周雯穎

下肢脆性骨折是繼發(fā)于骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis,OP)的常見(jiàn)并發(fā)癥,可嚴(yán)重降低病人生活質(zhì)量,甚至威脅病人生命安全[1-4]。該病多發(fā)于老年人群,好發(fā)部位有大腿部位的股骨、膝關(guān)節(jié)部位的髕骨、小腿部位的脛骨及腓骨、足部的7塊跗骨、5塊跖骨和14塊趾骨。趙加慶等[5]研究顯示,老年下肢膝部(含股骨遠(yuǎn)端和脛骨平臺(tái))與髖部脆性骨折病人1年死亡率近似,達(dá)22%～29%,手術(shù)后死亡率為10.3%～40.0%。現(xiàn)階段常見(jiàn)的治療方式為微創(chuàng)手術(shù)治療,但病人術(shù)后不良反應(yīng)較多、平均住院時(shí)間較短以及術(shù)后不良并發(fā)癥發(fā)生率較高[6-9]?？梢?jiàn),完善病人術(shù)后康復(fù)期管理對(duì)促進(jìn)病人康復(fù)至關(guān)重要。目前,下肢脆性骨折病人術(shù)后康復(fù)護(hù)理包括快速康復(fù)的圍術(shù)期個(gè)性化護(hù)理和延續(xù)性護(hù)理措施的制定及對(duì)健康結(jié)局的改善等,但病人由于術(shù)后康復(fù)期管理不足致半年內(nèi)骨折再發(fā)生率達(dá)47.1%[10]。研究表明,術(shù)后康復(fù)期的照護(hù)是改善病人預(yù)后的關(guān)鍵[11]。然而,實(shí)施術(shù)后康復(fù)期照護(hù)的前提是明確病人術(shù)后康復(fù)期的照護(hù)需求。基于此,本研究采用質(zhì)性研究方法選取本院骨科收治的11例老年下肢脆性骨折病人進(jìn)行深入訪談,探索老年下肢脆性骨折病人術(shù)后康復(fù)期的照護(hù)需求,為完善老年下肢脆性骨折病人術(shù)后康復(fù)期個(gè)性化照護(hù)服務(wù)方案提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究設(shè)計(jì)

本研究以建構(gòu)主義扎根理論為指導(dǎo),使用半結(jié)構(gòu)化訪談收集原始數(shù)據(jù),使用定性研究統(tǒng)一報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)(COREQ)指導(dǎo)本研究并確保嚴(yán)格性。

1.2 研究對(duì)象

采用目的抽樣法選取2021年6月—2021年12月本院骨科收治的老年下肢脆性骨折病人11例作為訪談對(duì)象,于2022年1月—2022年2月進(jìn)行深度面對(duì)面訪談。納入標(biāo)準(zhǔn):1)病人年齡不低于60歲;2)病人符合脆性骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)[9],均接受手術(shù)治療,通過(guò)影像學(xué)檢查確定骨折部位位于下肢;3)病人無(wú)溝通障礙,交流順利,積極配合。排除標(biāo)準(zhǔn):1)病人有精神疾病史;2)病人合并其他嚴(yán)重復(fù)雜疾病;3)繼發(fā)或特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥。訪談對(duì)象達(dá)到8例時(shí),分析訪談資料無(wú)新的主題呈現(xiàn),又增加3例,新信息未再出現(xiàn),視為資料已經(jīng)達(dá)到飽和,停止資料收集。共納入11例受訪者,一般資料見(jiàn)表1。

