馬娟娟,孫淑艷,賈紅紅,張 慧

糖尿病(diabetes mellitus,DM)是一種多病因的代謝性疾病,臨床常見的類型為2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus,T2DM)[1]。2021年國(guó)際糖尿病聯(lián)合會(huì)發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示,全球有5.37億成年人患有糖尿病,其中90%以上是2型糖尿病,預(yù)計(jì)到2045年病人數(shù)將達(dá)7.83億[2]。2型糖尿病病人不斷年輕化且患病率呈逐年增長(zhǎng)趨勢(shì),亟須有效的健康管理模式進(jìn)一步改善現(xiàn)狀[3]。醫(yī)患共同決策(shared decision making,SDM)是以病人為中心,醫(yī)護(hù)人員使用決策輔助工具與病人的個(gè)人價(jià)值觀和偏好相結(jié)合,以做出最佳決策。因2型糖尿病病人在治療方案的選擇上容易發(fā)生決策沖突。因此,本文基于范圍綜述框架[4],對(duì)醫(yī)患共同決策應(yīng)用于2型糖尿病領(lǐng)域的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行分析,以期為2型糖尿病病人參與臨床護(hù)理決策和健康管理提供借鑒和參考。

1 資料與方法

1.1 確定研究問題

本研究以范圍綜述為框架,基于研究的問題包括:1)醫(yī)患共同決策實(shí)施的決策輔助工具有哪些?2)決策輔助工具的應(yīng)用情況如何?3)醫(yī)患共同決策在2型糖尿病病人中使用的效果如何?

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):1)研究主題為醫(yī)患共同決策應(yīng)用于2型糖尿病的治療、診斷及隨訪。2)研究對(duì)象為2型糖尿病病人。3)文獻(xiàn)類型包括文獻(xiàn)綜述、證據(jù)總結(jié)、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)、類實(shí)驗(yàn)研究、隊(duì)列研究、橫斷面研究、質(zhì)性研究、專家意見、個(gè)案研究、案例系列報(bào)道等。排除標(biāo)準(zhǔn):1)非中英文文獻(xiàn);2)無法獲取全文的文獻(xiàn)、會(huì)議論文;3)重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn);4)研究?jī)?nèi)容未提及醫(yī)患共同決策內(nèi)容或效果的文獻(xiàn)。

1.3 檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Cochrane Library、Embase、Web of Science、CINAHL、Scopus、中國(guó)知網(wǎng)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)和萬方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái);檢索時(shí)限為建庫(kù)至2023年1月。采用主題詞與自由詞相結(jié)合的檢索方式,中文檢索詞包括“醫(yī)患共同決策”“共享決策”“參與決策”“2型糖尿病”“二型糖尿病”。英文檢索詞包括“shared decision-making”“shared decision making”“clinical decision”“type 2 diabetes mellitus”“type 2 diabetes”“T2DM”。

1.4 文獻(xiàn)篩選及資料提取

檢索出的文獻(xiàn)導(dǎo)入NoteExpress軟件進(jìn)行整理和去重,由2名研究者根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn),如有分歧,與第3名研究者討論決定。提取文獻(xiàn)基本信息:題目、作者、發(fā)表時(shí)間、國(guó)家或地區(qū)、研究類型、樣本量、干預(yù)和對(duì)照措施、干預(yù)周期、干預(yù)手段類型及結(jié)局指標(biāo)等。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選結(jié)果及納入文獻(xiàn)基本特征

檢索數(shù)據(jù)庫(kù)共獲得956篇文獻(xiàn),排除重復(fù)文獻(xiàn),通過閱讀題目、摘要、全文最終納入20篇[5-24]文獻(xiàn),包括英文文獻(xiàn)15篇[6,11-24],中文文獻(xiàn)5篇[5,7-10];發(fā)表時(shí)間為2010—2022年。文獻(xiàn)篩選流程見圖1,納入文獻(xiàn)基本特征見表1。

