)據(jù)庫，檢索時限為建庫至2022 年9 月。檢索策略采取主題詞與自由詞結(jié)合的方式，并追溯納入研究的相關(guān)參考文獻作為補充。中文檢索詞包括：護士/護理人員/臨床護士/注冊護士、臨終決策/臨床決策/臨終討論、質(zhì)性研究/現(xiàn)象學(xué)研究/扎根理論/敘事研究/民族志。英文檢索詞包括：nurse/registered nurses、decision m a k i n g/de at h/e nd-of-l i fe decision-making/end-of-life decisions/decision making for end of life/making end of life decisions、qualitative research/qualitative study/ethnography/grounded theory/phenomenology。以PubMed 為例，具體檢索策略見圖1。

1.3 文獻篩選與資料提取

由2 名經(jīng)過循證方法學(xué)培訓(xùn)的研究者獨立進行文獻篩選、資料提取，并交叉核對，遇到分歧時，通過討論或者咨詢第3 名研究者協(xié)助判斷。首先閱讀文獻標(biāo)題及摘要，排除與研究主題不符的文獻，然后進一步閱讀全文，以確定最終納入本研究的文獻。資料提取內(nèi)容包括：作者、發(fā)表年份、研究國家/地區(qū)、研究方法、研究對象、感興趣的現(xiàn)象和研究結(jié)果。

1.4 文獻質(zhì)量評價

由2 名經(jīng)過循證醫(yī)學(xué)培訓(xùn)的研究人員采用2016 版澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心質(zhì)性研究質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)[7]獨立評價納入文獻的質(zhì)量。評價內(nèi)容有10 項，每個項目均以“是”“否” “不清楚”評價。研究質(zhì)量分為3 個級別，A 級為發(fā)生偏倚的可能性最小，B 級為發(fā)生偏倚的可能性中等，C 級為發(fā)生偏倚的可能性較大。質(zhì)量評價過程中如對結(jié)果存在分歧，由第3 名研究人員裁決，研究小組討論后決定是否納入。納入A 級和B 級文獻。

1.5 資料分析方法

采用JBI 循證衛(wèi)生保健中心推薦的匯集性整合方法對研究結(jié)果進行整合[8]，通過反復(fù)閱讀納入的文獻，提取主題，形成類屬，再通過分析類別結(jié)果間的聯(lián)系形成整合結(jié)果。研究者通過深入理解各質(zhì)性研究的哲學(xué)思想和方法論，反復(fù)閱讀原始文獻，提取研究結(jié)果并解釋其含義，對相似的結(jié)果重新歸納組合，形成新的類別，再將新類別歸納為整合結(jié)果，形成新的概念或解釋，以增強說服力和概括性。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索及篩選結(jié)果

經(jīng)檢索共獲得1 601篇相關(guān)文獻。通過去除重復(fù)、初篩和復(fù)篩，最終納入10 篇文獻。文獻篩選流程見圖2。

2.2 納入文獻的基本特征與質(zhì)量評價結(jié)果

納入文獻的基本特征見表1。10 篇文獻[3，5，9-16]均未從文化、價值觀或理論角度上說明研究者自身狀況；1 篇文獻[10]未說明研究對研究者的影響或研究者對研究的影響；9 篇文獻[5，9-16]通過了倫理委員會的批準(zhǔn)；10 篇文獻[3，5，9-16]的研究方法與哲學(xué)觀點、研究問題或目標(biāo)、資料收集方法、數(shù)據(jù)的代表性及數(shù)據(jù)分析方法、結(jié)果闡釋方式均一致，研究對象及其觀點均具有代表性，研究結(jié)論均來自對數(shù)據(jù)的分析和解釋。10 篇文獻質(zhì)量等級均為B 級。

?

2.3 Meta 整合結(jié)果

通過反復(fù)理解分析，對納入的10 項研究提煉出26 個完整的結(jié)果，將相似結(jié)果歸納合形成7 個類別，綜合為3 個整合結(jié)果。

2.3.1 整合結(jié)果1：臨終決策能力

類別1：基本能力不足。絕大部分護士提到資歷和臨床經(jīng)驗不足阻礙其參與臨終決策(“你工作時間越長，他們就越重視你的意見”[9]、“這取決于我們的資歷、臨床經(jīng)驗以及知識……初級護士很難被注意到”[3])，而醫(yī)生工作經(jīng)驗對于護士參與臨終決策也發(fā)揮著重要作用(“一些醫(yī)生會和我們討論臨終患者的治療和決策問題，主要是那些有多年經(jīng)驗的醫(yī)生，但這種情況并不多”[5])。除此之外，護士的溝通與信息表達能力也影響著決策參與率(“護士們回答含糊不清，我作為家屬覺得護士不坦誠，什么都不想說”[11]、“實際上作為護士能否參與決策也取決于傳達信息的能力”[12])。

