張華果 劉俐惠 盧穎 王國蓉 顧怡蓉

乳腺癌是我國最常見的癌癥類型和癌癥相關(guān)死亡的主要原因之一，近年來其發(fā)病率不斷增長且有年輕化的趨勢[1]。我國抗癌協(xié)會乳腺癌專業(yè)委員會發(fā)布的《中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范（2021 年版）》建議對乳腺癌高風(fēng)險人群（年齡＜40 歲）提前進行定期篩查[2]。盡管指南強調(diào)乳腺癌早期篩查的重要性，臨床證據(jù)也表明乳腺癌高風(fēng)險人群早期篩查有助于乳腺癌患者早診早治，但乳腺癌篩查率仍普遍較低[3]。文獻報道，我國乳腺癌通過篩查確診的比例不及5%[4]。35 ～69 歲女性乳腺癌篩查的總體參與率僅為22．5%[5]。一項全國性研究報告顯示，中國城市乳腺癌高風(fēng)險人群篩查總體參與率為55．3%[6]。盡管我國城市乳腺癌高風(fēng)險人群篩查參與率高于全國總體篩查參與率，但人群定期篩查依從性仍欠佳[7]。文獻計量分析顯示，臨床醫(yī)生、護士等參與的篩查服務(wù)干預(yù)是影響篩查參與率的重要因素。目前研究多從篩查服務(wù)需求方的角度調(diào)查早期篩查的影響因素，以篩查服務(wù)提供方視角開展的研究較少，對早期篩查行為阻礙因素分析有限[8]。因此，本研究旨在基于腫瘤專科護士的視角，探索乳腺癌高風(fēng)險人群早期篩查行為的障礙因素，為幫助更多的患者實現(xiàn)乳腺癌早診早治提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究采用目的抽樣方法，于2022年11月至2023 年3月在北京市、成都市、鄭州市3 所三級甲等醫(yī)院招募研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)為經(jīng)過腫瘤?？谱o士培訓(xùn)，具備中華護理學(xué)會或北京市、四川省、河南省護理學(xué)會認證的腫瘤專科護士資格的人員。為提高樣本的代表性和研究結(jié)果的內(nèi)部推廣性，本研究采用最大差異抽樣策略選取年齡、婚姻狀況、文化程度、技術(shù)職稱、工作年限、工作崗位等不同特征的研究對象。樣本量確定根據(jù)資料飽和原則，分析訪談資料無新的主題呈現(xiàn)[9]。

1.2 研究方法

1.2.1 制訂訪談提綱

根據(jù)研究目的初步制訂訪談提綱，選取2 名腫瘤?？谱o士進行預(yù)訪談。研究者基于預(yù)訪談結(jié)果修訂并形成正式訪談提綱如下：①您能談?wù)勀壳叭橄侔└唢L(fēng)險人群參加乳腺癌早期篩查的情況嗎？②結(jié)合您的工作經(jīng)歷，您認為有哪些因素影響乳腺癌高風(fēng)險人群參加乳腺癌早期篩查？③您認為社區(qū)在乳腺癌早期篩查中的作用如何？④您對國家乳腺癌篩查項目有何看法？這些項目執(zhí)行如何？⑤您對促進乳腺癌高風(fēng)險人群參加乳腺癌早期篩查有哪些建議？

1.2.2 資料收集方法

本研究小組共有5 名成員，其中3 名具有護理學(xué)博士研究生學(xué)歷，均接受過質(zhì)性研究的系統(tǒng)學(xué)習(xí)。資料收集采用半結(jié)構(gòu)化訪談法進行面對面或電話訪談。提供電話訪談的選擇是為了最大限度覆蓋不同地域的腫瘤?？谱o士。訪談時間和地點由受訪者決定。訪談前研究者告知受訪者研究目的和意義，簽署書面知情同意書。研究者以“您對乳腺癌篩查持有什么態(tài)度？”展開訪談，鼓勵受訪者在訪談中開放表達自己的觀點和感受。訪談過程中研究者采用錄音設(shè)備全程錄音，并以備忘錄的形式做現(xiàn)場記錄，記錄受訪者非語言信息。每次訪談時間持續(xù)30 ～60 min。訪談結(jié)束后研究者24 h 內(nèi)轉(zhuǎn)錄文本，記錄反思日志，保證訪談資料的可信。對于模糊陳述的信息，進行二次訪談，訪談文本返回參與者進行準(zhǔn)確性核查。

