陳麗琴 陸箴琦 裘佳佳 李云 張曉菊 侯勝群
基因突變已被證實與腫瘤發(fā)生密切相關(guān),研究顯示BRCA1、BRCA2 基因突變顯著增加乳腺癌與卵巢癌患病風險。Kuchenbaecker等[1]研究顯示,攜帶BRCA1、BRCA2突變基因的女性到80 歲時患乳腺癌的風險分別為72%和69%,患卵巢癌的風險分別為44%和17%。有腫瘤家族史的患者或健康人可以通過基因檢測查明是否攜帶突變基因,進而采取風險管理策略預防腫瘤發(fā)生[2]。但通過采取風險管理策略預防腫瘤發(fā)生是一個漫長且具有挑戰(zhàn)性的過程,既往研究發(fā)現(xiàn)改變生活方式、采取健康行為會讓BRCA 基因突變?nèi)巳弘y以長期堅持[3],且受該人群的工作、家庭、交通、經(jīng)濟等因素影響[4-5]。此外,大多數(shù)女性面對預防性切除手術(shù)這條風險管理策略時出現(xiàn)決策困難[6]。因此,本研究探索BRCA 基因突變健康人群預防腫瘤發(fā)生過程中的體驗,包括基因突變對其心理狀態(tài)、日常生活及采取預防性切除手術(shù)決策態(tài)度方面有何影響,對于預防腫瘤發(fā)生,有無障礙或動力因素,了解其心理層面因素,為構(gòu)建此類人群的自我管理方案提供理論和實踐依據(jù)。
采用目的抽樣方法,抽樣時選擇知曉檢測結(jié)果不同時長的研究對象,選取于2018 年1 月至2022 年12 月在上海市某三級甲等醫(yī)院行基因檢測的健康人為研究對象,于2023 年1 月—2 月采用現(xiàn)象學研究方法,開展半結(jié)構(gòu)式深度訪談。納入標準:①年齡≥18 歲;②基因檢測時未患任何惡性腫瘤;③基因檢測結(jié)果提示BRCA1 或BRCA2 基因突變;④具有良好溝通表達能力;⑤自愿參與本研究。排除標準:①不知曉基因檢測結(jié)果;②合并其他嚴重慢性疾病。樣本量的確定以沒有新的主題出現(xiàn)、資料飽和為標準。本研究已經(jīng)通過復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院倫理委員會審核(倫理批件號:1810192-19)。
1.2.1 確定訪談提綱
根據(jù)研究目的和文獻回顧結(jié)果,經(jīng)研究團隊討論,初步制定訪談提綱。由1 名接受過質(zhì)性研究課程培訓及遺傳咨詢培訓的研究者對受訪對象開展預訪談,根據(jù)訪談過程與訪談結(jié)果修改訪談提綱后確定最終訪談提綱。訪談提綱包括:基因突變對您預防腫瘤的心理狀態(tài)有何影響?知道基因檢測結(jié)果后,您在日常生活中對于腫瘤預防方面有何改變?基因突變對您在采取預防性切除手術(shù)決策態(tài)度方面有何影響?對于預防腫瘤的發(fā)生,您有何障礙或動力因素?