表1 老年下肢脆性骨折病人一般資料

1.3 方法

1.3.1 資料收集方法

課題組成員對(duì)本研究所采用的質(zhì)性研究現(xiàn)象學(xué)研究方法[12]進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)學(xué)習(xí)后,依據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)篩選病人,并且告知病人此次研究的目的及意義。入選病人在訪談前需要簽署知情同意書(shū)以及填寫(xiě)一份基本信息表。該表用于收集有關(guān)人口統(tǒng)計(jì)學(xué)和臨床特征信息,包括性別、年齡、婚姻狀況、職業(yè)、受教育程度、居住方式、跌倒史、骨折部位和參與訪談時(shí)的術(shù)后時(shí)間。對(duì)具備參與資格的11例老年下肢脆性骨折病人進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式、面對(duì)面深入訪談。訪談全程保持較為輕松愉快的交談氛圍,避免或緩解病人及其家屬的緊張情緒,使其能夠清楚地表達(dá)內(nèi)心的真實(shí)想法;訪談時(shí)研究者注意記錄病人及其家屬的回答要點(diǎn)及諸如表情變化、語(yǔ)調(diào)變化、停頓間隔等非語(yǔ)言行為;訪談中研究者避免表達(dá)自己的主觀想法,或任何誘導(dǎo)式的提問(wèn)或暗示,防止產(chǎn)生霍桑效應(yīng);訪談過(guò)程均用錄音筆、筆記本進(jìn)行錄音和記錄,為保護(hù)病人的個(gè)人隱私,均以編碼方式記錄,訪談時(shí)間為20～40 min。根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)、相關(guān)文獻(xiàn)及相關(guān)專家的建議制定訪談內(nèi)容:1)請(qǐng)您描述一下手術(shù)后康復(fù)期的經(jīng)歷。2)術(shù)后您的情緒如何?3)您出院后康復(fù)過(guò)程有面臨什么困擾嗎?具體有哪些呢?4)面臨困擾時(shí),您一般是如何解決的呢?5)您希望在術(shù)后康復(fù)過(guò)程中得到什么幫助或改善嗎?

1.3.2 資料分析

訪談結(jié)束后24 h內(nèi)將訪談錄音資料逐字逐句轉(zhuǎn)變?yōu)槲臋n資料,結(jié)合筆記本中對(duì)病人當(dāng)時(shí)體態(tài)、神態(tài)、面部表情及其他重點(diǎn)的記錄將訪談資料不做刪減、更改地呈現(xiàn),以保證資料真實(shí)性。使用Colaizzi現(xiàn)象學(xué)7步法對(duì)訪談資料進(jìn)行分析。1)充分熟悉病人訪談資料:逐字逐句轉(zhuǎn)錄受訪者陳述的所有內(nèi)容以及受訪者的非語(yǔ)言表達(dá),如語(yǔ)言停頓、嘆氣啜泣等,從受訪者的角度解讀資料。2)識(shí)別和提取關(guān)鍵、有意義的陳述,尋找意義單元:將資料打散,重新組合、濃縮,賦予概念和意義,盡量使用本土概念作為碼號(hào),表達(dá)受訪者的意義建構(gòu)。3)對(duì)重復(fù)出現(xiàn)的觀點(diǎn)進(jìn)行提煉與編碼,建立編碼系統(tǒng):采用手工編碼和QSR Nvivo 11軟件相結(jié)合的方式進(jìn)行開(kāi)放性編碼,步驟包括濃縮意義單元、概念化、范疇化。4)將這些編碼的觀點(diǎn)進(jìn)行匯總,聚合成主題,建立歸檔系統(tǒng):創(chuàng)建類屬、確立主題。5)對(duì)主題中的相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行詳述。6)將類似的觀點(diǎn)對(duì)比、凝練為主題。7)將最終結(jié)果返回給病人進(jìn)行證實(shí)。研究者在資料分析中需時(shí)常以小組形式進(jìn)行討論,避免自己的主觀意識(shí)不自覺(jué)影響結(jié)果,保證結(jié)果的可靠性。

