隨著人民生活水平的提高，定期體檢也變得越來(lái)越普遍。筆者在門診經(jīng)常遇到體檢發(fā)現(xiàn)肝臟占位性病變，前來(lái)就診的患者。提起肝臟占位性病變，患者就滿臉愁容，生怕自己得了肝癌。其實(shí)，肝臟占位性病變的范圍很大，既包括了大量的肝良性腫瘤，比如肝囊腫、肝血管瘤、肝膿腫、肝包蟲(chóng)病、肝腺瘤、肝局灶性結(jié)節(jié)性增生、血管平滑肌脂肪瘤等，也包括肝惡性腫瘤，如肝細(xì)胞癌、肝內(nèi)膽管癌、轉(zhuǎn)移性肝癌、肝肉瘤等。

首先，我們要了解一下肝臟在人體的具體位置。肝臟是人體內(nèi)最大的實(shí)質(zhì)性臟器，大部分位于右上腹，小部分跨過(guò)腹中線，到達(dá)左上腹，擔(dān)負(fù)著重要而復(fù)雜的生理功能。

一般來(lái)說(shuō)，健康體檢偶然發(fā)現(xiàn)的肝臟占位性病變，多數(shù)癥狀不太明顯，病人無(wú)特殊不適，除非腫塊較大或位于肝的邊緣。對(duì)肝臟占位性病變，我們既不用過(guò)分擔(dān)心，也不能掉以輕心，必須采取規(guī)范的診療程序來(lái)明確腫塊的性質(zhì)，擬定治療方案。良性和惡性肝臟占位的處理方法差異極大。對(duì)絕大部分的良性占位，只需要定期復(fù)查隨訪，不需要特殊處理；而對(duì)肝惡性占位，及早手術(shù)切除才能夠獲得好的治療效果。

如何明確肝臟占位性病變的性質(zhì)呢？偶然發(fā)現(xiàn)的肝臟占位大多是B超檢查發(fā)現(xiàn)的，對(duì)大部分肝囊腫或血管瘤，經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲科醫(yī)生大多能給予基本的判斷。如果B超不能明確病變性質(zhì)，可進(jìn)一步加做CT、核磁共振等檢查，并結(jié)合肝炎相關(guān)指標(biāo)、腫瘤標(biāo)記物（如甲胎蛋白、癌胚抗原等）給予診斷。若上述檢查還是不能明確診斷，必要時(shí)可以做肝穿刺活檢。接下來(lái)，我們就來(lái)談?wù)剬?duì)不同性質(zhì)的肝臟占位性病變應(yīng)該怎樣正確處理？

肝囊腫

肝囊腫是較常見(jiàn)的肝良性疾病，一般B超檢查即可診斷。CT檢查可明確囊腫的大小、部位、形態(tài)和數(shù)目。小的肝囊腫一般不引起任何癥狀，不需要處理。只有當(dāng)肝囊腫增大到一定程度，壓迫鄰近臟器，出現(xiàn)食后飽脹、惡心、嘔吐或隱痛不適時(shí)，應(yīng)予以適當(dāng)治療。治療方法包括：（1）囊腫穿刺抽液術(shù)及囊壁內(nèi)膜破壞術(shù)，操作簡(jiǎn)單易行，但復(fù)發(fā)率較高；（2）腹腔鏡下肝囊腫“開(kāi)窗術(shù)”或“去頂術(shù)”，切除部分囊壁，吸凈囊液后使囊腔向腹腔開(kāi)放，療效較為確切，復(fù)發(fā)率較低；（3）囊腫位于肝邊緣的，則可行囊腫切除術(shù)，術(shù)后不易復(fù)發(fā)。

肝血管瘤

肝血管瘤也是較常見(jiàn)的一種肝內(nèi)良性腫瘤，臨床上以海綿狀血管瘤最為多見(jiàn)，本質(zhì)上是一種血管畸形，多數(shù)在發(fā)現(xiàn)時(shí)沒(méi)有明顯的臨床癥狀?？砂l(fā)生于任何年齡、性別，可單發(fā)也可多發(fā)。小的、無(wú)癥狀的肝血管瘤不需要治療，定期復(fù)查B超即可。對(duì)直徑大于10厘米，或直徑介于5～10厘米但位于肝臟邊緣，有發(fā)生外傷性破裂風(fēng)險(xiǎn)的血管瘤，我們可以根據(jù)病變范圍，做腹腔鏡肝血管瘤切除或肝葉切除。

