謝 戀 盧慧英 唐帶君

廣州市第一人民醫(yī)院，華南理工大學(xué)附屬第二醫(yī)院 （廣州 510180）

吸入性肺炎是指吸入胃內(nèi)容物或口咽分泌物引起的肺部炎癥［1］。住院患者中吸入性肺炎的發(fā)病率最高可達(dá)50%［2］?，F(xiàn)有的大多數(shù)研究認(rèn)為吞咽困難、留置胃管、氣管插管、精神意識(shí)狀態(tài)改變、口腔衛(wèi)生狀況差等是吸入性肺炎的危險(xiǎn)因素［3-4］。老年人因年齡增長，身體機(jī)能出現(xiàn)生理性退化，協(xié)調(diào)功能不良，神經(jīng)通路障礙，且常常伴發(fā)各種慢性疾病，使其容易存在多種危險(xiǎn)因素相互影響，大大增加了發(fā)生吸入性肺炎的可能［5］。因此，盡早篩選識(shí)別老年患者發(fā)生吸入性肺炎的危險(xiǎn)因素，給予相應(yīng)的預(yù)防措施，有望降低老年吸入性肺炎的發(fā)生率。本研究旨在探討前瞻性護(hù)理對預(yù)防老年吸入性肺炎的效果，以期降低住院老年患者發(fā)生吸入性肺炎的概率，減少并發(fā)癥的發(fā)生，改善預(yù)后，提高老年患者的生存質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2017年8月—2020年10月在廣州市第一人民醫(yī)院老年科住院的208例患者作為研究對象，其中男165例，女43例，平均年齡（86.91±6.68）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①神志清，可以配合；②年齡≥60 歲患者；③參與者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①神志不清，無法配合；②年齡＜60歲；③已參與其他臨床研究；④參與者知情不同意或不愿配合研究方案。采用回顧性分析方法選擇2017年8月—2018年12月住院的94例老年患者作為對照組，其中男79例，女15例，平均年齡（86.18±5.69）歲；將2019年1月—2020年10月住院的114例老年患者作為觀察組，其中男86例，女28例，平均年齡（87.51±7.37）歲。對照組與觀察組的臨床資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。本研究已由廣州市第一人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)開展。

1.2 方法

1.2.1 護(hù)理方法

1.2.1.1 觀察組

（1）老年吸入性肺炎風(fēng)險(xiǎn)評估

依據(jù)吸入性肺炎的危險(xiǎn)因素自制老年患者吸入性肺炎風(fēng)險(xiǎn)評估表，較常規(guī)入院評估增加洼田飲水試驗(yàn)、簡易智力狀態(tài)檢查量表及Barthel指數(shù)量表評估。于患者入院24小時(shí)內(nèi)由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的護(hù)士完成評估。

