錢瑜 劉歡 趙中晶 趙磊 杜巨豹 陳贊

前路頸椎間盤切除融合術(shù)（Anterior Cervical Discectomy and Fusion，ACDF）作為治療頸椎退變性疾病的常用手段，已被廣泛證明是安全和有效的[1]。長期隨訪觀察發(fā)現(xiàn)，患者擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險、害怕頸部活動影響手術(shù)效果，長時間恐動使患者頸肩部的麻木、疼痛、僵硬等問題得不到緩解，造成癥狀加重、頸椎活動度下降，導(dǎo)致臨近關(guān)節(jié)加速退變、假性關(guān)節(jié)等并發(fā)癥。1999 年，學(xué)者將患者在ACDF 術(shù)后出現(xiàn)的長期的頸項(xiàng)部及肩背部疼痛、僵硬，并伴酸脹、沉重感和肌肉痙攣定義為軸性癥狀。目前，多數(shù)患者未參與手術(shù)及康復(fù)決策，對手術(shù)過程不了解，對康復(fù)鍛煉的相關(guān)知識掌握不足，存在恐動現(xiàn)象[2]。共享決策是指醫(yī)護(hù)人員與患者及其家屬共同參與到疾病的診療中，實(shí)行雙向溝通，實(shí)現(xiàn)信息共享、決策共享[3-4]，從而提高患者康復(fù)鍛煉的依從性，進(jìn)而改善患者預(yù)后。目前，國外已經(jīng)將共享決策的模式應(yīng)用于臨床的多種疾病當(dāng)中[5]，由于受國情和傳統(tǒng)診療模式的影響，我國的共享決策研究還處于起步階段，將共享決策干預(yù)用于頸椎病手術(shù)患者的研究較少。因此，本研究旨在探討該模式對ACDF 術(shù)后患者預(yù)后的影響，為患者康復(fù)管理提供多元化的選擇。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究以頸椎功能障礙指數(shù)（Neck Disability Index，NDI）作為主要衡量指標(biāo)，按照樣本量估算公式：其中取α為0．05，β為0．1，根據(jù)預(yù)實(shí)驗(yàn)結(jié)果，考慮20%左右誤差，最終確定總樣本量為128 例，每組64 例。采用便利取樣法，納入2018 年8月至2019 年7月在首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)外科脊柱中心行ACDF 的頸椎病患者作為研究對象，其中2018 年8 月至2019 年3 月收治的患者作為對照組，2019 年4 月—7 月收治的患者作為干預(yù)組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①初次接受ACDF；②年齡在18 ～80 歲；③意識清醒，可正常交流。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有其他頸部疾病或無法運(yùn)動；②患有心、肺、腦和其他重要器官疾病或惡性腫瘤；③存在認(rèn)知障礙、患者精神疾??；④已參加其他同類研究項(xiàng)目。本研究通過首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)（倫理批號：臨研審〔2018〕122 號）。

1.2 干預(yù)方法

對照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理干預(yù)，醫(yī)護(hù)人員對患者進(jìn)行手術(shù)相關(guān)知識及圍手術(shù)期注意事項(xiàng)的介紹，麻醉醫(yī)師開展術(shù)前評估，進(jìn)行圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛方法的選擇。護(hù)士密切觀察病情變化，完成治療護(hù)理操作，指導(dǎo)患者早期進(jìn)行康復(fù)活動，每班評估患者疼痛程度，采用非藥物方法緩解術(shù)后疼痛，如聽輕音樂、轉(zhuǎn)移注意力等，若疼痛不能有效緩解，匯報主管醫(yī)生，遵醫(yī)囑進(jìn)行相應(yīng)藥物鎮(zhèn)痛治療。干預(yù)組在對照組的基礎(chǔ)上實(shí)施共享決策干預(yù)，具體如下。

1.2.1 共享決策方案構(gòu)建準(zhǔn)備階段

首先，組建跨專業(yè)共享決策團(tuán)隊(duì)。共享決策團(tuán)隊(duì)由神經(jīng)外科脊柱中心主任醫(yī)師及主治醫(yī)師、麻醉科醫(yī)師、康復(fù)科醫(yī)師、護(hù)士長及護(hù)士、患者及1 名家屬組成。共享決策團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)共享決策方案的制定、修改、實(shí)施及反饋。決策實(shí)施前進(jìn)行共享決策理念、影響因素、干預(yù)時機(jī)、決策輔助工具、溝通技巧等知識的培訓(xùn)。護(hù)士長進(jìn)行質(zhì)量控制，完善各個環(huán)節(jié)，及時給予評價與反饋，確保方案的正確實(shí)施。

