王丹若 袁玲 卞麗娟 武麗桂

我國胃癌發(fā)病率和病死率均居世界前列[1]，其發(fā)生和發(fā)展受到遺傳與環(huán)境共同影響。因胃癌起病隱匿、早期診斷率低，多數(shù)患者確診時已達晚期，而進展期患者5 年生存率低、生活質(zhì)量差，因此胃癌早期篩查與診斷尤為重要。20 世紀末，國外學(xué)者已針對乳腺癌、腸癌[2-4]等遺傳易感性較強的腫瘤開展了遺傳風(fēng)險評估和管理工作，一定程度上降低了晚期惡性腫瘤的發(fā)生率。國外相關(guān)研究報道的胃癌發(fā)病率較低，但遺傳相關(guān)性較強[5]，近十余年對遺傳性胃癌診療也愈發(fā)重視。隨著國內(nèi)外遺傳性胃癌診療指南不斷制定與更新，我國胃癌遺傳風(fēng)險評估和管理工作的開展也刻不容緩。研究表明該工作可由腫瘤醫(yī)生、腫瘤專業(yè)領(lǐng)域護士、遺傳咨詢師等角色主導(dǎo)[6-7]，而護士在健康教育和長期隨訪方面更具優(yōu)勢，且經(jīng)濟效益更佳[8]。通過家族史評估，輔以基因檢測技術(shù)，識別遺傳性腫瘤風(fēng)險人群，幫助其正確認識腫瘤危險因素、改善不良生活習(xí)慣，以達到降低患癌風(fēng)險的目的[9-10]。本團隊2020 年7 月起，由腫瘤專科護士主導(dǎo)進行了胃癌遺傳風(fēng)險評估和管理工作的初步探索，現(xiàn)將結(jié)果報道如下，以期為我國腫瘤遺傳風(fēng)險評估和管理模式的推廣提供參考。

1 方法

1.1 團隊組建

胃癌遺傳風(fēng)險評估和管理項目由1 名腫瘤?？谱o士主導(dǎo)，負責(zé)胃癌遺傳風(fēng)險人群初篩和胃癌遺傳風(fēng)險評估，協(xié)助基因檢測指導(dǎo)，負責(zé)胃癌風(fēng)險管理和出院后長期隨訪以及團隊間溝通協(xié)調(diào)和各部門間轉(zhuǎn)診等。1 名胃癌醫(yī)療專家為核心成員，負責(zé)遺傳性癌癥綜合征的診斷、基因檢測指導(dǎo)、檢查檢驗醫(yī)囑開具等。其余成員包括：婦科、消化道腫瘤醫(yī)療專家，普通外科、消化內(nèi)科、內(nèi)鏡中心、病理科、心理科的專業(yè)醫(yī)生，以及基因檢測中心等輔助部門，負責(zé)接受各專科相關(guān)轉(zhuǎn)診、疑難案例多學(xué)科討論等。

主導(dǎo)本項目護士為腫瘤護理方向碩士，腫瘤護理領(lǐng)域工作經(jīng)驗＞5 年，且接受過腫瘤遺傳與基因組學(xué)，腫瘤預(yù)防、診斷、治療、護理等系統(tǒng)培訓(xùn)，具備較強的溝通協(xié)調(diào)、組織管理、循證科研能力。

1.2 實施環(huán)境及目標人群

該項目在胃癌?？平M住院病房、胃癌專病門診同時開展，目標人群為胃癌患者及其未罹患腫瘤的血緣親屬。

1.3 評估和管理方案

團隊查閱國內(nèi)外文獻，通過專家函詢、專家論證等方法，制定了胃癌遺傳風(fēng)險評估和管理流程，詳見圖1。并根據(jù)管理的各關(guān)鍵環(huán)節(jié)制訂了相應(yīng)的實施方案，劃分了項目4 個測評時間節(jié)點：T1 為胃癌遺傳風(fēng)險評估階段，T2 為胃癌風(fēng)險管理階段，T3為隨訪1 個月時，T4 為隨訪6 個月時。