類別2：專業(yè)能力不足。缺乏死亡應(yīng)對能力的護士不想?yún)⑴c臨終決策(“護理臨終患者，我們很痛苦，尤其是與某人談?wù)摗矣X得這件事情很難”[15])；對姑息治療不理解的護士認為，只有在治愈性治療用盡時才能為患者提供臨終決策(“聯(lián)系家屬商量治療方向……以搶救為主”[15])；護士對臨終決策過程的復(fù)雜性沒有概念(“我作為醫(yī)生覺得護士通常不會在意做決策是件復(fù)雜的事情”[12])。此外，護士臨終關(guān)懷和照護能力不足也阻礙了其參與臨終決策(“在我們家屬進行臨終決策過程中，護士與我們幾乎沒有交集……我覺得護士就像是陌生人”[11])。有時護士自身也意識到臨終知識欠缺(“我認為為初級護士提供更好的臨終培訓(xùn)平臺是一個需要改進的領(lǐng)域”[9])。

2.3.2 整合結(jié)果2：認知和態(tài)度

類別3：護士自我認知缺乏。護士職業(yè)角色模糊，不了解自身職業(yè)責(zé)任，認為自己不應(yīng)該參與臨終決策(“因為歸根結(jié)底是某人的父親……我不能也不想?yún)⑴c決策”[9])；大部分護士認為臨終決策應(yīng)該是醫(yī)生關(guān)注和解決的事情，與護士關(guān)系不大(“我認為這需要醫(yī)生做出決定，因為他們是當(dāng)前衛(wèi)生系統(tǒng)中的最終仲裁者”[3])。此外，護士通常認為自己只是醫(yī)生和患者之間的“傳話筒”(“我們作為‘中間人’，對此無能為力，只能告訴家屬盡快聯(lián)系醫(yī)生”[10])；還有部分護士認為護理無用(“有時我們提供的一些護理是不必要且與患者的需求和愿望不相稱……更傾向于將問題委托給醫(yī)生”[16])。

類別4：護士欠缺積極態(tài)度。一方面，對于患者家屬來說，護士缺少積極主動參與患者臨終決策的態(tài)度(“雖然我知道護士很忙，但他們卻從來沒有參與過我們與醫(yī)生的討論，沒有一次參與”[11])。另一方面，對于護士來說，面對照顧已久的臨終患者，參與決策的態(tài)度消極，尤其是年輕患者(“讓我印象深刻的是那個年輕患者，參與他的臨終決策我很有壓力”[9])。部分護士還指出，自己工作量大，不想積極參與(“我工作量大，不想知道這些事情……無論怎樣我都無所謂[3]”）。

類別5：醫(yī)生認知和態(tài)度不足。由于醫(yī)生對護士在臨終決策中的重要作用缺乏認知，導(dǎo)致護士在臨終決策中常被忽視(“我們期待著和醫(yī)生一起討論患者未來的治療和護理……然而，實際工作中并不存在”[5])；由于醫(yī)生與醫(yī)生之間信息缺乏連續(xù)性導(dǎo)致的臨終決策延遲時常發(fā)生，而醫(yī)生也不會告知責(zé)任護士(“當(dāng)醫(yī)生輪班休息時，有時會改變或推遲臨終決定”[12])。

2.3.3 整合結(jié)果3：醫(yī)療環(huán)境

類別6：既定醫(yī)療文化背景影響。首先，以醫(yī)療為導(dǎo)向的治療文化似乎存在于大多數(shù)醫(yī)院，醫(yī)生在決策中往往處于主導(dǎo)地位(“我們只是被告知，然后執(zhí)行醫(yī)生選擇的決定”[13])；醫(yī)護患三方還是會受到“生物醫(yī)學(xué)模式”強調(diào)“以疾病為中心”治療和護理的影響(“這個女孩太年輕了……不要這么早放棄”[10])。其次，當(dāng)前醫(yī)療文化背景導(dǎo)致護士行使自主權(quán)的空間受到限制(“在這種高壓環(huán)境下，即使你有異議也沒有提出問題的自由和權(quán)力”[13])。再者，醫(yī)院姑息治療資源和設(shè)施相對缺乏（“只有一個研究地點在機構(gòu)內(nèi)設(shè)有姑息治療團隊”[16]）。最后，不同國家或地方對待和處理死亡的文化差異也影響著護士的參與 (“我們喜歡狂歡、派對、玩耍，不喜歡談?wù)撍劳?，而且很難改變這種文化”[14])。