表1 納入文獻(xiàn)基本特征

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 醫(yī)患共同決策實(shí)施的決策輔助工具

決策輔助是指經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員通過面對(duì)面或遠(yuǎn)程指導(dǎo)的方式為病人提供決策幫助,它是臨床決策的一種主要類型。決策輔助工具為病人提供基于循證的臨床決策選擇和可能的風(fēng)險(xiǎn)信息,幫助病人明確決策的相關(guān)利弊[25]。醫(yī)患共同決策輔助工具形式包括音頻、視頻、手冊(cè)和課程[10,19]。具體內(nèi)容:1)以證據(jù)為基礎(chǔ)的信息利弊和治療糖尿病的目標(biāo);2)鼓勵(lì)病人參與醫(yī)患共同決策管理;3)說明決策的利弊及藥物的不良反應(yīng);4)幫助病人了解血糖正常值及確定血糖控制范圍;5)根據(jù)病人的個(gè)人價(jià)值觀及偏好制定最佳決策并達(dá)成協(xié)議[8-9,11-12,14,17]。

2.3 醫(yī)患共同決策在2型糖尿病病人自我管理中的應(yīng)用效果

2.3.1 醫(yī)患共同決策能提高病人的疾病感知水平

目前研究表明,醫(yī)患共同決策對(duì)于提高2型糖尿病病人疾病感知水平的有效性得到了廣泛證實(shí)[15-16,18,22]。Perestelo-Pérez等[18]對(duì)86例2型糖尿病病人進(jìn)行干預(yù),研究結(jié)果證實(shí)醫(yī)患共同決策能有效提高2型糖尿病病人并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)。有效的風(fēng)險(xiǎn)感知有助于降低糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生率,并促進(jìn)疾病治療。醫(yī)患共同決策的實(shí)施將病人的個(gè)人偏好帶入決策過程,不僅提高了病人掌握疾病知識(shí)的積極性,還促進(jìn)了目標(biāo)設(shè)定。

2.3.2 醫(yī)患共同決策能提高病人滿意度,改善決策質(zhì)量

有研究表明,醫(yī)患共同決策在提高2型糖尿病病人治療滿意度、決策質(zhì)量并減少?zèng)Q策沖突方面具有積極意義[10,15,17]。Bailey等[17]使用病人決策輔助(patient decision aid,PDA)對(duì)225例病人開展隨機(jī)對(duì)照研究,結(jié)果顯示,實(shí)施PDA的干預(yù)組病人決策沖突和決策自我效能方面有顯著改善。Karagiannis等[15]使用決策輔助工具對(duì)101例病人干預(yù)后,增強(qiáng)了病人對(duì)醫(yī)生的信任和滿意度,減少了決策沖突。糖尿病作為一種常見的慢性疾病,病人與醫(yī)護(hù)人員需要長(zhǎng)期接觸,醫(yī)患共同決策的實(shí)施有效拉近了醫(yī)患關(guān)系,有助于改善臨床決策質(zhì)量。

2.3.3 醫(yī)患共同決策能夠幫助病人控制血糖和血脂水平

血糖值是糖尿病治療的主要結(jié)局指標(biāo),病人的血糖控制對(duì)其健康結(jié)局至關(guān)重要[26]。國(guó)際糖尿病聯(lián)盟提出糖尿病治療的5個(gè)要點(diǎn),分別為飲食控制、藥物治療、運(yùn)動(dòng)療法、血糖監(jiān)測(cè)和健康教育。研究顯示,醫(yī)患共同決策的實(shí)施在2型糖尿病病人控制血糖和血脂中發(fā)揮著重要作用[5-10,13,15,18]。李彥等[10]使用決策輔助手冊(cè)對(duì)78例病人開展隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明,干預(yù)組與對(duì)照組病人血糖水平均得到改善,但干預(yù)組病人藥物不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對(duì)照組。Corser等[27]的預(yù)試驗(yàn)研究結(jié)果顯示,干預(yù)組病人BMI、三酰甘油、總膽固醇水平顯著低于對(duì)照組。醫(yī)患共同決策通過提高2型糖尿病病人的自主權(quán)來增強(qiáng)其賦能及自我管理,具有較高的臨床實(shí)用價(jià)值。