1.3.3 質(zhì)量控制

為確保研究的嚴(yán)謹(jǐn)科學(xué)性,本研究成立課題研究小組,小組成員3人,均具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn),在訪談前接受了系統(tǒng)的質(zhì)性研究方法及專業(yè)的訪談技巧培訓(xùn),與訪談對(duì)象建立了良好的信任關(guān)系。為防止外界環(huán)境影響病人及其家屬作答的準(zhǔn)確性,本研究選擇在自然環(huán)境下進(jìn)行訪談,即病人熟悉的居室環(huán)境,保證現(xiàn)場(chǎng)安靜、私密和舒適。訪談時(shí)3名小組成員均在場(chǎng),營(yíng)造輕松愉快的交談氛圍,保持公平公正、中立客觀的原則。訪談結(jié)束后,小組成員會(huì)將訪談內(nèi)容作簡(jiǎn)短的概述,讓訪談對(duì)象及時(shí)糾正或補(bǔ)充自己的觀點(diǎn),以便病人表達(dá)個(gè)人最真實(shí)的想法。訪談?wù)呤冀K堅(jiān)持以傾聽(tīng)為主的原則,“懸置”自己已有的想法或經(jīng)驗(yàn)。訪談結(jié)束后24 h內(nèi)將筆記和錄音資料轉(zhuǎn)化為電子版文字記錄,采用合眾法[13]邀請(qǐng)1名未參加本研究、熟悉質(zhì)性研究方法的護(hù)理學(xué)博士獨(dú)立閱讀轉(zhuǎn)錄資料并進(jìn)行資料登記和主題提煉,確保研究結(jié)果的真實(shí)性;選出2名課題小組成員分別獨(dú)立進(jìn)行審核,再綜合審核結(jié)果,確保資料的準(zhǔn)確度和可信度,以減少研究者的回憶誤差,如有異議由第3名研究者裁定。主題上的任何分歧都由3名研究者進(jìn)行討論,以達(dá)成共識(shí)。資料分析完成后,再次將文本資料反饋給受訪者進(jìn)行核實(shí),以確保結(jié)果的準(zhǔn)確性。本研究嚴(yán)格遵循自愿和保密性原則,訪談對(duì)象在訪談過(guò)程中可隨時(shí)終止訪談,訪談資料均以匿名編號(hào)的形式呈現(xiàn),以保護(hù)病人隱私,由研究者本人妥善保存訪談信息及病情相關(guān)信息?；谫|(zhì)性研究資料飽和原則,在資料分析時(shí)不再有新的主題或亞主題出現(xiàn)時(shí)即為資料飽和。

2 結(jié)果

通過(guò)資料分析,提煉出5個(gè)方面15個(gè)主題。1)日常照護(hù)需求:肌肉功能減弱、下肢傷處疼痛、視力水平下降。2)醫(yī)護(hù)信息需求:癥狀管理知識(shí)貧乏、飲食管理知識(shí)薄弱。3)醫(yī)護(hù)服務(wù)需求:延續(xù)性護(hù)理需求、康復(fù)指導(dǎo)需求、醫(yī)療資源需求、經(jīng)濟(jì)保障需求。4)心理疏導(dǎo)需求:年齡焦慮感、患病羞恥感、跌倒恐懼感、康復(fù)無(wú)望感。5)外界環(huán)境需求:居室環(huán)境不適宜、角色變化不適應(yīng)。

2.1 方面1:日常照護(hù)需求

老年下肢脆性骨折病人常伴有各種軀體障礙,是影響病人術(shù)后康復(fù)期日常生活的重要障礙因素,包括肌肉功能減弱、下肢傷處疼痛和視力水平下降等。

2.1.1 主題1:肌肉功能減弱

肌肉功能減弱是指病人感知自身肌肉萎縮和無(wú)力。訪談對(duì)象表示,隨著年齡增長(zhǎng),身體肌肉功能逐漸減弱,影響衣食住行,明顯降低日常生活質(zhì)量。P7:“感覺(jué)自己肌肉沒(méi)有力了,不太能走路,常常需要家里人扶著,做完手術(shù)后就更擔(dān)心跌倒了,不敢多走動(dòng)?！盤(pán)4:“站是能勉強(qiáng)站著,但就是小腿肌肉萎縮了,總感覺(jué)不對(duì)勁?！盤(pán)3:“有時(shí)候會(huì)覺(jué)得腿部肌肉麻麻的,不知道是不是以前務(wù)農(nóng)太勤落下的毛病。”

2.1.2 主題2:下肢傷處疼痛

下肢傷處疼痛是下肢脆性骨折病人術(shù)后常反饋的軀體不適。訪談對(duì)象表示,術(shù)后下肢骨折傷口處常會(huì)出現(xiàn)疼痛狀況。P1:“傷口的地方時(shí)常會(huì)疼痛,有時(shí)候?qū)嵲谔鄣貌恍芯蜁?huì)吃點(diǎn)止疼藥?！盤(pán)3:“我手術(shù)前就常常膝蓋疼,想著是風(fēng)濕我就擦點(diǎn)藥油,也沒(méi)想起來(lái)要去醫(yī)院檢查下?！盤(pán)10:“下肢傷處會(huì)疼,就是聽(tīng)說(shuō)止疼藥不能隨便吃,有時(shí)候只能忍著?！?/p>