類別7：臨終決策證據(jù)局限。護士為避免產(chǎn)生醫(yī)療糾紛或加劇醫(yī)患間緊張關(guān)系而不愿參與患者臨終決策(“當(dāng)前沒有善終相關(guān)的明確規(guī)定，因此參與臨終決策可能會發(fā)生不確定且令人擔(dān)憂的情況”[15])。如果沒有明確指示，護士參與決策的可能性不大(“當(dāng)沒有得到醫(yī)療團隊的支持或未被批準(zhǔn)采取姑息治療服務(wù)時，我會對患者臨終相關(guān)問題感到無力”[14]、“我們不談?wù)摶颊吲R終問題，因為醫(yī)院沒有規(guī)章制度提到我們要參與臨終患者是否繼續(xù)治療的問題”[13])。不斷變化且不成文的地方規(guī)則、等級制度等影響護士參與決策（“這些規(guī)定和制度影響著決策、入院和出院”[16]）。

3 討論

3.1 重視護士臨終決策相關(guān)能力的培養(yǎng)，促進醫(yī)護間有效溝通

臨終決策能力是護士在患者臨終決策過程中發(fā)揮作用的關(guān)鍵[17]。整合結(jié)果顯示，護士需要注重自身基本能力和專業(yè)能力的培養(yǎng)。護士資歷和經(jīng)驗是參與決策的“底氣”，溝通能力和信息傳達能力可以幫助護士更好地參與臨終決策。面對生命終末期的患者，護士自身需具備良好死亡應(yīng)對能力、臨終關(guān)懷和臨終照護能力，從醫(yī)學(xué)角度出發(fā)，深入了解姑息治療。這一結(jié)果提示，一方面，護士可通過自我反思和自我評價明確臨終決策能力的水平，主動學(xué)習(xí)臨終患者癥狀管理和決策溝通技巧，對于沒有參與過臨終決策的護士，可以選擇臨終決策能力強且經(jīng)驗豐富的護士做榜樣，學(xué)習(xí)專業(yè)知識和技巧，并與其他護士模擬決策過程，讓新護士體驗“新技能”，增強信心[18]；另一方面，構(gòu)建臨終教育培訓(xùn)干預(yù)方案，增加醫(yī)護人員信息溝通能力和表達技巧、臨終關(guān)懷和姑息醫(yī)學(xué)相關(guān)的線上和線下課程，全面提升護士臨終決策相關(guān)的基本能力和專業(yè)能力。同時，現(xiàn)場培訓(xùn)也必不可少，以臨床實際病例為參考，組織醫(yī)護團隊進行病情進展和治療效果分析討論會，促進醫(yī)護間有效溝通，就患者最終護理目標(biāo)達成共識，模擬決策現(xiàn)場，分析、總結(jié)和自我評價，提升決策能力[19]。

3.2 重視臨終教育，改變護士對參與患者臨終決策的認知和態(tài)度

為完善和推動我國臨終服務(wù)體系的深遠發(fā)展，必須重視醫(yī)護人員應(yīng)對死亡工作的能力[20]。本研究結(jié)果顯示，護士臨終關(guān)懷和照護能力有待提高，面對患者的死亡表現(xiàn)為應(yīng)對能力不足，對姑息治療的理解不足。管理者應(yīng)重視臨床護理人員死亡教育、臨終關(guān)懷和姑息醫(yī)學(xué)的培訓(xùn)，樹立正確的死亡觀，加強護士死亡應(yīng)對能力和提高對決策的自我效能感[21-22]。Jensen 等[23]研究發(fā)現(xiàn)，由于缺乏規(guī)范的臨終知識培訓(xùn)，經(jīng)驗不足的醫(yī)生更關(guān)注疾病治療[12]，因此也需要重視臨床醫(yī)生的臨終關(guān)懷和臨終決策培訓(xùn)。建議制定醫(yī)護人員共同參與的臨床情景化模擬案例，采取角色互換等方式，明確雙方在決策過程中的角色及責(zé)任，尋找醫(yī)護最佳合作方案，改變護士只是醫(yī)生和患者的“中間人”的觀念，增強護士參與決策的信心。此外，醫(yī)護人員輔助患者及其家屬進行臨終決策時，需要向其傳達正確的死亡觀[24]，使其重新認識生命和死亡的關(guān)系，避免盲目選擇延長患者生命增加其臨終痛苦體驗，向家屬普及目前醫(yī)學(xué)治療方面的極限性，盡可能尊重患者的死亡選擇，實現(xiàn)患者生命價值。