1.2.3 資料分析方法

資料收集和分析同時進行。采用Nvivo 12 軟件進行數(shù)據(jù)管理和輔助數(shù)據(jù)分析。采用定向內(nèi)容分析法[10]，第1 研究者和2 名經(jīng)驗豐富的研究人員完成數(shù)據(jù)分析，通過編碼、比較，確保研究的一致性。根據(jù)社會生態(tài)理論框架進行分類，其他新興類別通過歸納分析確定[11-12]。研究者以開放的態(tài)度反復(fù)閱讀數(shù)據(jù)，通過公開對話來判斷主題的異同。在整個編碼過程中，每個數(shù)據(jù)都得到了充分的關(guān)注。

2 結(jié)果

本研究最終納入14 名訪談對象，其一般資料詳見表1。共訪談14 次，累計訪談時間672 min，通過對轉(zhuǎn)錄文本的逐級編碼、比較，形成了232 個編碼，最終歸納為5個主題。

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2.1 主題一：乳腺癌自我早期發(fā)現(xiàn)素養(yǎng)不足

2.1.1 缺乏癌癥風(fēng)險意識

癌癥風(fēng)險意識影響篩查行為。N10：“很多適齡的女性，既往有乳腺小葉不典型增生，但卻不了解這是乳腺癌高危因素，不知道自己是乳腺癌高危人群?！盢6：“一些有乳腺癌家族史的女性，缺乏風(fēng)險意識，意味著只有在出現(xiàn)癥狀時才會就醫(yī)?！盢1：“有些適齡女性雖然直系親屬中有乳腺癌（患者），但自身乳腺癌防治意識薄弱，很少進行乳房自我檢查、臨床乳房檢查?！?/p>

2.1.2 消極應(yīng)對策略

消極應(yīng)對包括對篩查的態(tài)度消極和情緒消極，主要表現(xiàn)在對篩查結(jié)果的過度擔(dān)憂。N4：“我認為乳腺癌早期篩查是個文化認同問題，我接觸的一些女性不敢做檢查就是怕面對結(jié)果，很害怕萬一是乳腺癌，就干脆不做檢查”。N14：“一些老年人或者社會經(jīng)濟地位低的女性，存在固有的癌癥宿命論，或者可以理解為一種來自文化障礙的不情愿?！盢13：“有些女性擔(dān)憂過度診斷，認為檢查存在假陽性結(jié)果?！?/p>

2.1.3 獲取知識不足

知識和行為是相互影響和相互促進的關(guān)系，乳腺癌篩查知識獲取能夠驅(qū)動乳腺癌篩查行為。N7：“目前不少乳腺癌高風(fēng)險女性對乳腺癌知識存在一定的認知誤區(qū)，缺乏相關(guān)乳腺癌預(yù)防知識獲取途徑，因此，需要為她們提供更專業(yè)、更便捷的多樣化知識渠道，幫助其充分認識到乳腺癌的危害性和篩查的重要性。”N8：“肥胖、飲酒、吸煙、不合理飲食，這些都是乳腺癌的危險因素，但很多乳腺癌高風(fēng)險女性并不知曉，也沒有調(diào)整相應(yīng)不健康的生活方式，日常生活中膳食攝取的總熱量過高、不規(guī)律作息、缺乏鍛煉、精神壓力大等?！?/p>