其次，制定共享決策方案。共享決策團(tuán)隊(duì)根據(jù)共享決策實(shí)施的影響因素（醫(yī)護(hù)人員態(tài)度，患者年齡、學(xué)歷、信息需求、個人偏好）及頸椎前路手術(shù)加速康復(fù)外科實(shí)施流程專家共識[6-7]制定具體干預(yù)方案，正式干預(yù)前，選擇20 名患者進(jìn)行預(yù)實(shí)驗(yàn)，收集意見。根據(jù)患者意見進(jìn)行總結(jié)，主要包括：手術(shù)方案的選擇利弊不清；術(shù)前預(yù)康復(fù)及術(shù)后康復(fù)內(nèi)容不清，個人偏好及價值取向不同。最終根據(jù)患者的反饋意見和專家論證形成了決策圖。在決策圖中，根據(jù)患者的病情及各種治療方案的益處和風(fēng)險進(jìn)行整合，為患者進(jìn)行直觀的展現(xiàn)。

最后，培訓(xùn)并考核。通過現(xiàn)場演練、情景模擬、視頻播放等方式開展培訓(xùn)，主要內(nèi)容為根據(jù)頸椎病加速康復(fù)外科專家共識進(jìn)行針對性干預(yù)。醫(yī)護(hù)人員經(jīng)過為期2 周的培訓(xùn)，考核合格方可開展相應(yīng)工作。

1.2.2 共享決策方案實(shí)施階段

患者入院后，由神經(jīng)外科脊柱中心經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)生、護(hù)士與患者進(jìn)行溝通，尋找需求，適度共情，具體流程如下。①護(hù)士幫助患者參與到醫(yī)療決策當(dāng)中，介紹成功的案例，激發(fā)患者的主動參與性；醫(yī)生對治療方案進(jìn)行明確表述，詳細(xì)闡述方案的利弊，并介紹其他手術(shù)方案，供患者選擇，注意語言的通俗性；麻醉醫(yī)生進(jìn)行麻醉方式及鎮(zhèn)痛方式選擇的溝通。②根據(jù)提供的決策選項(xiàng)，護(hù)士向患者介紹將來可能采取的護(hù)理計(jì)劃及措施；依據(jù)患者的年齡、文化程度等逐步進(jìn)行信息分享，以便使患者充分理解和參與，語言采用日常用語。③溝通過程中注意發(fā)掘患者的偏好和價值取向，一般可通過半開放式提問實(shí)現(xiàn)，如：“您最關(guān)心的問題是什么？”“您最擔(dān)心的問題是什么？”“您最想了解的問題是什么？”等。④根據(jù)患者偏好和價值取向，進(jìn)一步明確下一階段的治療和護(hù)理方案，達(dá)成最佳決策共識。

1.2.3 共享決策方案反饋階段

護(hù)士每日監(jiān)督患者康復(fù)措施的落實(shí)情況，反饋效果，動態(tài)調(diào)整康復(fù)鍛煉方案。出院前一日，護(hù)士對患者及家屬進(jìn)行共享決策方案實(shí)施流程及問題匯總，及時修改方案，給予回家后的康復(fù)指導(dǎo)并進(jìn)行滿意度調(diào)查。為以后進(jìn)一步完善干預(yù)方案提供依據(jù)。在患者出院后3 個月、6 個月、12 個月時，通過電話隨訪詢問患者頸椎功能、軸性癥狀等情況，并及時給予康復(fù)指導(dǎo)。

1.3 評價工具

（1）一般資料調(diào)查表。該調(diào)查表由研究者通過查閱文獻(xiàn)及專家咨詢后自行設(shè)計(jì)，包括性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、病程、既往史、體質(zhì)指數(shù)、手術(shù)史、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、居住地。

（2）NDI。NDI 包括10 個項(xiàng)目，分為兩個方面，一方面為頸肩痛及相關(guān)伴隨癥狀，另一方面為自理能力[8]。每個項(xiàng)目有6 個選項(xiàng)，代表6 個不同的程度，每個項(xiàng)目最低得分為0分，最高得分為5 分。分?jǐn)?shù)越高表示頸椎功能受損程度越重。經(jīng)檢驗(yàn)該量表重測信度為0．95，內(nèi)部一致性Cronbach’sα系數(shù)為0．89，聚斂效度為0．75[9]。

（3）頸椎軸性癥狀（Axial Syndrom，AS）評分。頸椎軸性癥狀量表參照日本慶應(yīng)大學(xué)整形外科提出的12 分法[10]。按其性質(zhì)分為頸后疼痛、僵硬，肩部疼痛、僵硬等方面，按照程度進(jìn)行量化：無（0 分）、偶爾發(fā)生且輕微（1 分）、持續(xù)發(fā)生偶爾嚴(yán)重（2 分）、持續(xù)存在并且嚴(yán)重（3 分），評估患者有無軸性癥狀及其嚴(yán)重程度。

