陳 鉑 葉海東 厲 麗

糖尿病下肢血管病變是最常見的并發(fā)癥之一，以肢體麻木、疼痛、行走障礙為主要表現(xiàn)，不僅影響患者日常生活，且隨著疾病進展可能出現(xiàn)肢體壞疽，引發(fā)截肢[1]。目前，尚無治療糖尿病下肢血管病變的特效藥物，西醫(yī)以控制血糖、調(diào)脂、擴血管為主，但仍不能阻斷病情進展。本研究在常規(guī)西藥治療基礎上加用活血化瘀通絡方治療血脈瘀阻型糖尿病下肢血管病變，旨在為該病的有效治療、延緩疾病進展提供參考方法。

1 資料與方法

1.1 對象與分組 浙江中醫(yī)藥大學附屬溫州市中醫(yī)院2020 年4 月至2022 年5 月收治的糖尿病下肢血管病變患者96 例，病變均累及雙下肢，年齡≥18 歲，肝腎功能正常，近3 個月無感染病史。西醫(yī)診斷標準依據(jù)中華醫(yī)學會糖尿病學分會制定的糖尿病周圍血管病變診斷標準：① 明確的糖尿病史（糖尿病診斷參照2017 年版《中國2型糖尿病防治指南》，具備以下任一條件即可確診：出現(xiàn)典型糖尿病癥狀，隨機血糖≥11.1 mmol/L；空腹血糖≥11.1 mmol/L；無典型糖尿病癥狀，行口服葡萄糖耐量試驗2 小時血糖≥11.1 mmol/L）；② 靜息踝/肱指數(shù)≤0.9；③ 患者存在雙下肢麻木、間歇性跛行、刺痛等表現(xiàn)；④ 影像檢查提示動脈粥樣斑塊沉積、迂曲、狹窄、閉塞等。中醫(yī)證候標準依據(jù)《糖尿病周圍神經(jīng)病變中醫(yī)臨床診療指南（2016 年版）》中血脈瘀阻型診斷標準：患肢麻木無力，如有蟻行，肢體疼痛、酸脹，間歇性跛行，氣短懶言，神疲乏力，皮膚蒼白，觸之發(fā)涼，患肢足背動脈搏動減弱，患肢活動受限，舌質(zhì)黯淡有瘀斑或瘀點，苔薄白，脈沉弦。排除標準：合并糖尿病酮癥酸中毒或下肢皮膚感染，患有除糖尿病之外其他疾病所致的下肢功能障礙，過敏體質(zhì)，患有自身免疫性疾病?；颊咧橥猓栽竻⑴c本研究。按隨機數(shù)字表法分為觀察組與對照組，各48 例。

1.2 治療方法 兩組均予戒煙、戒煙、運動鍛煉等健康指導，同時給予降糖、降脂、抗血小板等常規(guī)西藥治療。降糖治療方案：口服二甲雙胍片，每次0.5 mg，每日兩次；降脂治療：口服阿托伐他汀鈣片20 mg，每日1 次；抗血小板治療：口服阿司匹林腸溶片10 mg，每日1 次。觀察組加用活血化瘀通絡方，藥方組成：丹參20 g，雞血藤、白芍、赤芍各15 g，黃芪、黃精各12 g，川芎、熟地黃、當歸、桃仁各10 g，甘草6 g，水煎，每日1 劑，分早晚兩次服用。兩組均連續(xù)治療8 周后觀察療效。

1.3 觀察指標 ① 中醫(yī)證候積分：根據(jù)癥狀無、輕度、中度、重度分別計分0、2、4、6 分，得分越高表明癥狀越嚴重；② 血糖：檢測空腹血糖（FBG）、餐后2 小時血糖（2 h PBG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）；③ 下肢動脈血流速度：通過多普勒超聲檢測左右側股動脈、腘動脈、足背動脈血流速度；④ 氧化應激水平：檢測一氧化氮（NO）、總活性氧（ROS）、超氧化物歧化酶（SOD）水平。

1.4 療效判定標準 臨床控制：肢體麻木、疼痛、如有蟻行等臨床癥狀基本消失，中醫(yī)證候積分減少≥95%；顯效：肢體麻木、疼痛、如有蟻行等臨床癥狀明顯緩解，中醫(yī)證候積分減少70%～＜95%；有效：肢體麻木、疼痛、如有蟻行等臨床癥狀有所緩解，中醫(yī)證候積分減少30%～＜70%；無效：肢體麻木、疼痛、如有蟻行等臨床癥狀改善不明顯，中醫(yī)證候積分減少＜30%?？傆行?= （臨床控制例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件。符合正態(tài)分布的計量資料以（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 對照組：男26 例，女22 例；年齡（68.4±5.8）歲；糖尿病病程（5.1±1.8）年；下肢血管病變病程（6.8±1.9）個月；Fontaine 分期：Ⅰ期10例（20.8%），Ⅱ期23 例（47.9%），Ⅲ期15 例（31.3%）。觀察組：男24 例，女24 例；年齡（68.9±6.0）歲；糖尿病病程（5.0±1.7）年；下肢血管病變病程（6.8±1.8）個月；Fontaine 分期：Ⅰ期9 例（18.8%），Ⅱ期22 例（45.8%），Ⅲ期17 例（35.4%）。兩組性別、Fontaine 分期、年齡、糖尿病病程、下肢血管病變病程比較，差異均無統(tǒng)計學意義（χ2= 0.17、0.20，t= 0.42、0.28、0.00，P＞0.05）。