2.1.3 主題3:視力水平下降

隨著年齡增長(zhǎng),病人視力水平普遍下降,包括生理性和病理性的視力障礙,但不與術(shù)后預(yù)后直接相關(guān),但會(huì)增加病人跌倒風(fēng)險(xiǎn)。訪談對(duì)象表示,視力水平下降是術(shù)后跌倒的原因之一。P11:“我本身就是高度近視,有時(shí)候沒(méi)看清就容易踩空跌倒,每次跌倒腿就很疼?！盤(pán)2:“我的眼睛以前做過(guò)手術(shù),之后視力就不怎么樣了,容易崴腳跌倒?！盤(pán)4:“本來(lái)腿腳就不靈活了,又老花眼,走步路都怕摔倒。”

2.2 方面2:醫(yī)護(hù)信息需求

多數(shù)老年病人在骨折前不知道且不重視骨質(zhì)疏松癥相關(guān)信息,在術(shù)后康復(fù)期間也不關(guān)注相關(guān)注意事項(xiàng),病人的醫(yī)護(hù)信息匱乏是導(dǎo)致病人不良并發(fā)癥發(fā)生的重要影響因素。

2.2.1 主題1:癥狀管理知識(shí)貧乏

癥狀管理知識(shí)貧乏是指病人對(duì)疾病及術(shù)后相關(guān)不良并發(fā)癥的癥狀管理知識(shí)匱乏,易使病人錯(cuò)過(guò)相關(guān)不良并發(fā)癥的最佳治療期。訪談對(duì)象表示,由于疾病本身加上手術(shù)治療帶來(lái)了嚴(yán)重的癥狀負(fù)擔(dān),迫切需要提高癥狀管理知識(shí)水平。P5:“半夜傷口總是疼,又不敢吃止疼藥,不知道要怎么處理比較好?！盤(pán)10:“之前有醫(yī)院的護(hù)士來(lái)隨訪我才知道可以偶爾做些鍛煉,說(shuō)是可以降低再骨折的風(fēng)險(xiǎn),我真的知道得太少了。”P(pán)6:“做完手術(shù)之后就覺(jué)得腿時(shí)常麻木,不知道是因?yàn)槭裁?”

2.2.2 主題2:飲食管理知識(shí)薄弱

飲食管理知識(shí)薄弱是指病人對(duì)疾病及術(shù)后飲食管理知識(shí)匱乏,可影響良好飲食習(xí)慣的形成,不利于病人康復(fù)。訪談對(duì)象對(duì)飲食習(xí)慣被迫改變和疾病對(duì)食欲的影響表示不解。P9:“我有吸煙的習(xí)慣,也不知道為什么我是腿受傷,怎么不讓我吸煙?”P(pán)2:“我只是跟朋友去喝幾頓酒,我老婆就說(shuō)我,她又不懂,骨折跟喝酒有什么關(guān)系,我都做完手術(shù)了?！盤(pán)8:“我丈夫一直有叮囑我每天都吃鈣片,對(duì)骨折真的有用嗎?那不是小孩吃的嗎?”

2.3 方面3:醫(yī)護(hù)服務(wù)需求

為促進(jìn)康復(fù),老年下肢脆性骨折病人出院后多需要相關(guān)醫(yī)護(hù)服務(wù),其中需求包括延續(xù)性護(hù)理需求、康復(fù)指導(dǎo)需求、醫(yī)療資源需求和經(jīng)濟(jì)保障需求。

2.3.1 主題1:延續(xù)性護(hù)理需求

延續(xù)性護(hù)理并不強(qiáng)調(diào)為出院后的病人直接提供長(zhǎng)期護(hù)理,而是幫助病人及家屬提高自我護(hù)理能力。訪談對(duì)象表示,術(shù)后康復(fù)期需要延續(xù)性護(hù)理服務(wù)。P1:“在接受延續(xù)性護(hù)理服務(wù)之前,時(shí)常跌倒,飲食、鍛煉方面也常常不知所措,自從接受了延續(xù)性護(hù)理服務(wù),我感覺(jué)我的術(shù)后自理能力提高了,自己也能進(jìn)行簡(jiǎn)單的康復(fù)訓(xùn)練,我伴侶也安心不少?！盤(pán)7:“孩子們都忙,延續(xù)性護(hù)理服務(wù)不可少,能幫我多了解護(hù)理知識(shí),前天我還給隔壁老太太科普了一下呢?！盤(pán)3:“延續(xù)性護(hù)理很貼心,專業(yè)的就是不一樣,護(hù)士們還教我家兒媳許多,我被照顧得很好。”