1.2.2 資料收集方法
2 名研究者與受訪者聯(lián)絡,討論并選擇適當?shù)脑L談時間和訪談地點。由之前開展預防談的研究者在開展訪談前告知受訪者研究目的及研究過程,取得知情同意。訪談地點為乳腺外科病房護士長辦公室,訪談時辦公室掛免打擾門牌,避免被打擾,以保證訪談環(huán)境安靜、舒適。訪談過程中遵照訪談提綱,采用開放式提問方法,由訪談者把握訪談進度,當受訪者出現(xiàn)談話內(nèi)容偏離訪談提綱時,訪談人適當將其拉回;當受訪者不理解訪談提綱時,由訪談人做好解釋。訪談過程中,使用回應、重復、追問、總結(jié)等訪談技術(shù),使所得資料盡可能全面、準確、真實地反映受訪者想要表達的觀點。訪談過程中做好錄音和現(xiàn)場筆記。每次訪談時間為30 ~60 min。
1.2.3 資料分析方法
訪談結(jié)束后24 h 內(nèi)將錄音轉(zhuǎn)錄為文本資料,并結(jié)合現(xiàn)場筆記校對和補充。采用Colaizzi 7 步分析法整理和分析文本資料:詳細記錄并仔細閱讀所有的訪談資料;摘錄出與所研究現(xiàn)象相吻合的、有意義的且受訪者反復提及的陳述;從有意義的陳述中歸納和提煉意義;尋找意義的共同概念或特性,形成主題、主題群、范疇;將主題聯(lián)系到研究現(xiàn)象進行完整的敘述;陳述構(gòu)成該現(xiàn)象的本質(zhì)性結(jié)構(gòu);返回受訪者求證真實性。對收集的資料進行編碼、分類、分析,形成主題、主題群、范疇[7]。資料的收集和資料的分析同步進行。2 名研究者獨立對資料進行分析,分析結(jié)束后由課題組對文本分析結(jié)果進行校正和審核,確保資料的準確性和精確性。
本研究最終納入12 名訪談對象,其一般資料詳見表1。共訪談12 次,累計訪談時間513 min,轉(zhuǎn)錄52 132 文字。經(jīng)過對資料的整理和分析,本研究提煉了3 個主題:心理重塑、付諸實踐、決策沖突。
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2.1.1 痛苦與懷疑
當健康人群首次知道自己攜帶突變基因而具有更高的患有癌癥風險時,會表現(xiàn)出焦慮、痛苦與懷疑,這種負性心理可持續(xù)數(shù)月之久。A1:“那肯定半年有的,剛知道的時候心里有一個石頭壓在那里,仿佛覺得自己比一般人不健全一樣?!盇11:“媽媽為什么要把這個不好的基因傳給我,但如果不傳給我,我可能就不是現(xiàn)在的我了(哭泣)?!鄙磉叺娜嘶加邪┌Y會影響自己的心理。A5:“我們單位后來也有檢查出來乳腺癌的,這時候就是(心理)打擊,想想自己也有定時炸彈?!碑斏眢w不舒服時會聯(lián)想到基因突變。A12(研究中唯一的男性受訪者):“對心態(tài)有比較大的影響,用心理陰影或疙瘩來形容比較好。如果我身體不舒服的話會自然聯(lián)想到是不是因為基因突變所產(chǎn)生的問題,是不是有可能患有癌癥啦,會有些害怕!”
2.1.2 接納與釋然
隨著時間推移,受訪者開始逐漸接納自己攜帶突變基因的事實,并表現(xiàn)出豁達與釋然。A12:“半年之后,隨著時間的推移,我漸漸把這件事情稍微放下了?!盇1:“態(tài)度就要改變,不要因為每天在想這個事情,沒有辦法過好自己的生活,那就反而會得病。而且因為我總要去體檢,在等待就診時就聽到每個人都說自己這里有個結(jié)節(jié),那里有個結(jié)節(jié)。就想著算了,大家都這樣。”A2:“我覺得身體上沒辦法改變,只能盡量讓自己不要有太多的精神壓力。你不能一直這樣活下去啊,一直在這種陰影里,每天盼望著哪天去患這個???”A6:“想得比較開一點,更加享受生活吧!”A10“多體檢體檢,歲數(shù)也已經(jīng)大了,要想得開的?!?/p>