2.1.4 缺乏乳房自我關(guān)注

大多數(shù)受訪者認為對乳房的自我關(guān)注意愿和行為是乳腺癌高風(fēng)險人群必備的健康素養(yǎng)。N2：“我所接觸到的一些乳腺癌患者的一級親屬并沒有養(yǎng)成乳腺自我檢查的習(xí)慣，體檢也只做常規(guī)檢查?！盢4：“即使是有乳腺癌家族史的女性，也不具備早期乳腺癌警示信號識別的能力?！盢3：“對乳房缺乏關(guān)注是一個普遍現(xiàn)象，我所接觸到的一些乳腺癌高風(fēng)險人群并沒有規(guī)律的乳腺自檢?！盢12：“有些適齡女性并不清楚怎樣進行乳房自我檢查，應(yīng)該多久進行下一次的檢查以及具體手法她們也不清楚?！?/p>

2.2 主題二：感知的支持不足

2.2.1 缺乏家庭支持

有效的家庭支持可以增強個體的健康行為的信心、提高參與度。N4：“早期篩查不僅是讓女性參與進來，更應(yīng)該讓其配偶、其他家庭成員參與進來?！?N11：“我曾經(jīng)接觸的一位患者說她兩個姨媽都被診斷為乳腺癌，發(fā)現(xiàn)時已經(jīng)是晚期。從那時起她就想做檢查，但是從來沒有檢查，總是這樣那樣的事情忙不完?！盢14：“我的工作經(jīng)驗告訴我，夫妻之間的親密關(guān)系可以促進健康行為的改善。很多乳腺癌高危女性盡管有篩查意識，但她們在家庭關(guān)系中缺乏配偶在健康行為上的鼓勵和支持?！?N10：“女性通常專注于孩子、丈夫及生活中其他優(yōu)先事項，習(xí)慣于把自己的需求放在最后，自己總是沒有時間篩查?！?/p>

2.2.2 缺乏他人支持

他人支持，尤其是來自醫(yī)務(wù)人員方面的支持是重要的外部支持力量。N5：“有乳腺癌高危因素的適齡女性往往需要向他人訴說自己的憂慮和感受，如果不能和配偶進行有效溝通，親密朋友間的傾聽和理解能夠幫助其共同面對，促進健康行為?！盢6：“特別是醫(yī)務(wù)人員的支持能夠有效地促進乳腺癌篩查。我們醫(yī)院開展了基因檢測服務(wù)，醫(yī)生會提醒乳腺癌患者的一級家屬進行基因檢測，護士會對住院的乳腺癌患者及其家屬進行健康宣教，這些都是實施乳腺癌二級預(yù)防的有效措施?！?/p>

2.3 主題三：篩查可及性受限

2.3.1 篩查服務(wù)不完善

積極配備篩查設(shè)備、運用人工智能等技術(shù)可以促進和完善篩查服務(wù)。N4：“指南建議乳腺癌高危人群篩查頻率除了進行乳腺X光片、B 超、體檢以外，必要時每年進行1 次乳腺增強核磁共振成像。但是在我國一些鄉(xiāng)村，鉬靶、電子計算機斷層掃描、核磁共振成像的普及性仍然是一大問題?！?N8：“國家衛(wèi)生健康委提出引進人工智能等手段提升篩查覆蓋率。篩查技術(shù)可及是提高篩查率的重要因素。” N13：“目前，社區(qū)以及基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)缺乏良好的篩查支持環(huán)境?！?N14：“有些經(jīng)濟收入低、居住地為偏遠農(nóng)村的弱勢群體并不知道通過哪些途徑可以獲得低費用的乳腺癌篩查項目。篩查設(shè)備的配備、基因檢測的應(yīng)用能夠使個人受益，還能減輕國家負擔(dān)。”