2.3.2 主題2:康復(fù)指導(dǎo)需求

康復(fù)指導(dǎo)對(duì)術(shù)后病人預(yù)后的改善具有重要意義。訪談對(duì)象表示,康復(fù)指導(dǎo)有利于自身術(shù)后身體狀態(tài)的改善。P10:“康復(fù)訓(xùn)練之前一直覺(jué)得腿酸、腿疼、腿軟,康復(fù)訓(xùn)練后我感覺(jué)腿部肌肉有力了許多。”P(pán)4:“護(hù)士有指導(dǎo)我做適當(dāng)?shù)挠醒蹂憻?每次鍛煉完都感覺(jué)自己神清氣爽?！盤(pán)7:“康復(fù)指導(dǎo)讓我的腿好得快很多,我感覺(jué)沒(méi)那么難受了。”

2.3.3 主題3:醫(yī)療資源需求

醫(yī)療資源的妥善利用和選擇能解決病人術(shù)后康復(fù)期遇到的大部分問(wèn)題。訪談對(duì)象表示,康復(fù)過(guò)程中常遇到醫(yī)療資源需求問(wèn)題,比如需要就近醫(yī)院復(fù)診或找手術(shù)醫(yī)生等。P9:“有任何不舒服我都必須要打電話或發(fā)微信問(wèn)過(guò)我的主治醫(yī)生才安心。”P(pán)6:“我后來(lái)才知道營(yíng)養(yǎng)液是可以帶去社區(qū)輸液的,不用每次都要去醫(yī)院。”P(pán)1:“我做手術(shù)的醫(yī)院有點(diǎn)遠(yuǎn),術(shù)后遇到的小問(wèn)題一般都去附近醫(yī)院就診?！?/p>

2.3.4 主題:經(jīng)濟(jì)保障需求

經(jīng)濟(jì)保障是每位病人及家屬十分關(guān)注的問(wèn)題,尤其是一些經(jīng)濟(jì)條件不佳的病人家庭。訪談對(duì)象表示,擔(dān)心患病會(huì)給家庭造成太大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),因而十分關(guān)注住院費(fèi)用、上門(mén)護(hù)理醫(yī)療保險(xiǎn)(醫(yī)保)報(bào)銷等經(jīng)濟(jì)問(wèn)題。P2:“本來(lái)看病做手術(shù)就花了不少錢,現(xiàn)在康復(fù)期還要花錢上門(mén)護(hù)理,出院后的護(hù)理服務(wù)都不綁定醫(yī)保系統(tǒng)的,希望改善下這個(gè)方面。”P(pán)9:“我看你們家醫(yī)院的費(fèi)用收取好像比另一家的貴一點(diǎn),不知道有沒(méi)有費(fèi)用明細(xì)可以看看?！盤(pán)10:“我們這種家庭,經(jīng)濟(jì)條件不怎么樣,有醫(yī)保自然好,有什么援助金或分期付款就最好了?！?/p>

2.4 方面4:心理疏導(dǎo)需求

老年下肢脆性骨折病人術(shù)后常伴有各種心理問(wèn)題,包括年齡焦慮感、患病羞恥感、跌倒恐懼感和康復(fù)無(wú)望感。

2.4.1 主題1:年齡焦慮感

年齡焦慮感可能會(huì)隨著病人年齡增長(zhǎng)而逐漸加深。訪談對(duì)象表示,對(duì)自身年齡感到焦慮不安。P8:“老了就會(huì)有這個(gè)病那個(gè)病,真不知道能活多久?！盤(pán)4:“總覺(jué)得自己還年輕,一生病不認(rèn)老都不行了?！盤(pán)3:“年紀(jì)大了,都不怕死了,好不好起來(lái)無(wú)所謂了?！?/p>

2.4.2 主題2:患病羞恥感

患病羞恥感是病人表現(xiàn)的一種負(fù)性情緒體驗(yàn),且往往和自我污名化產(chǎn)生聯(lián)系,其會(huì)對(duì)病人社會(huì)功能康復(fù)產(chǎn)生不利影響。訪談對(duì)象表示,自從患病后就對(duì)社會(huì)有疏離感,對(duì)家人有負(fù)罪感。P6:“出門(mén)一瘸一瘸地,總感覺(jué)別人在看我,真想找個(gè)洞躲起來(lái)?！盤(pán)2:“親戚聚會(huì)時(shí)小孩們會(huì)盯著我的腿,雖然知道是無(wú)意的,可還是心里好難受。”P(pán)11:“自從生病,丈夫就需要時(shí)刻照顧我,見(jiàn)他那么擔(dān)心我,我真的有種對(duì)不起他的感覺(jué)?！?/p>