2.1.3 擔憂與希望
基因突變健康人群對家人表現(xiàn)出交織、復雜的心理。擔心家人有基因突變。A5:“我有一個孫女,我擔心會遺傳給她?!盇12:“我覺得對我影響最大的就是對下一代的擔憂。因為這個事兒,我們一下子放棄要二胎了?!辈桓易尲胰酥雷约河谢蛲蛔?。A1:“對家里人絕對不講,因為他們會想得比你更多,你不能讓父母很擔心,跟朋友交流會緩和一下心情。”A2:“有一段時間我是隱瞞父親的,但是后來覺得也沒必要,有時候隱瞞自己的事情對最親近的人來說不是一件好事。但是我暫時不想把這個事告訴孩子,其實也是希望減輕孩子的心理壓力?!睂胰俗龌驒z測持不同觀點。A2:“我有一個妹妹,我個人是不建議她再做這個檢測。除非你已經(jīng)生病了,那是為了治療去做這種檢查?!盇5:“等孫女長大以后也要讓她做一個基因篩查?!奔南M谖磥砘蛲蛔儗⒉辉偈轻t(yī)學問題,A11:“我有一個兒子,之前糾結(jié)要不要給他去做檢測,后來想了一下,第一個就是太早,第二個就是20 年或30 年之后可能醫(yī)學又發(fā)達了,它不一定就是病了?!盇2:“我也抱著希望,我有可能是10%的那部分不患癌癥的人,所以就是在不斷開導自己?!被蛲蛔兘】等巳喊鸭胰艘暈樽约侯A防腫瘤和保持健康的動力源泉。A1:“我還有兒子要養(yǎng),總歸要有強健的體魄。”A7:“好好活著,我要和我的小孩一起長大,陪著他一起慢慢變老?!?A12:“我保持健康的目的就是為了更好地和家人一起生活?!?/p>
2.2.1 改變生活方式
本研究中大部分受訪者在得知基因檢測結(jié)果后對其既往生活方式做出一定調(diào)整。在調(diào)整飲食方面,A1:“很大程度上減少了攝入可能含有雌性激素的食物,如豆制品?!盇2:“堅持健康飲食,可能含有地溝油的食物呀,還有可樂呀,能不喝就不喝了?!痹谡{(diào)整心態(tài)方面,A7:“盡可能向健康生活方式靠近。不能生氣,保持愉悅的心情,盡量讓自己開心,不能熬夜。”在調(diào)整作息方面,A12:“會提醒自己,既然有這樣的一個雷在身上,還是要注意作息時間,不要熬夜?!痹谠黾舆\動方面,A4:“我還是比較注重身體狀況的,注意作息時間,然后做一些運動?!盇8:“多運動,現(xiàn)在蔬菜吃的多,少油、少糖,高油脂和高熱量的少吃了?!钡灿惺茉L者表示長期堅持健康生活方式給他們帶來負擔。A6:“難以長期堅持健康生活方式,我剛開始知道檢測結(jié)果的時候早睡,沒有熬夜,但是時間長了,個人的習慣又出來了?!?/p>
2.2.2 提高就醫(yī)依從性
大多數(shù)基因突變的健康人在受訪過程中表示能做到定期體檢,雖然因為未接受專業(yè)的遺傳咨詢師的指導,有的受訪者體檢的項目不夠全面,但仍屬于有較好的自我健康管理的意愿類型。A1:“我基本上每年都會體檢?!盇2:“我增加了檢查的頻次,我以前可能沒重視這一點,一年到兩年才去檢查。我現(xiàn)在就3 個月做一次體檢?!盇2:“還是多多體檢吧,早發(fā)現(xiàn)、早治療,沒發(fā)現(xiàn)更好了?!盇5:“我每年體檢2 ~3 次,基本上4 ~5 個月體檢一次?!盇3:“預防勝于治療,比較相信這句話。我就是查資料、學習啊,然后去醫(yī)院看醫(yī)生,就這樣一步步過來的?!?/p>
2.3.1 主動選擇預防性切除手術(shù)