（4）日本骨科學(xué)會頸椎評分（Japanese Orthopaedic Association Scores，JOA 評分）。JOA 評分由日本骨科學(xué)會提出[11]，包括上下肢運(yùn)動、感覺功能和膀胱功能等。每一項(xiàng)按不同程度進(jìn)行評分，總分17 分，分?jǐn)?shù)越低表明功能障礙越明顯，此量表用于評價頸脊髓功能情況。JOA 改善率=（術(shù)后JOA 總分-術(shù)前JOA 總分）/術(shù)前JOA 總分×100%，JOA 改善率可更直觀地體現(xiàn)患者術(shù)后頸脊髓功能改善程度。經(jīng)檢驗(yàn)該量表的Cronbach’sα系數(shù)為0．896[12]。

（5）滿意度調(diào)查以患者出院前對本次住院整體滿意度為準(zhǔn)，由護(hù)士在患者出院前發(fā)放自制滿意度調(diào)查表，采用連續(xù)區(qū)間標(biāo)度法進(jìn)行評價，標(biāo)度值為0 ～10 分，8 ～10 分為非常滿意，5 ～7 分為滿意，小于5 分為不滿意。滿意度=（非常滿意例數(shù)+滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 資料收集方法

共享決策團(tuán)隊(duì)在調(diào)查前對組內(nèi)人員集中培訓(xùn)，統(tǒng)一調(diào)查中涉及的概念、評價指標(biāo)及指導(dǎo)用語。在患者入院24 小時內(nèi)由護(hù)士收集患者的一般資料、NDI、AS 評分、JOA 評分，于出院前1日、出院后3 個月、6 個月、12 個月再次收集NDI、AS 評分、JOA 評分并計(jì)算JOA 改善率，最終由2 名研究者匯總資料并雙人復(fù)核，錄入數(shù)據(jù)。問卷填寫前向患者說明填寫問卷的方法，若患者由于文化或視覺因素而無法自己完成問卷調(diào)查，由研究者代寫。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20．0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料使用頻數(shù)、構(gòu)成比、率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用M（P25，P75）表示，組間比較使用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)，對于各項(xiàng)評價指標(biāo)在不同時間節(jié)點(diǎn)的數(shù)據(jù)分析采用多次重復(fù)測量方差分析。以P＜0．05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

本研究納入的128 例患者無脫落、無失訪，對照組64 例、干預(yù)組64 例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），見表1。

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2.2 不同時間兩組患者的NDI、AS 評分、JOA 評分及JOA 改善率比較

采用多次重復(fù)測量方差分析對各組數(shù)據(jù)進(jìn)行檢驗(yàn)，經(jīng)計(jì)算，由于個別數(shù)據(jù)組差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），不滿足協(xié)方差矩陣的同質(zhì)性，因此采用Huynh-Feldt 法進(jìn)行校正，見表2。

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干預(yù)組與對照組在NDI 評分、AS 評分及JOA 評分項(xiàng)目之間差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），而兩組間JOA 改善率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。

2.3 兩組患者滿意度比較

干預(yù)組滿意度為98．4%（63/64），對照組滿意度為92．2%（59/64），干預(yù)組患者滿意度高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=14．998，P=0．001)。

3 討論

3.1 共享決策干預(yù)促進(jìn)多學(xué)科的合作，有助于提高患者治療的滿意度

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組患者滿意度優(yōu)于對照組（P＜0．05），分析原因可能是共享決策不同于傳統(tǒng)的溝通模式，建立了新的共情式醫(yī)護(hù)患關(guān)系，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)護(hù)患一體化，讓患者參與其中，改變了決策模式，提高了患者的決策自我效能感[13]，從而提高了患者治療的滿意度。Thunnissen等[14]的研究證實(shí)了共享決策干預(yù)在外科和骨科的應(yīng)用提高了患者治療的滿意度和預(yù)期期望，共享決策方案的執(zhí)行，增加了醫(yī)務(wù)人員與患者及家屬的溝通時長和頻次，增加了雙方的信任感，緩解了患者因知識缺乏引起的焦慮，最終改善了患者就醫(yī)體驗(yàn)感，提高了患者的滿意度。不足之處在于缺乏個性化的決策輔助工具來指導(dǎo)醫(yī)生和患者制訂更具體的決策方案。