2.4.3 主題3:跌倒恐懼感

恐懼是有跌倒史病人表達(dá)較多的負(fù)性情緒。訪談對(duì)象表示,術(shù)后對(duì)跌倒充滿恐懼。P7:“以前經(jīng)常跌倒,術(shù)后更怕,擔(dān)心復(fù)發(fā)什么的,我看到不平整的地板都想繞路走,已經(jīng)養(yǎng)成盯著地板走路的習(xí)慣了,擔(dān)心被小石頭什么的絆倒?！盤(pán)11:“我可怕跌倒了,作為一名教師跌倒那有多丟臉,現(xiàn)在看到有點(diǎn)水的地面都不敢踩,擔(dān)心滑倒。”P(pán)9:“我做夢(mèng)都?jí)舻降?你說(shuō)怕不怕?以前很喜歡飯后出門(mén)散散步,現(xiàn)在連出門(mén)都慌?！?/p>

2.4.4 主題4:康復(fù)無(wú)望感

對(duì)康復(fù)結(jié)局的信心和信念差異會(huì)產(chǎn)生不同的應(yīng)對(duì)行為。訪談對(duì)象表示,擔(dān)憂身體功能是否能恢復(fù)到骨折之前的狀態(tài),擔(dān)憂失去功能獨(dú)立性。P5:“能吃飯就不錯(cuò)了,還在乎那么多干嘛?”P(pán)2:“會(huì)不會(huì)好了之后還不能走路?”P(pán)10:“每晚都在祈禱肌肉別再萎縮了,不要求變好,不要更糟糕就行?！?/p>

2.5 方面5:外界環(huán)境需求

良好的外界環(huán)境有利于病人盡快康復(fù),反之則可能加重病人病情,甚至引發(fā)不良并發(fā)癥,例如居室環(huán)境不適宜、病人角色變化不適應(yīng)等。

2.5.1 主題1:居室環(huán)境不適宜

日常居室環(huán)境對(duì)康復(fù)期病人至關(guān)重要。訪談對(duì)象表示,自身居室環(huán)境存在誘發(fā)并發(fā)癥的隱患,需要改善。P6:“老伴兒走了以后,我就喜歡一個(gè)人住,住在比較潮濕的地方,我也因?yàn)榈厣蠞窕惯^(guò),但這里有老伴兒生活的痕跡,兒子女兒們叫我搬,我就是舍不得搬走?！盤(pán)11:“當(dāng)然要常常開(kāi)窗戶通風(fēng),環(huán)境干凈衛(wèi)生使我康復(fù)得更順利。”P(pán)3:“被我兒子說(shuō)了好幾次了,以前務(wù)農(nóng)的習(xí)慣,就光著腳走路,身邊的東西也放得雜亂,有時(shí)候不小心踢到孫子的玩具,腿就又疼了?！?/p>

2.5.2 主題2:角色變化不適應(yīng)

病人受疾病的影響,原先的角色會(huì)發(fā)生較大變化,導(dǎo)致難以一時(shí)適應(yīng)。訪談對(duì)象表示,難以正常履行社會(huì)角色,需要社會(huì)的理解和支持。P8:“自從腿部骨折,我就喪失了勞動(dòng)力,好多事情做不了,感覺(jué)好無(wú)助啊?！盤(pán)11:“我時(shí)常掛念我的學(xué)生們,雖然他們也來(lái)看過(guò)我,但突然沒(méi)能繼續(xù)教書(shū),就是不服老不服病呀?！盤(pán)1:“每次都是我妻子攙扶我走來(lái)走去,一有不舒服就要做各種檢查,還真不習(xí)慣,以前都是我照顧她的?！?/p>