1.3.1 胃癌遺傳風(fēng)險人群初篩

腫瘤?？谱o士根據(jù)個人病史與腫瘤家族史初篩。初篩標準根據(jù)最新胃癌臨床實踐指南制定[11]，滿足條件者需要行進一步胃癌遺傳風(fēng)險評估，排除無法提供病史、家族史者。

1.3.2 胃癌遺傳風(fēng)險評估

（1）評估前準備。腫瘤專科護士通過與初篩者單獨面對面訪視進行項目說明，包括：主要目的與流程、參與利弊、潛在風(fēng)險，了解其參與意愿并簽署知情同意書，告知其有拒絕或隨時退出的權(quán)利。訪視地點選在安靜、私密的溝通室，首次訪視時間為45 ～60 min。

（2）信息收集。腫瘤?？谱o士獨立完成信息收集，主要內(nèi)容：①一般信息，包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、收入、婚育情況等；②個人史，包括個人罹患腫瘤或消化道疾病病史、幽門螺桿菌感染史、既往消化道內(nèi)鏡體檢情況等；對于女性初篩者，還需要關(guān)注生育、HPV 疫苗接種、既往乳腺及婦科體檢情況等；③家族史，包括父母雙方血緣親屬的醫(yī)療信息、死亡原因與年齡等，尤其是一、二、三級親屬腫瘤患者的診斷、診斷時間、病理及已知的基因檢測信息等；④飲食、生活習(xí)慣，包括吸煙及飲酒史、飲食偏好、作息規(guī)律、運動習(xí)慣、化學(xué)與放射等暴露情況；⑤社會心理，包括工作壓力、家庭支持、焦慮及抑郁等社會、心理情況等；⑥保健知識與行為，包括胃癌風(fēng)險知識水平、既往健康體檢習(xí)慣等。

（3）遺傳風(fēng)險評估。目前尚無成熟、完善的遺傳性胃癌風(fēng)險評估工具，對個體罹患胃癌風(fēng)險尚難以量化。因此腫瘤?？谱o士根據(jù)國內(nèi)外胃癌診療相關(guān)指南[11-14]，將初步判斷符合遺傳性癌癥綜合征診斷標準者判定為高風(fēng)險個體，轉(zhuǎn)介至胃癌醫(yī)療專家處進行遺傳性癌癥綜合征診斷的判斷。

1.3.3 基因檢測指導(dǎo)

識別家族中是否存在致病基因突變最有效的策略是對1 名患有癌癥的成員進行檢測，若其不愿或不能檢測，再考慮檢測未發(fā)病成員[11]。

（1）基因檢測前指導(dǎo)：根據(jù)遺傳性胃癌風(fēng)險評估結(jié)果，腫瘤?？谱o士幫助納入對象了解是否需要行基因檢測和適合哪種檢測。若納入對象明確了基因檢測必要性，還需要告知其檢測的優(yōu)勢、局限性、基本流程、可能出現(xiàn)的結(jié)果以及對親屬的影響等，幫助納入對象獲取正規(guī)檢測機構(gòu)及檢測方案信息，結(jié)合其遺傳性癌癥綜合征類型和經(jīng)濟水平，輔助其進行基因檢測的決策。

（2）基因檢測后指導(dǎo)：檢測結(jié)果出具后7 天內(nèi)，腫瘤?？谱o士安排納入對象面對面訪視，由胃癌醫(yī)療專家解讀基因檢測結(jié)果，包括以下3 個方面。①遺傳風(fēng)險解讀：識別基因變異、確定變異基因的遺傳方式及致病性。②靶向用藥指導(dǎo)：行高通量測序的胃癌患者，可同時檢測出靶向、免疫藥物相關(guān)基因和蛋白的表達水平，需要解析變異基因組的診斷和預(yù)后價值。③心理評估和指導(dǎo)：對于基因檢測結(jié)果陽性者，需要關(guān)注其心理情況，腫瘤專科護士采用醫(yī)院焦慮抑郁量表（Hospital Anxiety and Depression Scale，HADS）進行評估，對測評結(jié)果異常者加強關(guān)注，予溝通指導(dǎo)，將心理問題難以解決者轉(zhuǎn)診至心理科行專業(yè)心理咨詢。