3.2 共享決策干預(yù)有助于減輕患者軸性癥狀，改善頸椎功能

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組的NDI 低于對照組（P＜0．05），AS 評分高于對照組（P＜0．05）。分析原因可能是常規(guī)護(hù)理更加注重并發(fā)癥的觀察護(hù)理，而本研究成立的包括神經(jīng)脊柱外科、麻醉科、康復(fù)醫(yī)學(xué)科等在內(nèi)的多學(xué)科干預(yù)團(tuán)隊(duì)，強(qiáng)調(diào)治療策略的整體性，康復(fù)鍛煉的連貫性，團(tuán)隊(duì)成員協(xié)作的緊密性，醫(yī)護(hù)患共同參與治療方案的準(zhǔn)確性。激勵患者積極參與到治療決策中，患者更加理解不同治療方式的利弊，懂得術(shù)后康復(fù)鍛煉的重要性，提高了術(shù)后康復(fù)鍛煉的依從性，進(jìn)而改善了康復(fù)結(jié)局。且在一定程度上緩解了患者圍手術(shù)期緊張、焦慮、運(yùn)動恐懼的情緒，提升了患者康復(fù)意識和功能鍛煉積極性。通過電話回訪，鼓勵患者積極堅(jiān)持康復(fù)鍛煉，充分發(fā)揮患者家屬的支持與“矯正”功能，強(qiáng)化其積極信念和行為。

與對照組相比，干預(yù)組JOA評分更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），JOA 改善率也更高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。共享決策干預(yù)的實(shí)施促進(jìn)了跨專業(yè)共享決策干預(yù)團(tuán)隊(duì)的形成，多學(xué)科合作從不同專業(yè)、不同角度對患者進(jìn)行管理，更有利于應(yīng)對不同患者的個體化治療。在多學(xué)科支持下的共享決策干預(yù)中，共享決策團(tuán)隊(duì)成員之間也增加了交流，護(hù)士可給予患者全方位個體化的功能鍛煉指導(dǎo)。共享決策團(tuán)隊(duì)結(jié)合術(shù)中的特點(diǎn)（例如手術(shù)節(jié)段數(shù)目、患者椎體骨質(zhì)強(qiáng)度情況等），癥狀的嚴(yán)重程度（例如走路不穩(wěn)、截癱等），患者及家屬的心理特點(diǎn)和訴求等，制定符合加速康復(fù)外科的圍手術(shù)期康復(fù)鍛煉方案，極大地增強(qiáng)了患者康復(fù)的信心，對后續(xù)的康復(fù)過程起到積極的推動作用。與國外學(xué)者將共享決策理念應(yīng)用到骨科手術(shù)患者中的結(jié)果相一致，改善了患者的康復(fù)結(jié)局，提高了患者的生活質(zhì)量[15]。

3.3 共享決策干預(yù)有助于優(yōu)化手術(shù)方案，促進(jìn)患者康復(fù)

在共享決策團(tuán)隊(duì)的參與下，患者對疾病本身有了更深的認(rèn)識，既保證了對疾病應(yīng)有的敬畏，也祛除了對疾病過度的顧慮。結(jié)合手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)、既往病例，以及患者自身的疾病特點(diǎn)、經(jīng)濟(jì)情況、家庭背景等，患者和家屬在手術(shù)方案選擇上擁有更大的主動權(quán)，患者對其診療的全過程有了更進(jìn)一步的了解，相比之前盲目等待醫(yī)治的狀態(tài)，其心理準(zhǔn)備更充分，治療信心更充足，且依從性更高。

在決策共享干預(yù)的策略下，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士根據(jù)各自的經(jīng)驗(yàn)，共同制定鎮(zhèn)痛方案，并且充分采納患者及家屬的反饋，及時調(diào)整鎮(zhèn)痛策略，從而消除患者的恐懼和不適，有利于預(yù)防診療過程中各環(huán)節(jié)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。Slover 等[16]的研究證實(shí)，共享決策輔助工具的應(yīng)用改善了患者的疼痛，促進(jìn)了患者康復(fù)。

4 小結(jié)

目前，共享決策干預(yù)模式在國內(nèi)臨床各疾病中的應(yīng)用較為局限，本中心學(xué)習(xí)國內(nèi)外的多學(xué)科協(xié)同患者管理模式，將其應(yīng)用于神經(jīng)外科行ACDF 治療的頸椎病患者中，證實(shí)了共享決策干預(yù)對其預(yù)后的有利影響。然而，如何結(jié)合我國實(shí)際情況，建立醫(yī)生、護(hù)士、患者、家屬多位一體化的共享決策理論體系，形成多學(xué)科合作的共享決策模式，是亟須醫(yī)護(hù)人員解決的問題。盡管ACDF 術(shù)式已經(jīng)十分成熟，其安全性及有效性已被驗(yàn)證，并且國內(nèi)具備開展該術(shù)式設(shè)備及能力的醫(yī)療中心日益增加，但本研究實(shí)施時間仍然較短，樣本量不夠大，給予患者決策支持的方法、內(nèi)容存在一定局限性，未來應(yīng)制定更具個體化的頸椎病患者決策輔助工具，進(jìn)一步改善患者預(yù)后和治療滿意度。