面對BRCA 突變基因?qū)е碌念净及┌Y風險時,部分受訪者會主動選擇預防性切除手術(shù),這也可能是因為接受了家人的支持及看到家人接受癌癥治療時的痛苦。A3:“我當時就做了一個很超前的決定,我要做預防性切除。我這個人比較爽氣,可能考慮得不是那么長遠?!盇5:“家里人也是隨我的意愿,我想怎么樣就怎么樣,我老公還是支持預防性切除手術(shù)的?!盇7:“我和我媽媽、老公也都講過基因檢測結(jié)果,家人基本上是支持我做預防性切除手術(shù)的?!盇8:“做卵巢切除的時候,老公沒支持也沒反對。做乳房預防性切除時,兒子是支持的,因為覺得切掉乳房,患乳腺癌的概率就會降低?!盇3:“因為看到我媽媽整個治療當中是很痛苦的,我就下了做預防性切除手術(shù)的決心。”
2.3.2 被動接受預防性切除手術(shù)
部分受訪者因為本身患有卵巢相關(guān)疾病,因此在治療卵巢良性疾病時,順便切除了卵巢。A9:“我體檢的時候發(fā)現(xiàn)我的卵巢有一側(cè)已經(jīng)萎縮了,慢慢地另一側(cè)也不正常了,維持了一年多,吃藥調(diào)節(jié)(效果)也不是很好,后來查了一下就是卵巢功能早衰,除了吃激素藥沒有別的辦法,所以去年下半年我就做卵巢切除手術(shù)了?!盇2:“我生孩子時查出有一個卵泡膜纖維瘤,然后做腹腔鏡手術(shù)的時候就把雙側(cè)輸卵管切掉了?!?/p>
2.3.3 對是否做預防性切除手術(shù)猶豫不決
考慮到年齡因素,部分受訪者目前難以接受預防性切除手術(shù)。A1:“醫(yī)生可能從理性的角度,建議切除是對的,但叫我現(xiàn)在就把乳房切掉也不太可能??!”A2:“我現(xiàn)在還是下不了決心預防性切除卵巢,可能到50 歲會考慮預防性切除。”A4:“到40 多歲時候看身體的狀況,可以考慮是否預防性切除?!辈糠质茉L者由于擔心預防性切除術(shù)后的并發(fā)癥而猶豫不決。A6:“我本來想(切除)的,后來又問了其他醫(yī)生,就不考慮了,覺得卵巢切除對女性影響比較大,更年期會提前,脾氣會很暴躁。”A7:“我擔心會不會影響我的激素水平。” A8:“醫(yī)生說拿掉卵巢也沒什么影響,可能就是后期會感覺陰道里面干?!?/p>
本研究結(jié)果顯示,BRCA 基因突變的健康人在得知基因檢測結(jié)果后首先經(jīng)歷了負性的心理狀態(tài),表現(xiàn)為痛苦與懷疑,他們難以接受自己攜帶突變基因,認為攜帶突變基因似乎變得不再健康,害怕自己患有癌癥,同時也擔憂家人患有癌癥。但隨著時間推移,BRCA 基因突變的健康人會逐漸釋懷,并自我開導。這與裘佳佳等[8]的結(jié)果類似,其研究結(jié)果顯示基因突變的乳腺癌患者在得知檢測結(jié)果后會出現(xiàn)擔憂疾病復發(fā),害怕子女患病和陷入束手無策的絕望之中,且隨訪1 年后基因突變組患者和非突變組患者的生活質(zhì)量得分沒有差異。但負性心理會隨著周圍環(huán)境變化而隨時出現(xiàn),如當他們身體不舒適或身邊有人確診癌癥時,很快會聯(lián)想到自己,這提示醫(yī)護人員不可忽視這類人群的心理健康問題,需要對他們提供持續(xù)的信息支持及人文關(guān)懷,制定個體化的體檢計劃,構(gòu)建同伴支持小組或?qū)⒂兄诰徑饪謶中睦?。Sabiani 等[9]也指出,需要為該人群實施具有重要心理支持作用的多學科照護措施,有利于改善其生活質(zhì)量。