1.3.4 胃癌風(fēng)險管理

（1）胃癌風(fēng)險評估后7 天內(nèi)，腫瘤專科護士與納入對象進行單獨面對面訪視，根據(jù)風(fēng)險因素評估情況，從生活、飲食、心理等方面提供降低胃癌風(fēng)險的信息和策略。如治療幽門螺桿菌感染，戒煙、戒酒，減少腌制和熏制食物攝取，增加水果、蔬菜和膳食纖維攝入等，進行個性化健康咨詢與教育，再次評估納入對象的社會心理情況、胃癌風(fēng)險知識水平。

（2）針對基因檢測結(jié)果陽性（即存在遺傳性腫瘤易感基因突變）者，鼓勵他們與血緣親屬共享檢測信息，告知親屬可能存在患癌風(fēng)險，并建議家屬參與本項目行進一步評估；若納入對象尚未婚育，建議進一步接受專業(yè)生育咨詢并進行相關(guān)指導(dǎo)。對存在遺傳性腫瘤易感基因突變、但尚未罹患腫瘤的血緣親屬，需要結(jié)合具體突變的基因類型，給予胃癌或其他相關(guān)腫瘤的篩查指導(dǎo)、手術(shù)及其他干預(yù)手段的建議。

以遺傳性彌漫型胃癌為例，指南[11]推薦若基因檢測結(jié)果提示攜帶鈣黏著蛋白1 基因突變，干預(yù)建議如下：①建議18 ～40 歲者行預(yù)防性全胃切除術(shù)；②不建議18 歲之前行預(yù)防性胃切除術(shù)，若家庭成員中有25 歲之前診斷胃癌者，可考慮行胃切除術(shù)；③不接受胃切除術(shù)者，應(yīng)每6 ～12 個月行1 次內(nèi)鏡檢查及多部位隨機活檢，篩查胃癌；④女性患乳腺癌風(fēng)險增加，還應(yīng)遵循指南行乳腺癌篩查；⑤沒有較明確彌漫型胃癌家族史者，建議行多學(xué)科會診遺傳學(xué)咨詢。

（3）針對未接受基因檢測或檢測結(jié)果陰性的血緣親屬，予常規(guī)體檢篩查指導(dǎo)，如家族成員有新發(fā)腫瘤病例則建議隨時返回本項目，再次行遺傳風(fēng)險評估并及時調(diào)整腫瘤預(yù)防及篩查計劃。

1.3.5 出院后長期隨訪

腫瘤?？谱o士通過電話、門診、網(wǎng)絡(luò)平臺等渠道追蹤隨訪胃癌遺傳風(fēng)險人群。①隨訪1 個月時：評估納入對象的社會心理、胃癌風(fēng)險知識情況；關(guān)注未罹患腫瘤的血緣親屬胃癌風(fēng)險管理方案的執(zhí)行情況與體檢結(jié)果，對依從性低者，分析原因并給予相應(yīng)指導(dǎo)，對于體檢結(jié)果異常者，及時轉(zhuǎn)診至相關(guān)?？?。②隨訪第6 個月時：調(diào)查納入對象的滿意度，再次評估未罹患腫瘤的血緣親屬對胃癌風(fēng)險管理方案的執(zhí)行情況與體檢結(jié)果。若納入對象體檢結(jié)果無異常，則每年度進行1 次隨訪。

1.4 效果評價

1.4.1 胃癌風(fēng)險知識水平評估

為了解納入對象胃癌風(fēng)險知識水平變化，在T1、T2、T3 階段進行胃癌風(fēng)險知識水平評估。評估工具為自制胃癌風(fēng)險知識試卷，題型為判斷題，其中7 題考評胃癌危險因素知識，3 題考評胃癌篩查方法知識，每答對1 題得1 分，滿分10 分。試卷綜合國內(nèi)外胃癌診療指南編制[11-14]，并請胃癌診療專家對其內(nèi)容進行評定、修改，內(nèi)容效度指數(shù)（Content Validity Index，CVI) 為0．95，Cronbach’sα系數(shù)為0．83，具有良好的內(nèi)在一致性。