3 討論

3.1 關(guān)注病人的軀體障礙和心理異常,增強(qiáng)病人的康復(fù)信心

Wang等[14]研究顯示,脆性骨折病人的肌肉功能和力量會(huì)明顯減弱,嚴(yán)重影響病人的日常活動(dòng)能力。本研究訪談對(duì)象對(duì)肌肉功能減弱的應(yīng)對(duì)提及較少,骨質(zhì)疏松癥和肌肉功能減弱都屬于增齡性問(wèn)題,建議醫(yī)護(hù)人員制訂有關(guān)骨質(zhì)疏松癥和肌肉功能減弱的干預(yù)對(duì)策,幫助病人提高相關(guān)自理能力。下肢脆性骨折病人術(shù)后傷口疼痛是再發(fā)骨折的前兆,但病人?；乇芑蚪?jīng)驗(yàn)式處理,建議增加術(shù)后疼痛認(rèn)知管理,針對(duì)病人疼痛感知程度制訂相應(yīng)的護(hù)理策略。視力水平一般隨著病人年齡的增長(zhǎng)而逐漸降低,但病人更重視視力而忽視了下肢脆性骨折的康復(fù),這種情況下建議病人不僅要針對(duì)各種身體疾病進(jìn)行多重用藥,而且應(yīng)根據(jù)疾病特點(diǎn)和輕重調(diào)整不同病程的疾病管理。本研究訪談對(duì)象有對(duì)年齡的焦慮感、對(duì)患病的羞恥感、對(duì)跌倒的恐懼感以及對(duì)康復(fù)的無(wú)望感等負(fù)性情緒,表明下肢脆性骨折術(shù)后康復(fù)期老年人心理健康程度較低,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)注重對(duì)病人情緒的管理[15]。吳珩等[16]研究顯示,軀體障礙和心理異常會(huì)降低病人的生活質(zhì)量。評(píng)估是護(hù)理過(guò)程的重要環(huán)節(jié),也是護(hù)患溝通和認(rèn)可的過(guò)程。建議根據(jù)下肢脆性骨折病人軀體障礙的特點(diǎn)進(jìn)行相關(guān)心理評(píng)估,促進(jìn)病人身心康復(fù),提高病人生活質(zhì)量。

3.2 拓寬醫(yī)護(hù)信息的獲取途徑,加大宣傳力度

本研究訪談對(duì)象表示對(duì)疾病管理知識(shí)、飲食管理知識(shí)等醫(yī)護(hù)信息知之甚少。目前,疾病信息、飲食信息多以口頭宣教和發(fā)放知識(shí)手冊(cè)等方式傳播,病人接受程度較低,效果不佳。Yadav等[17]研究顯示,大部分脆性骨折病人的骨質(zhì)疏松癥相關(guān)知識(shí)水平較低,對(duì)健康信息需求較高,與本研究結(jié)果一致。林思彤等[18]研究顯示,老年慢性病病人的健康素養(yǎng)水平較低,渴望獲取信息,但途徑和接受程度受限。建議拓寬醫(yī)護(hù)信息的獲取途徑,例如增加互聯(lián)網(wǎng)(公眾號(hào)、短視頻、微博、APP、微課等)、電話咨詢、短信推送、社區(qū)服務(wù)等傳播信息途徑,加大宣傳力度,幫助病人篩選信息,提高信息質(zhì)量,形成有效的信息知識(shí)庫(kù)。同時(shí),促進(jìn)老年人健康教育的發(fā)展,建立制度化、體系化的教育方式提升病人健康素養(yǎng)[19]。

3.3 增加醫(yī)護(hù)服務(wù)資源,提高病人自理能力,減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)