3.3 構(gòu)建良好醫(yī)療環(huán)境，完善臨終決策流程和規(guī)定

當(dāng)前，臨終患者理想的決策過程是召開跨學(xué)科的家庭會議，共同探討患者下一步治療、護理以及是否采取姑息治療方案。家庭會議應(yīng)該包括患者、家屬（代理決策者）、主管醫(yī)師、主治醫(yī)師、責(zé)任護士以及相關(guān)其他學(xué)科專家（如心理學(xué)專家、社會工作者等）[25]。研究結(jié)果顯示，目前醫(yī)院仍將“以疾病為中心”的“生物醫(yī)學(xué)模式”推至主導(dǎo)地位，忽略“生物-心理-社會”醫(yī)學(xué)模式的優(yōu)點，“以醫(yī)療為導(dǎo)向”的治療文化在臨床普遍存在；臨終決策方面法律法規(guī)不完善，不成文的地方規(guī)定以及臨床指南和證據(jù)不足則是阻礙護士參與臨終決策的本質(zhì)性問題。由于缺少具體的政策賦權(quán)，護士在明知自身能力、認知和態(tài)度欠缺的情況下，可能依舊不愿改變，由此形成了一種惡性循環(huán)，導(dǎo)致護士臨終決策參與率更低[14-15]。因此，為了輔助患者做出最佳臨終決策，首先，呼吁政府完善臨終決策相關(guān)法律法規(guī)，制定放棄治療的規(guī)范和指南，明確輔助患者臨終決策的人群及其作用，以減少醫(yī)療糾紛[26]。2017 年，國家衛(wèi)生健康委員會印發(fā)的《安寧療護中心基本標(biāo)準(zhǔn)(試行）》、《安寧療護中心管理規(guī)范(試行）》和《安寧療護實踐指南(試行）》為我國安寧療護的發(fā)展提供了明確的政策支持，安寧服務(wù)資源和技術(shù)得到了穩(wěn)步提升[27-28]。實質(zhì)性的政策支持直接促進了安寧療護發(fā)展，若想讓護士在患者臨終決策中真正發(fā)揮作用，需要專門法律法規(guī)賦權(quán)，為護士參與臨終決策保駕護航。其次，促進醫(yī)院臨終決策流程和制度的規(guī)范化，明確為生命終末期患者臨終決策召開家庭會議的時機、頻率以及與會人員，保證護士參與且明確其在決策中地位和作用，給予護士參與決策的信心和行使自主權(quán)的空間[29]。最后，基于多學(xué)科團隊合作，構(gòu)建臨終決策倫理委員會是提高臨床決策質(zhì)量和護士決策參與度最直接、最有效的方法。當(dāng)護士參與臨終決策面臨進退兩難的道德困境時，臨終決策倫理委員會將予以充分的情感支持和幫助，減少決策沖突，提高患者臨終決策質(zhì)量。

4 小結(jié)

本研究采用Meta 整合方法對護士參與生命終末期患者臨終決策阻礙因素進行整合與分析。整合結(jié)果顯示，阻礙護士參與決策的因素較多，主要包括臨終決策能力、護士對臨終決策的認知和態(tài)度以及當(dāng)前醫(yī)療環(huán)境。由于部分文獻沒有從文化背景和價值觀角度說明研究者狀況，可能會影響整合結(jié)果的詮釋。在未來研究中，可繼續(xù)關(guān)注護士在患者臨終決策中的角色、地位以及所面臨的挑戰(zhàn)，同時也應(yīng)高度重視護士的臨終決策能力和意愿，健全醫(yī)院文化建設(shè)，完善相關(guān)法律法規(guī)，以期為臨終患者提供高質(zhì)量決策，進一步推動我國臨終服務(wù)體系的發(fā)展。