1.4.2 焦慮、抑郁情況評估

采用HADS 在T1、T2、T3 階段評估納入對象焦慮、抑郁情況。HADS 由Zigmond 與Snaith 于1983年編制[15]，1993 年上海醫(yī)科大學(xué)葉維菲等翻譯[16]。HADS 由14 個條目組成，其中7 個條目評定抑郁，7 個條目評定焦慮。焦慮與抑郁兩個分量表的分值劃分為：0 ～7 分為無癥狀；8 ～10 分為癥狀可疑；11～21 分為存在癥狀。此量表主要應(yīng)用于綜合醫(yī)院患者焦慮和抑郁癥狀的篩查，在我國綜合醫(yī)院應(yīng)用較廣，顯示出了良好的信度與效度[17-18]。

1.4.3 未罹患腫瘤的血緣親屬胃癌風(fēng)險管理方案依從情況評估

針對納入對象中尚未罹患腫瘤的血緣親屬，在T3、T4 階段，從生活方式、飲食習(xí)慣、篩查體檢3 個方面評價其對胃癌風(fēng)險管理方案的依從情況。對于胃癌風(fēng)險管理方案落實80%以上者判定為依從良好。依從率=依從良好的人數(shù)/未罹患腫瘤的血緣親屬人數(shù)×100%。

1.4.4 滿意度評價

在T4 階段，采用自制滿意度調(diào)查問卷，從項目程序（流程體驗、等待時長）、醫(yī)護工作（醫(yī)護能力、醫(yī)護態(tài)度）、信息獲?。ㄐ畔⑷嫘浴⑿畔⒂幸嫘?、信息獲取方式）、綜合滿意度4 個方面展開調(diào)查。根據(jù)胃癌遺傳風(fēng)險評估和管理工作開展情況及患者體驗設(shè)計滿意度調(diào)查問卷，經(jīng)專家論證修改后擬定，共包含4 個方面，8 個條目，問卷的CVI 為0．88，Cronbach’sα系數(shù)為0．81。問卷采用Likert 5 級評分法，1～5 分分別代表“非常不滿意、不滿意、一般滿意、比較滿意、非常滿意”。滿意度=（非常滿意的人數(shù)+比較滿意的人數(shù)）/總?cè)藬?shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均采用Excel 軟件雙人雙錄入。采用SPSS 20．0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比進行描述，組間比較采用χ2檢驗。計量資料先行正態(tài)性檢驗，不符合正態(tài)分布時，以中位數(shù)及四分位數(shù)表示，采用秩和檢驗（Friedman檢驗）進行比較。以P＜0．05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 納入對象一般資料

2020 年7 月至2022 年6 月，篩查842 人，納入遺傳性胃癌風(fēng)險人群74 人（8．79%），其中胃癌患者42 人，未罹患腫瘤的血緣親屬32 人，納入對象的一般資料詳見表1。

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2.2 腫瘤易感基因檢測結(jié)果

15人（1．78%）行基因檢測，均為胃癌患者，其中3人（0．36%）存在腫瘤易感基因胚系突變，突變基因分別為：CDH1、MSH6、EPCAM，均為常染色體顯性遺傳基因。

2.3 胃癌風(fēng)險知識水平情況

納入對象在T1、T2、T3 的胃癌風(fēng)險知識水平得分分別為3．0（2．0，5．0）、5．0（4．0，6．0）、8．0（7．0，8．0）。Friedman 檢驗分析結(jié)果顯示，隨時間變化納入對象胃癌風(fēng)險知識試卷分數(shù)的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=140．111，P＜0．001），且T3 階段得分高于T1（χ2=4．153，P＜0．001）及T2（χ2=2．061，P＜0．001）。

2.4 焦慮、抑郁情況

納入對象焦慮及抑郁評分在T1、T2、T3 均在正常范圍。T1、T2、T3 的焦慮評分分別為2．5（2．0，4．0）、2．0（2．0，3．0）、2．0（1．0，3．0），F(xiàn)riedman 檢驗分析結(jié)果顯示，3 個階段納入對象的焦慮評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=20．360，P=0．066）。T1、T2、T3 的抑郁評分分別為2．0（1．0，3．0）、2．0（1．0，3．0）、1．0（0，2．0），F(xiàn)riedman 檢驗分析結(jié)果顯示，3 個階段納入對象的抑郁評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=27．345，P=0．082）。