2.2 兩組治療前后血糖指標水平比較（表1） 治療前兩組FBG、2 h PBG、HbA1c 水平接近，差異無統(tǒng)計學意義；治療后兩組FBG、2 h PBG、HbA1c 水平較前有所改善，觀察組上述指標水平明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義。

表1 兩組治療前后血糖指標水平比較 （）

表1 兩組治療前后血糖指標水平比較 （）

組 別 例數(shù)FBG（mmol/L）2 h PBG（mmol/L）HbA1c（%）治療前治療后治療前治療后治療前治療后觀察組488.4±1.86.6±1.612.9±2.111.0±1.86.8±0.85.6±0.5對照組488.4±1.97.3±1.612.7±2.311.7±1.66.8±0.86.0±0.7 t，P0.00，＞0.052.14，＜0.050.45，＞0.052.01，＜0.050.00，＞0.053.22，＜0.01

2.3 兩組治療前后下肢動脈血流速度比較（表2） 治療前兩組股動脈、腘動脈、足背動血流速度接近，差異無統(tǒng)計學意義；治療后兩組左右側股動脈、腘動脈、足背動血流速度較前有所改善，觀察組上述指標速度明顯快于對照組，差異有統(tǒng)計學意義。

表2 兩組治療前后下肢動脈血流速度比較 （mm3/s，）

2.4 兩組治療前后氧化應激水平比較（表3） 治療前兩組NO、ROS、SOD 水平接近，差異無統(tǒng)計學意義；治療后兩組ROS、NO、SOD 水平較前改善，觀察組上述指標優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義。

表3 兩組治療前后氧化應激水平比較 （）

表3 兩組治療前后氧化應激水平比較 （）

組 別 例數(shù)ROS（ μg/L）NO（ μmol/L）SOD(U/mL)治療前治療后治療前治療后治療前治療后觀察組480.7±0.10.5±0.135.1±5.254.6±7.0151.9±14.7170.4±16.4對照組480.7±0.10.6±0.135.0±5.945.7±6.6152.1±17.1161.5±15.4 t，P0.00，＞0.054.90，＜0.010.09，＞0.056.41，＜0.010.06，＞0.052.74，＜0.01

2.5 兩組療效比較（表4） 觀察組總有效率（91.7%，44/48）明顯高于對照組（75.0%，36/48），差異有統(tǒng)計學意義（χ2= 4.80，P＜0.05）。兩組均未發(fā)生明顯不良反應。

表4 兩組療效比較 [例（%）]

3 討論

中醫(yī)認為，糖尿病下肢血管病變屬“血痹證”“瘺癥”等范疇。本病因消渴日久，津液損耗，久致氣血不足，運血無力，瘀血內(nèi)濁，致使脈絡瘀阻，不通則痛。故血脈瘀阻是本病主要病機，治療應以活血化瘀為原則。筆者結合多年臨床經(jīng)驗，擬定活血化瘀通絡方用于治療糖尿病下肢血管病變。方中丹參活血祛瘀，通經(jīng)止痛，具有擴張外周血管、改善微循環(huán)的作用；雞血藤補血活血，舒經(jīng)活絡，可抗血小板聚集、抗動脈粥樣硬化病變；川芎乃血中之氣藥，既可上行達巔頂，也可下行達血海，聯(lián)合活血化瘀藥可增強行氣活血、化瘀止痛之功效；當歸補血活血，現(xiàn)代藥理學表明其有抗血栓、抗血小板聚集、抗動脈粥樣硬化等多種作用[2]；白芍養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，平肝止痛，具有抗炎、抗血小板凝聚、抗?jié)兊茸饔?。熟地黃補血滋陰，益精填髓；赤芍清熱涼血，散瘀止痛；桃仁活血化瘀；具有抗血栓、抗凝血、改善血流等作用。黃芪補氣升陽，托毒生??；黃精補氣養(yǎng)陰，健脾益氣；二者聯(lián)用可行滯通痹，減輕下肢缺血癥狀。甘草緩急止痛，調(diào)和諸藥。全方聯(lián)用，共奏行氣活血、化瘀通絡之功效。

良好的血糖控制可以延緩下肢血管病變進展?，F(xiàn)代藥理學研究表明，黃芪能夠調(diào)節(jié)機體代謝，促進血管收縮，具有調(diào)脂、降糖、抗炎等作用[3]；黃精可降血糖，調(diào)血脂，增加血流量[4]；丹參具有降糖、調(diào)脂、調(diào)節(jié)免疫等作用；地黃可增加葡萄糖的轉(zhuǎn)運和消耗，降低血糖，同時改善胰島素抵抗[5]。糖尿病下肢血管病變是綜合作用的結果，除了血糖作用外，氧化應激也在疾病進展過程中發(fā)揮重要作用。血管壁中存在各種活性氧產(chǎn)物，長時期高血糖會導致動脈壁內(nèi)皮細胞內(nèi)的葡萄糖氧化增加，產(chǎn)生氧化應激反應，造成血管內(nèi)皮細胞損傷或死亡，從而加速血管病變[6]。本文結果顯示，觀察組治療總有效率及治療后血糖指標、下肢動脈血流速度、氧化應激水平優(yōu)于對照組。

綜上所述，活血化瘀通絡方輔助治療血脈瘀阻型糖尿病下肢血管病變，可有效減輕臨床癥狀，調(diào)節(jié)血糖，改善下肢動脈血流和氧化應激反應。