3 討論

3.1 醫(yī)患共同決策可提供個(gè)性化決策支持

醫(yī)患共同決策是醫(yī)護(hù)人員和病人及其家屬共同進(jìn)行決策,醫(yī)護(hù)人員充分告知病人各種治療方法的風(fēng)險(xiǎn)與效益,病人權(quán)衡利弊并與醫(yī)護(hù)人員充分交流后共同做出最佳決策[28]。通過醫(yī)患共同決策,病人根據(jù)每種藥物的不同優(yōu)缺點(diǎn)(如有效性、成本、低血糖風(fēng)險(xiǎn)、副作用)來做出利于自己治療的決策。隨著我國(guó)糖尿病專科護(hù)士和護(hù)理門診的發(fā)展,護(hù)理人員在2型糖尿病病人的個(gè)體化飲食、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)和血糖監(jiān)測(cè)等方面扮演著越來越重要的角色[29]。通過決策輔助工具的應(yīng)用,護(hù)理人員可以更準(zhǔn)確地評(píng)估病人的血糖管理情況,進(jìn)行個(gè)體化的飲食和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo),以改善臨床結(jié)局[30]。

3.2 醫(yī)患共同決策在糖尿病領(lǐng)域的干預(yù)內(nèi)容要素多樣

在臨床糖尿病領(lǐng)域中應(yīng)用醫(yī)患共同決策對(duì)2型糖尿病病人進(jìn)行干預(yù)指導(dǎo),可以提高病人的自我管理水平,主要反映在糖化血紅蛋白值(HbA1c)、BMI值、糖尿病相關(guān)知識(shí)水平、自我效能感、決策沖突等指標(biāo)的變化。醫(yī)護(hù)人員通過整合最新循證證據(jù),列出不同治療護(hù)理方案,借助決策輔助的方式告知病人不同方案的利弊,在此過程中病人的糖尿病相關(guān)知識(shí)水平得到提升,進(jìn)而有利于2型糖尿病病人有效控制血糖和BMI水平[31]。醫(yī)患共同決策改善了病人的自我效能感,這可能是由于醫(yī)患共同決策的實(shí)施有效拉近了醫(yī)患之間的距離,有助于減少?zèng)Q策沖突以改善臨床決策質(zhì)量[32]。干預(yù)后期,醫(yī)護(hù)人員通過評(píng)估病人的決策沖突情況及滿意度來跟進(jìn)治療護(hù)理效果,以便動(dòng)態(tài)調(diào)整方案,由此顯示出醫(yī)患共同決策模式在糖尿病管理中的極大優(yōu)勢(shì)。

3.3 醫(yī)患共同決策現(xiàn)狀及發(fā)展前景

醫(yī)患共同決策目前被認(rèn)為是實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量醫(yī)療保健的關(guān)鍵組成部分,是促進(jìn)以病人為中心的重要舉措[3]。目前,國(guó)外研究多為決策輔助工具的開發(fā)和可行性評(píng)估。國(guó)內(nèi)關(guān)于醫(yī)患共同決策的研究尚處于初步階段,在2型糖尿病領(lǐng)域的應(yīng)用較少,且存在諸多挑戰(zhàn),如部分困難地區(qū)因經(jīng)濟(jì)狀況限制其發(fā)展;部分病人存在依從性較差的情況;干預(yù)相對(duì)耗時(shí),臨床醫(yī)生缺乏足夠的時(shí)間與病人溝通等[11,14,33]。隨著我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的不斷發(fā)展,醫(yī)護(hù)人員逐漸認(rèn)識(shí)到病人的個(gè)人偏好在臨床決策中的重要作用[28]。在未來研究中需進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員的決策培訓(xùn),加大醫(yī)療衛(wèi)生部門的資金及政策支持。

4 小結(jié)

醫(yī)患共同決策模式在2型糖尿病病人自我健康管理領(lǐng)域中的應(yīng)用效果較好。不僅能幫助病人提高疾病感知水平、治療依從性和滿意度,改善決策質(zhì)量、控制血糖和血脂水平等,同時(shí)還可有效拉近醫(yī)患之間的距離。干預(yù)的有效性和可行性已得到初步證實(shí),還需進(jìn)一步進(jìn)行成本效益的評(píng)估。醫(yī)護(hù)人員需提高臨床決策能力,為2型糖尿病病人提供基于需求的個(gè)性化支持,提高資源利用效率,改善臨床結(jié)局。