2.5 未罹患腫瘤的血緣親屬胃癌風(fēng)險管理方案依從情況

未罹患腫瘤的血緣親屬在T4 階段，生活方式、飲食習(xí)慣、健康體檢3 方面的胃癌風(fēng)險管理方案依從率均高于T3 階段，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．05)，詳見表2。

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2.6 滿意度評價

項目程序、醫(yī)護工作、信息3 個方面的滿意度分別為96．12%、98．32%、97．04%，綜合滿意度為97．55%。

3 討論

3.1 腫瘤?？谱o士承擔(dān)教育者角色，有利于風(fēng)險人群知識水平的提升

既往研究顯示腫瘤遺傳風(fēng)險人群存在腫瘤風(fēng)險知識缺乏和學(xué)習(xí)訴求[19]。本團隊前期研究也發(fā)現(xiàn)，雖然我國惡性腫瘤發(fā)病率高，但腫瘤患者及其親屬對腫瘤的發(fā)生、發(fā)展、預(yù)防、篩查缺乏正確認識，同時又希望獲得相關(guān)指導(dǎo)[20]。因此，腫瘤?？谱o士在胃癌遺傳風(fēng)險評估和管理過程中，將胃癌風(fēng)險、預(yù)防、篩查等知識，作為健康教育的核心內(nèi)容貫穿全程。本研究結(jié)果顯示，隨著時間的推移，納入對象的胃癌風(fēng)險知識試卷得分呈上升趨勢，說明護士的風(fēng)險管理有效，與國外多位學(xué)者研究結(jié)果相似。Fry 等[21]報告，經(jīng)過乳腺癌遺傳風(fēng)險轉(zhuǎn)介的人群對乳腺癌及其相關(guān)檢查的客觀認識明顯改善。Roshanai 等[22]研究顯示，經(jīng)過腫瘤遺傳咨詢者，腫瘤風(fēng)險相關(guān)知識的提升與時間相關(guān)。Hilgart等[23]的系統(tǒng)評價提示，接受腫瘤遺傳風(fēng)險評估有利于提升乳腺癌風(fēng)險人群的乳腺癌遺傳學(xué)知識水平。我國學(xué)者潭鴻霞等[24]研究顯示，癌癥防治認知不足、預(yù)防知識缺乏，會導(dǎo)致遺傳性腫瘤患者與親屬的溝通障礙，腫瘤風(fēng)險溝通受阻。而腫瘤遺傳風(fēng)險的溝通有利于改善人們對腫瘤風(fēng)險因素的認知，改變腫瘤篩查行為。在腫瘤遺傳風(fēng)險評估和管理過程中，護士承擔(dān)教育者角色，幫助遺傳性腫瘤風(fēng)險人群獲取規(guī)范的腫瘤預(yù)防和篩查信息，有利于改善他們對腫瘤遺傳風(fēng)險的認知，促進腫瘤預(yù)防和篩查措施的落實[25]。

3.2 腫瘤?？谱o士承擔(dān)管理者角色，有利于風(fēng)險人群管理方案依從性的提高

遺傳風(fēng)險和生活方式共同影響腫瘤發(fā)病風(fēng)險，英國每年約有40%的案例可通過改變生活方式預(yù)防癌癥[26]。Zhu 等[27]的研究也提示，堅持健康生活方式與癌癥發(fā)病風(fēng)險降低相關(guān)，腫瘤遺傳風(fēng)險評估可提高個體對腫瘤遺傳易感性的認知，促進精確預(yù)防策略的落實。本研究結(jié)果顯示，未罹患腫瘤的血緣親屬在T4 階段，生活方式、飲食習(xí)慣、健康體檢3 個方面的胃癌風(fēng)險管理方案依從率均高于T3 階段。一方面，與其對遺傳性胃癌認知加深、知識水平提升有關(guān)；另一方面，腫瘤專科護士承擔(dān)管理者角色，在風(fēng)險人群的追蹤隨訪中體現(xiàn)了專業(yè)價值。當前我國腫瘤遺傳咨詢或風(fēng)險評估以門診形式為主，醫(yī)療專家精力有限、號源緊張、風(fēng)險人群依從性不高等因素常導(dǎo)致高風(fēng)險人群的長期隨訪難以落實。通過培養(yǎng)具有腫瘤遺傳和基因組學(xué)相關(guān)知識的護士參與相關(guān)工作，從胃癌患者及其親屬著手，篩查出遺傳性胃癌風(fēng)險人群，為他們建立健康檔案，根據(jù)基因突變類型和工作生活方式制定個性化的保健、診療計劃，并進行長期追蹤隨訪，落實高風(fēng)險家族的健康管理，有助于改善這一難題[28]。