2.3.2 篩查服務(wù)人力不足

醫(yī)療保健人員在健康維護中發(fā)揮著重要的角色作用。N14：“健康維護是護理核心內(nèi)容之一，但是目前，我們的腫瘤?？谱o士都在醫(yī)院的病房護理工作中，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心缺少腫瘤?？谱o士，使得醫(yī)療保健人員對于健康維護、疾病預(yù)防的角色作用不足，造成篩查服務(wù)利用率低?！盢13：“醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該激發(fā)適齡女性，特別是高風(fēng)險人群早期篩查的意識，正確引導(dǎo)她們定期篩查。而目前醫(yī)療資源的下沉不足使得篩查服務(wù)可及性欠缺?！?N4：“我們西部地區(qū)，特別是農(nóng)村，還是存在醫(yī)療資源匱乏以及醫(yī)務(wù)人員缺乏，在正規(guī)醫(yī)療機構(gòu)接受過篩查服務(wù)的適齡女性是很少的?！?/p>

2.4 主題四：篩查普及性不足

2.4.1 健康教育不充分

健康教育是促進健康行為的重要措施。N1：“現(xiàn)代社會網(wǎng)絡(luò)信息很豐富，特別是年輕女性往往是通過網(wǎng)絡(luò)獲取知識，但缺乏專業(yè)的健康知識?！盢13：“指南建議乳腺癌高危人群可將篩查起始年齡提前到40 歲以前，但很多40 歲以上的并且有乳腺癌家族史的女性并沒有進行過篩查，或者進行的是群體篩查，缺乏機會性篩查。這反映了專業(yè)的健康教育有待加強，以提高該群體健康行為的主動性?！盢11：“在促進主動健康行為中，同伴教育是很好的方法。建議我們對乳腺癌患者進行專業(yè)的健康教育時，患者的一級親屬也一同參加，可以促進對乳腺癌的理解。”

2.4.2 主題篩查活動欠缺

主題篩查活動可以提高居民對乳腺的關(guān)注度。N9：“我建議推動腫瘤專科護士走入社區(qū)，進行乳腺癌主題篩查宣傳活動，這樣可以促進居民了解乳腺疾病的防治知識，促進篩查行為?！盢5：“乳腺癌的預(yù)防很大程度上需要依靠社區(qū)動員，通過集中健康講座、義診活動、發(fā)放乳腺癌篩查宣傳材料等廣泛的社區(qū)途徑動員和組織。”N10：“社區(qū)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)是健康服務(wù)的重要陣地，比如組織主題篩查活動，可以幫助適齡女性了解哪些是高危因素，以提高對乳腺癌的警覺，定期進行乳腺自檢和臨床檢查。但目前，這方面的工作還有所欠缺?！?/p>

2.5 主題五：篩查體系不完善

2.5.1 醫(yī)保未覆蓋篩查

醫(yī)療保險是弱勢人群重點考慮的因素。N5：“很多經(jīng)濟收入低的女性會將額外檢測費用的負擔(dān)作為首要考慮的因素?！盢8：“對于組織性篩查，（人群）參與性很好，而對于機會性篩查，（人群）參與就差很多，部分原因與醫(yī)保覆蓋有關(guān)系?！盢4：“臨床檢查費用是很多經(jīng)濟收入低人群主要的負擔(dān)。建議衛(wèi)生政策投入向農(nóng)村、邊遠地區(qū)以及弱勢群體傾斜?！盢14：“可以考慮商業(yè)醫(yī)保等不同類型的醫(yī)保產(chǎn)品作為醫(yī)保未覆蓋的有益補充，為篩查提供保障?！?/p>

2.5.2 長期隨訪管理不完善

篩查發(fā)現(xiàn)的乳腺癌高危人群需要長期追蹤隨訪。N11：“我們有好的篩查政策，但是政策落實程度以及長期隨訪如何呢?！盢4：“我們有兩癌篩查計劃，但有一些在實踐中并沒有積極落實，使得婦女對兩癌檢查項目理解不夠，尤其是在貧困、邊遠地區(qū)，對于陽性結(jié)果需要進一步檢查的隨訪追蹤很欠缺?！盢6：“即使是乳腺癌高危人群也存在被動接受檢查多于主動檢查的情況，反映出長期隨訪工作不到位，有待進一步普及?！?/p>