本研究訪談對(duì)象表示對(duì)延續(xù)性護(hù)理、康復(fù)指導(dǎo)、醫(yī)療資源和經(jīng)濟(jì)保障均有需求。自理能力是衡量下肢脆性骨折病人術(shù)后身體健康狀況的指標(biāo)之一,建議增加相關(guān)醫(yī)護(hù)服務(wù)和提供醫(yī)療資源獲取便利度,包括延續(xù)性護(hù)理服務(wù)、上門(mén)康復(fù)指導(dǎo)、社區(qū)或附近門(mén)診的資源利用等,以滿足病人基本生活需求和醫(yī)護(hù)服務(wù)需求,進(jìn)而提高病人的自理能力。對(duì)低收入、經(jīng)濟(jì)較困難的老年下肢脆性骨折病人及其家屬來(lái)說(shuō),沒(méi)有綁定醫(yī)保系統(tǒng)、完全自費(fèi)的上門(mén)護(hù)理服務(wù)是難以負(fù)擔(dān)的,然而上門(mén)護(hù)理服務(wù)本身就易出現(xiàn)價(jià)格門(mén)檻較高的被動(dòng)局面,其中涵蓋了交通費(fèi)、材料費(fèi)、人工費(fèi)、預(yù)約費(fèi)等額外費(fèi)用,有的病人及其家屬使用過(guò)程中就因經(jīng)濟(jì)困難而中斷了上門(mén)服務(wù)。因此,建議政府將上門(mén)護(hù)理服務(wù)模式綁定醫(yī)保報(bào)銷系統(tǒng),或?qū)⑸虡I(yè)保險(xiǎn)納入國(guó)家給付中去,在個(gè)人稅收方面盡量減免,給予老年下肢脆性骨折病人及其家屬相關(guān)經(jīng)濟(jì)援助,具體問(wèn)題具體分析,根據(jù)實(shí)際為人民群眾解決困難,進(jìn)而減小推行相關(guān)護(hù)理服務(wù)的阻力。此外,建議將每項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用收費(fèi)時(shí)間點(diǎn)統(tǒng)一,例如對(duì)療程較長(zhǎng)的病人統(tǒng)一至月末列出具體收費(fèi)名單和標(biāo)準(zhǔn)[20],告知病人及其家屬進(jìn)行繳費(fèi),還可為經(jīng)濟(jì)困難的病人及其家屬開(kāi)設(shè)分期付款的手機(jī)費(fèi)用支付系統(tǒng),減輕病人及其家屬的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),也能展現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人性化的一面,增加康復(fù)護(hù)理服務(wù)的推廣力度。

3.4 改善病人的居室環(huán)境,幫助病人順利適應(yīng)角色變化

良好的居室環(huán)境能夠促進(jìn)病人康復(fù)。邊家紅等[21]研究顯示,跌倒是65歲及以上老年人因傷害導(dǎo)致死亡的首要原因,超過(guò)50%的老年人發(fā)生跌倒的主要場(chǎng)所在家中。老年下肢脆性骨折病人由于疾病本身原因更容易發(fā)生跌倒。本研究訪談對(duì)象表示居室環(huán)境不佳會(huì)增加跌倒、疼痛、再骨折等的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。建議病人保持居室環(huán)境整潔干燥,浴室、衛(wèi)生間設(shè)置防滑設(shè)備,穿著防滑拖鞋,地板設(shè)防滑墊,設(shè)置良好的夜間照明系統(tǒng),活動(dòng)頻繁的地方設(shè)置簡(jiǎn)易牢固的扶手,隨身攜帶安全呼叫器以便突發(fā)狀況發(fā)生時(shí)及時(shí)呼救等。社會(huì)網(wǎng)絡(luò)影響病人生活滿意度,社會(huì)參與的頻率、角色和工作狀態(tài)影響病人主觀幸福感。與外界積極溝通聯(lián)系和自我價(jià)值的實(shí)現(xiàn)能進(jìn)一步增強(qiáng)病人的自我效能感,建議增加老年脆性骨折病人康復(fù)期社會(huì)參與方式,例如教師工作者可以進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)微課的方式授課,恢復(fù)病人的社會(huì)功能,營(yíng)造適合病人生存及發(fā)展的社會(huì)環(huán)境。

4 小結(jié)

本研究采用描述性現(xiàn)象學(xué)的研究方法通過(guò)對(duì)11例老年下肢脆性骨折病人進(jìn)行深度訪談,深入了解老年下肢脆性骨折病人術(shù)后康復(fù)期的照護(hù)要求。訪談結(jié)果顯示,老年下肢脆性骨折病人由于軀體障礙、心理異常、醫(yī)護(hù)信息匱乏、醫(yī)療資源有限、經(jīng)濟(jì)條件不佳、居室環(huán)境不適宜、角色不適應(yīng)等狀況,術(shù)后康復(fù)期的照護(hù)需求普遍較高。提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)關(guān)注病人的軀體障礙和心理異常,增強(qiáng)病人的康復(fù)信心,拓寬醫(yī)護(hù)信息的獲取途徑,加大宣傳力度,增加醫(yī)護(hù)服務(wù)資源,提高病人自理能力,減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),改善病人的居室環(huán)境,幫助病人順利適應(yīng)角色變化。本研究在對(duì)策擬定上僅為初步建議,未形成更具可行性的干預(yù)方式。未來(lái)研究有待進(jìn)一步探索從照護(hù)者、醫(yī)護(hù)人員角度制訂更全面的應(yīng)對(duì)策略。