3.3 腫瘤?？谱o士承擔(dān)咨詢者角色，有利于風(fēng)險人群負性心理的改善

國外研究提示，家族中出現(xiàn)新發(fā)腫瘤患者后，其他成員對自身潛在的患癌風(fēng)險會產(chǎn)生焦慮、抑郁等負性情緒[29-31]，而腫瘤遺傳風(fēng)險評估和管理可幫助他們正確認識患癌風(fēng)險、制定降低風(fēng)險的策略，從而緩解不良情緒。因此，在與納入對象的溝通過程中，心理評估與疏導(dǎo)是中不可忽視的一環(huán)，腫瘤?？谱o士需要具備較強的溝通能力，從心理、倫理、文化等多方面對遺傳性腫瘤風(fēng)險人群給予關(guān)注[32]。本項目納入對象在T1、T2、T3 階段的焦慮、抑郁水平均在正常范圍，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示腫瘤?？谱o士主導(dǎo)的胃癌遺傳風(fēng)險評估和管理并不會引發(fā)焦慮、抑郁等心理，與前期諸多國外研究結(jié)論相近。Gaba 等[33]研究顯示，卵巢癌遺傳風(fēng)險評估可減少風(fēng)險人群對患癌的擔(dān)憂，不會對心理健康、生活質(zhì)量產(chǎn)生負面影響。Bowen 等[34]報告，遺傳性乳腺癌風(fēng)險評估可減少納入對象整體焦慮水平。Braithwaite 等[35]指出，具有乳腺癌家族史的女性，經(jīng)過風(fēng)險評估后，焦慮水平出現(xiàn)了輕微而不顯著的下降。Hilgart 等[23]提出，腫瘤遺傳風(fēng)險評估可提高乳腺癌風(fēng)險人群的腫瘤風(fēng)險感知，減少罹患乳腺癌的心理負擔(dān)。結(jié)合研究結(jié)果中納入對象胃癌風(fēng)險知識水平的上升趨勢，一方面，知識水平的提升促進了人們對患癌風(fēng)險的正確認知，可間接改善負性心理；另一方面，腫瘤?？谱o士承擔(dān)的咨詢者角色發(fā)揮了重要作用，通過與納入對象的細致溝通，為胃癌患者及親屬提供了有效的社會和心理支持。

4 小結(jié)

早期篩查和預(yù)防是降低惡性腫瘤發(fā)病率、提高患者5 年生存率的重要手段。近年來，我國有研究團隊致力于胃癌遺傳風(fēng)險預(yù)測模型的研發(fā)，以期促進胃癌預(yù)防、篩查工作的開展，但尚未達到成熟運用階段。將腫瘤遺傳和基因組學(xué)知識與護理工作相結(jié)合，開展腫瘤?？谱o士主導(dǎo)的胃癌遺傳風(fēng)險評估和管理工作，可提升遺傳性胃癌風(fēng)險人群的風(fēng)險因素知識水平，改善其中尚未罹患腫瘤者對風(fēng)險管理方案的依從率，且不會引發(fā)焦慮、抑郁等負性心理，值得在臨床推廣。但本項目納入對象數(shù)量有限，追蹤時長局限，團隊將繼續(xù)完善項目細節(jié)，從干預(yù)對象、方法、干預(yù)形式等角度優(yōu)化研究設(shè)計，開展縱向研究以評估腫瘤?？谱o士主導(dǎo)的胃癌遺傳風(fēng)險評估和管理模式的遠期影響。