（2）前瞻性護(hù)理干預(yù)措施

根據(jù)老年患者吸入性肺炎風(fēng)險(xiǎn)評估表的評估結(jié)果，給予患者個(gè)性化的前瞻性護(hù)理干預(yù)措施。①管飼護(hù)理：根據(jù)老年患者的病情，給予合適的管飼方法。對需要留置鼻胃管的老年患者，置管時(shí)較常規(guī)延長插入深度 10～15 cm［6］。置管后及每次鼻飼前檢查胃管的刻度，并用兩種以上的方法判斷胃管是否移位。如鼻飼前抽出胃殘留量大于200 mL，適當(dāng)延長鼻飼時(shí)間或暫停鼻飼，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予促消化藥。喂食時(shí)床頭抬高45°。有輸液泵時(shí)使用輸液泵輸注營養(yǎng)液，沒有時(shí)鼻飼推注速度≤20 mL/min，每次總量不超過250 mL［6］。鼻飼后用溫水沖洗鼻飼管，30分鐘內(nèi)避免刺激性操作，并保持半臥位1小時(shí)。②吞咽障礙護(hù)理：根據(jù)洼田飲水試驗(yàn)評定結(jié)果，對評估結(jié)果為Ⅱ級的老年患者及其家屬做好健康宣教，少量多餐，不選黏性大、有刺激性的食物，以免嗆咳；對評估結(jié)果為Ⅲ-Ⅳ級的老年患者及其家屬給予飲食指導(dǎo)，如進(jìn)食時(shí)選擇合適的餐具和合適的食物粘稠度，飲水時(shí)使用凝固粉，進(jìn)食速度不宜過快，確認(rèn)第一口咽下后再進(jìn)下一口，食物放在健側(cè)舌中后部，根據(jù)老年患者的吞咽情況調(diào)整其進(jìn)食姿勢，幫助患者順利完成吞咽動(dòng)作，此外還需有針對性地給予合適的吞咽功能訓(xùn)練指導(dǎo)，例如刺激感覺訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練、吞咽輔助手法訓(xùn)練、口腔器官運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、吞咽肌群訓(xùn)練等［7］；對評估結(jié)果為Ⅴ級的老年患者給予留置胃管。對有吞咽障礙的患者，進(jìn)食時(shí)加強(qiáng)巡視。③呼吸道護(hù)理：意識(shí)清醒且咳嗽無力或不能咳嗽的患者，教會(huì)其有效咳嗽咳痰的方法，必要時(shí)采用氣道濕化、胸壁震蕩或體位引流的方法促進(jìn)排痰；對無法自行排痰的患者，可在其進(jìn)行霧化吸入治療15分鐘后使用吸痰器對其進(jìn)行吸痰；對氣管插管的患者，及時(shí)清理口咽及聲門下分泌物，適時(shí)檢查囊內(nèi)壓并維持在25～30 cmH2O［8］。④口腔護(hù)理：囑咐可自理的老年患者保持口腔清潔，對不能自理的老年患者根據(jù)其口腔分泌物的情況給予合適的口腔護(hù)理次數(shù)，無論經(jīng)口進(jìn)食或是鼻飼患者，口腔護(hù)理4次/天，定期檢查老年患者的口腔衛(wèi)生情況，確保其口腔清潔。⑤體位護(hù)理：病情允許，進(jìn)食時(shí)協(xié)助患者取坐位，進(jìn)食后保持原位不少于30分鐘。機(jī)械通氣通氣的患者床頭抬高45°。長期臥床者發(fā)生嘔吐時(shí)，頭偏向一側(cè)。⑥心理護(hù)理：老年患者容易因病程長、社會(huì)活動(dòng)減少而引起煩躁、焦慮、抑郁等情緒，護(hù)士在臨床工作中應(yīng)注意觀察老年患者的情緒和行為變化，根據(jù)病人需要，給予適當(dāng)?shù)年P(guān)懷鼓勵(lì)，幫助患者樹立信心，提高病人對疾病的正確認(rèn)識(shí)，指導(dǎo)患者及家屬緩解負(fù)性情緒的技巧；⑦社會(huì)支持：對活動(dòng)能力障礙、自理能力受限或認(rèn)知功能有缺損的老年患者，應(yīng)爭取家屬陪同照顧，告知家屬吸入性肺炎的病因和主要危險(xiǎn)因素、早期癥狀及預(yù)防措施，囑家屬配合護(hù)士在生活和精神上對患者提供幫助和支持，協(xié)助患者進(jìn)行相應(yīng)的功能訓(xùn)練，使患者感受來自多方面的溫暖，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

1.2.1.2 對照組 患者入院時(shí)按常規(guī)指標(biāo)評估。入院后，按老年科護(hù)理常規(guī)，給予飲食護(hù)理、用藥護(hù)理、病情觀察等。

1.2.2 評價(jià)指標(biāo) 比較觀察組與對照組住院期間吸入性肺炎的發(fā)生率。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法 使用EpiData軟件建立數(shù)據(jù)庫并進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入。利用SPSS 22.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)及百分比描述，觀察組及對照組間的比較應(yīng)用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行分析。當(dāng)P＜0.05時(shí)，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

由表1可知，觀察組發(fā)生吸入性肺炎14例，發(fā)生率為12.28%，對照組發(fā)生吸入性肺炎23例，發(fā)生率為24.27%，2組間比較有差異（P＜0.05），對照組吸入性肺炎發(fā)生率高于觀察組。