3 討論

3.1 提高乳腺癌自我早期發(fā)現(xiàn)素養(yǎng)

健康素養(yǎng)是個體獲得、理解和處理基本健康信息或服務(wù)，并做出正確的健康相關(guān)決策的能力?！吨袊鴭D女發(fā)展綱要（2021—2030 年）》提出，要提高婦女乳腺癌防治意識和健康素養(yǎng)水平[13]。乳腺癌防治健康素養(yǎng)貫穿癌癥三級預(yù)防策略全過程。健康素養(yǎng)水平不足與篩查參與率低密切相關(guān)[14]。本研究結(jié)果顯示，乳腺癌自我早期發(fā)現(xiàn)素養(yǎng)不足，體現(xiàn)在缺乏癌癥風(fēng)險意識、消極應(yīng)對策略、獲取知識不足、缺乏乳房自我關(guān)注等方面。由于對乳腺癌風(fēng)險缺乏正確的認識，參與篩查的比例較低，影響個體采取降低風(fēng)險的策略[15]。早期篩查知識的獲取可幫助乳腺癌高風(fēng)險女性理解篩查的重要性，增強風(fēng)險意識。有研究表明，有乳腺癌家族史的女性也可能有較低的篩查參與率[16]。消極應(yīng)對的態(tài)度以及乳腺癌風(fēng)險意識的不足，使得個體對乳腺癌早期篩查缺乏文化認同，否定早期篩查的意義和價值。本研究中，一些受訪者陳述癌癥患者及其親屬對家族遺傳性的認識有限，提示醫(yī)療保健人員應(yīng)關(guān)注乳腺癌高危人群對于乳腺癌風(fēng)險的感知和知識獲取，提高其對自身乳房的關(guān)注，增強乳腺癌高風(fēng)險人群自我早期發(fā)現(xiàn)素養(yǎng)從而促進預(yù)防與控制行為層面的改變。

3.2 提供有針對性的外部支持環(huán)境

社會生態(tài)學(xué)觀點認為，人的行為是由多方面因素影響形成的[17]。本研究結(jié)果表明，乳腺癌早期篩查不僅需要個人層面的提升，也需要提供外部支持性環(huán)境，考慮多個層面的社會生態(tài)因素對于個體行為的影響。

人際層面，感知的家庭支持尤為重要。家庭成員是患者最主要的照護需求滿足者[18]。家庭成員之間的情感關(guān)系能夠促進健康行為的改變。因此，需要正視家庭參與的重要性，加強以“家庭策略”為主的支持系統(tǒng)。另外，支持系統(tǒng)并不局限于家庭直系親屬之間，乳腺癌患者的經(jīng)歷可以鼓勵女性采取適當(dāng)?shù)暮Y查行為[19]。一項研究提出乳腺癌患者的一級親屬和患者共同接受健康教育能夠有效提高患者的篩查知識水平和態(tài)度，促進乳腺自檢和臨床檢查的行為[20]。本研究中，受訪者也提及同伴教育能夠促進早期篩查行為。既往研究發(fā)現(xiàn)，學(xué)習(xí)乳腺癌風(fēng)險知識的主動性更高[21]。健康教育、主題篩查活動能夠幫助乳腺癌高風(fēng)險人群知曉早期篩查對于癌癥預(yù)防和治療的益處。對適齡女性進行普及性健康教育，可以增加乳腺癌機會性篩查的比例[22]。本研究中，腫瘤專科護士陳述了醫(yī)療保健人員在健康維護中的角色作用。醫(yī)療保健人員能夠提供專業(yè)的健康教育，有輔助決策的經(jīng)驗，他們對篩查的建議與民眾乳腺癌篩查決策有關(guān)[23]。因此，應(yīng)重視和利用家庭、同伴、醫(yī)療保健人員等社會支持力量作為重要的外部資源，促進乳腺癌高風(fēng)險人群早期篩查健康行為。