本研究結(jié)果顯示,BRCA 基因突變健康人為預防腫瘤做出了積極的行為改變,包括增加體檢頻率和采取健康生活方式,雖然有些觀點不夠準確(如A1 認為豆制品含有雌激素,乳腺癌患者不可以食用),但也反映出他們對自己健康的重視。這與Hou 等[5]的研究結(jié)果類似,該研究采用量表調(diào)查行基因檢測人群的健康促進生活方式情況,共納入了126 名乳腺癌患者及14 名健康人,研究結(jié)果顯示140 例研究對象均有較高的健康促進生活方式得分。這正是基因檢測帶來的正面效果,是值得醫(yī)護人員在遺傳咨詢時為咨詢者推廣的。醫(yī)護人員應支持、鼓勵、表揚該人群的行為改變,甚至可以通過開展同伴支持教育來擴大基因檢測的積極意義。Boghosian 等[10]研究結(jié)果提示小組面對面教育滿足了攜帶BRCA1、BRCA2 突變基因人群獲取癌癥風險評估和管理方面的必要信息需求,受到參與者好評。但也并非所有人均能長期堅持行為改變,有研究顯示行BRCA 基因檢測的患者和健康人的文化程度、家庭月收入及職業(yè)狀態(tài)是影響其是否能采取生活方式的主要因素[5]。因此,如何監(jiān)測與提高不同個體對遺傳性腫瘤風險管理策略的依從性是未來需要關(guān)注的重點。
攜帶BRCA1 和BRCA2 突變基因的人群被建議分別在35 ~40 歲時和40 ~45 歲時行雙側(cè)卵巢輸卵管預防性切除術(shù),以降低患卵巢癌及乳腺癌的風險,并可以行即刻乳房重建術(shù)[2,9]。切除手術(shù)對本身是乳腺癌或卵巢癌的患者來說,尚存決策困難,對健康女性而言,更是挑戰(zhàn)[11-12]。本研究結(jié)果顯示,BRCA基因突變的健康女性受訪者對預防性切除術(shù)后的并發(fā)癥存在顧慮,擔心更年期提早到來,出現(xiàn)潮熱、性欲低下、性生活滿意度下降等,也擔心因雙側(cè)乳房切除而喪失女性特征、害怕疼痛等情況。這與Sa’at 等[13]的研究結(jié)果類似,其研究結(jié)果顯示患者對是否采取預防性切除手術(shù)展示出決策沖突,她們決策時會考慮個人及家族史,個人信仰與喜好,害怕預防性切除術(shù)會影響身體、情感、母系責任及性生活等;但調(diào)查對象也認為為了孩子有義務做預防性切除手術(shù),同時渴望得到丈夫的支持,這些決策也隨患者的年齡不同而變化。因此,未來亟須醫(yī)護人員探索有效措施來輔助行基因檢測的健康人進行決策,如提供多學科幫助,考慮其社會角色,開展遺傳咨詢[13],開發(fā)決策輔助工具等[14],同時決策輔助工具需包含生育咨詢及生育力保存策略[15],以保證決策輔助工具的全面性,提高基因突變?nèi)巳旱纳钯|(zhì)量。
本研究結(jié)果顯示BCRA 基因突變健康人群在預防腫瘤過程中會經(jīng)歷心理重塑、付諸實踐及決策沖突3 方面問題,因此基因突變對健康人群是一把雙刃劍,它既可以使此類人群重新認識自己,接納自己,變得豁達與釋然,并為之做出行為改變,又可以讓人時常將自身身體不適與基因突變相聯(lián)系,同時該類人群也面臨做出是否行預防性切除卵巢或乳房手術(shù)的抉擇。因此,醫(yī)護人員更應持續(xù)關(guān)注該類人群的心理狀況,與他們建立溝通渠道,為其提供同輩支持或其他個體化的、多學科的干預措施,幫助其緩解心理壓力;鼓勵、支持、分享與傳遞該人群的積極行為;為他們提供面對面或基于互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的遺傳咨詢及決策輔助工具,進而有利于促進其身心健康,提高其生活質(zhì)量。