表1 比較2組吸入性肺炎發(fā)生情況

3 討 論

吸入性肺炎發(fā)病人群主要以老年患者為主。吸入性肺炎起病隱匿，與其他肺炎難以區(qū)分，診斷難度大，加之老年患者常合并一種或多種基礎(chǔ)疾病，使得住院時(shí)間被迫延長，增加患者的治療費(fèi)用，嚴(yán)重時(shí)還會(huì)對其生命造成極大威脅［9］。因此，老年患者入院后盡早識(shí)別和關(guān)注其可能發(fā)生吸入性肺炎的危險(xiǎn)因素，實(shí)施有效的防治措施與管理具有重要意義。吞咽困難作為腦梗死常見的并發(fā)癥，是目前大多數(shù)研究的主要探討方向。吞咽困難在腦梗死患者中的發(fā)生率為23%～50%，死亡率為29%～37%［10］。然而住院老年患者因吞咽功能出現(xiàn)生理退行性改變及常合并癡呆、帕金森等中樞系統(tǒng)疾病，也容易出現(xiàn)吞咽障礙。王田田［11］在其研究中指出，住院老年患者吞咽功能可疑異常率為28.2%，吞咽功能異常率為2.8%，80歲以上的患者吞咽異常發(fā)生率更高。Cipra［12］研究發(fā)現(xiàn)，認(rèn)知功能差的患者誤吸幾率比認(rèn)知功能強(qiáng)的患者高31%，并認(rèn)為吞咽功能評估應(yīng)拓展至腦梗死患者以外。此外，國外研究也表明，護(hù)士對腦卒中患者早期的吞咽功能評估能有效降低吸入性肺炎的發(fā)生率及減少住院時(shí)間［13］。因此，本研究在前瞻性護(hù)理中增加了洼田飲水試驗(yàn)及簡易智力狀態(tài)檢查，用于評估老年患者的吞咽功能及認(rèn)知功能，并根據(jù)評估結(jié)果采取相應(yīng)的護(hù)理措施。結(jié)果顯示，觀察組吸入性肺炎的發(fā)生率更低。這提示在未來的護(hù)理臨床工作中，為預(yù)防老年吸入性肺炎的發(fā)生，吞咽功能及認(rèn)知功能評估應(yīng)作為老年科入院常規(guī)評估項(xiàng)目之一。

前瞻性護(hù)理是指護(hù)士通過護(hù)理評估發(fā)現(xiàn)患者存在的問題及潛在風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)見性地提出護(hù)理問題，采取科學(xué)有效的前瞻性護(hù)理措施，以期最大限度降低并發(fā)癥的發(fā)生及醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)［14］。本研究對照組進(jìn)行的常規(guī)護(hù)理中，護(hù)士并未接受吸入性肺炎危險(xiǎn)因素評估及預(yù)防的相關(guān)培訓(xùn)，而觀察組的護(hù)士則在實(shí)施前瞻性護(hù)理前接受了相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，因而能準(zhǔn)確識(shí)別入院老年患者存在的危險(xiǎn)因素，并能有針對性地給予相應(yīng)的護(hù)理預(yù)防措施?？梢?，實(shí)施常規(guī)護(hù)理時(shí)，護(hù)士缺乏一定的預(yù)見性及專業(yè)性［15］。過往的研究顯示，老年相關(guān)科室的護(hù)士對吞咽障礙認(rèn)知匱乏，臨床工作中很少對患者進(jìn)行吞咽功能評估，也未給予有針對性的飲食指導(dǎo)和功能訓(xùn)練［16］。譚廟琴等［17］對100名ICU護(hù)士的誤吸認(rèn)知調(diào)查發(fā)現(xiàn)，大部分護(hù)士對誤吸的高危因素認(rèn)知不全面，僅有60%的護(hù)士掌握留置胃管的長度、檢測胃殘留量的間隔時(shí)間及腸內(nèi)營養(yǎng)期間應(yīng)抬高床頭定期翻身的預(yù)防誤吸措施。牛蓓蓓等［18］研究結(jié)果也指出神經(jīng)外科監(jiān)護(hù)室護(hù)士在臨床護(hù)理中的實(shí)際操作與預(yù)防胃內(nèi)容物誤吸指南存在差距。在臨床工作中，護(hù)士作為與患者接觸較多的一方，除積極配合醫(yī)生采取有效的醫(yī)療措施外，還應(yīng)盡力發(fā)揮護(hù)理本身的專業(yè)性和主觀能動(dòng)性，對患者存在的現(xiàn)有或潛在問題進(jìn)行分析評估并采取有針對性的護(hù)理措施［19］。前瞻性護(hù)理強(qiáng)調(diào)主動(dòng)護(hù)理。本研究結(jié)果顯示，接受前瞻性護(hù)理的老年患者吸入性肺炎的發(fā)生率較接受常規(guī)護(hù)理的老年患者低（P＜0.05），從而表明，護(hù)士經(jīng)過培訓(xùn)后能將前瞻性護(hù)理理念與綜合護(hù)理需求有效結(jié)合，精準(zhǔn)評估老年患者發(fā)生吸入性肺炎的危險(xiǎn)因素，有效地實(shí)施預(yù)見性護(hù)理服務(wù)，在護(hù)理層面最大限度降低了老年患者發(fā)生吸入性肺炎的可能。

綜上所述，前瞻性護(hù)理能發(fā)揮護(hù)士的主動(dòng)性和專業(yè)性，通過準(zhǔn)確的評估和綜合性的預(yù)防措施有效降低老年吸入性肺炎的發(fā)病率，為改善老年患者的預(yù)后、提高其生存質(zhì)量奠定了良好的基礎(chǔ)，值得在臨床中推廣。