3.3 落實相關(guān)政策以促進乳腺癌篩查普及化

乳腺癌篩查是長期、定期、習(xí)慣性的工作[24]。我國實施的乳腺癌篩查項目作為重要的民生項目有效促進了公共衛(wèi)生服務(wù)，更應(yīng)加強乳腺癌高風(fēng)險人群篩查后的健康管理服務(wù)。本研究中，腫瘤?？谱o士認同長期隨訪管理對于推進乳腺癌高風(fēng)險人群篩查的重要意義。既往研究也表明我國乳腺癌高風(fēng)險人群定期篩查率有待提高，注重首次篩查后的后續(xù)健康管理服務(wù)是提高定期篩查依從性的關(guān)鍵[25]。另外，在本研究中，腫瘤專科護士期望醫(yī)療保險覆蓋篩查費用，促進長期可持續(xù)篩查工作。目前我國乳腺癌篩查率較低與篩查支付能力不足密切相關(guān)[26]。一項調(diào)查研究結(jié)果表明，我國城市乳腺癌高危人群的乳腺癌篩查接受度和支付意愿較高，但支付能力有限[27]。醫(yī)療保險尚未覆蓋篩查費用，成為乳腺癌篩查的重要障礙[22]。由于我國地域經(jīng)濟以及醫(yī)療體系發(fā)展不平衡的特點，不同地域乳腺癌篩查參與率存在差異。本研究中，護士表述了不同經(jīng)濟、社會文化的地區(qū)所具備的開展乳腺癌篩查的技術(shù)和服務(wù)的差異性對于乳腺癌篩查的參與程度的影響。衛(wèi)生政策投入向農(nóng)村、邊遠地區(qū)以及弱勢群體傾斜，建立篩查長效機制對于推動乳腺癌篩查具有重要意義[27]。同時，也應(yīng)重視城市社區(qū)對促進早期篩查的重要作用，充分挖掘社區(qū)現(xiàn)有資源，開展多渠道和多形式的健康教育、風(fēng)險評估服務(wù)、主題篩查服務(wù)，將乳腺癌篩查普及化。本研究結(jié)果突出了公共政策對于推動篩查的必要性和重要性。

4 小結(jié)

本研究從腫瘤專科護士的視角探討了乳腺癌高風(fēng)險人群早期篩查行為障礙因素，研究結(jié)果提示僅從個體層面探究個人的意識、知識、應(yīng)對等對早期篩查行為的影響是不全面的，社會生態(tài)系統(tǒng)中多個層面對于乳腺癌早期篩查健康行為的共同影響具有更加廣泛的現(xiàn)實意義。因此，乳腺癌早期篩查的推進需要個體、家庭、組織、社區(qū)和政府層面的共同努力，通過提高高危人群對乳腺癌早期發(fā)現(xiàn)的意義認識并提供有針對性的外部支持環(huán)境提高篩查參與度，從而推動乳腺癌防治的關(guān)口前移。此外，本研究結(jié)果提示，醫(yī)療保健專業(yè)人員構(gòu)建以專業(yè)健康教育和以“家庭策略”為主的支持系統(tǒng)為重點的干預(yù)策略，可促進乳腺癌高風(fēng)險人群的早期篩查健康行為。本研究僅局限對醫(yī)院內(nèi)的腫瘤?？谱o士進行訪談，后續(xù)還需要了解乳腺癌高風(fēng)險人群的相關(guān)體驗，關(guān)注如何滿足不同地域、不同特征的乳腺癌高風(fēng)險人群的篩查需求，以幫助更多的乳腺癌患者實現(xiàn)早診早治。