肝膿腫

常見(jiàn)的肝膿腫多為細(xì)菌感染所致。有基礎(chǔ)疾病、抵抗力弱，特別是有糖尿病的病人，是肝膿腫的高發(fā)人群。肝膿腫多表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、高熱、肝區(qū)疼痛和肝大。細(xì)菌性肝膿腫必須早期診斷，積極治療。多數(shù)肝膿腫經(jīng)過(guò)營(yíng)養(yǎng)支持、抗感染治療和肝膿腫穿刺引流能治愈，少數(shù)復(fù)雜的肝膿腫可能需要腹腔鏡手術(shù)治療。

其他肝臟良性腫瘤，如肝細(xì)胞腺瘤、肝局灶性結(jié)節(jié)性增生、脂肪瘤、神經(jīng)纖維瘤等，均相對(duì)少見(jiàn)；肝包蟲(chóng)病主要流行于西北牧區(qū)。這些病變的有效治療方法均為手術(shù)切除。

肝惡性腫瘤

常見(jiàn)的肝惡性腫瘤是肝癌，包括原發(fā)性肝癌和轉(zhuǎn)移性肝癌。其他的肝惡性腫瘤，如肝肉瘤等，較少見(jiàn)。

原發(fā)性肝癌是我國(guó)常見(jiàn)的惡性腫瘤。最新數(shù)據(jù)顯示，肝癌的發(fā)病率在我國(guó)惡性腫瘤中排第四位，死亡率更是高居第二位。原發(fā)性肝癌的病因及確切分子機(jī)制尚不完全清楚，認(rèn)為其發(fā)病是多因素、多步驟的復(fù)雜過(guò)程，受環(huán)境和飲食雙重因素影響。目前認(rèn)為，肝癌的發(fā)病與肝硬化、病毒性肝炎、黃曲霉素以及某些化學(xué)致癌物質(zhì)和水土因素有關(guān)。

原發(fā)性肝癌根據(jù)病理類型的不同，可以分為肝細(xì)胞癌、肝內(nèi)膽管癌及兩者同時(shí)存在的混合型肝癌。肝癌早期缺乏典型的臨床表現(xiàn)，一旦出現(xiàn)癥狀和體征，如表現(xiàn)為肝區(qū)疼痛、肝臟進(jìn)行性增大、全身乏力、食欲減退、腹脹等，則疾病多已進(jìn)入中晚期。所以，凡是中年以上，特別是有肝病史的病人，如果出現(xiàn)上述癥狀，應(yīng)及時(shí)做各項(xiàng)詳細(xì)檢查，如超聲、CT、核磁共振等。影像學(xué)檢查結(jié)合甲胎蛋白（ AFP）檢測(cè)，有助于早期診斷，甚至可以檢出無(wú)癥狀體征的微小肝癌。

轉(zhuǎn)移性肝癌又稱繼發(fā)性肝癌，是人體其他部位腫瘤轉(zhuǎn)移至肝臟所致。轉(zhuǎn)移性肝癌需要根據(jù)原發(fā)腫瘤的具體情況，統(tǒng)籌考慮行綜合治療。如腸癌僅有肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，且肝內(nèi)轉(zhuǎn)移可切除者，可考慮腸癌和繼發(fā)性肝癌一期切除，患者有長(zhǎng)期存活甚至治愈的可能性。

隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展和進(jìn)步，對(duì)肝癌的早期發(fā)現(xiàn)和早期診斷，以及采用以手術(shù)切除為主的綜合治療模式，大大提高了肝癌病人的治愈率和生存時(shí)間。尤其是近年來(lái)，微創(chuàng)手術(shù)發(fā)展迅猛，結(jié)合術(shù)前三維重建、術(shù)中超聲定位和熒光導(dǎo)航，顯著提高了手術(shù)的精準(zhǔn)性和安全性，使更多的肝癌病人得到了有效治療。

筆者在肝癌的精準(zhǔn)手術(shù)方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。我們?cè)谛g(shù)前為患者肝臟做三維可視化模擬重建，并利用混合現(xiàn)實(shí)技術(shù)，明確腫瘤與肝臟、肝臟血管、膽道及周圍臟器的關(guān)系，制定精準(zhǔn)合理的手術(shù)規(guī)劃。借助混合現(xiàn)實(shí)技術(shù)，肝臟、腫瘤、膽道、血管等目標(biāo)在三維空間內(nèi)一一呈現(xiàn)，為術(shù)前診斷、手術(shù)方案?jìng)€(gè)體化制定和手術(shù)入路選擇提供決策，顯著提高了手術(shù)精度，減少了術(shù)中出血量，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，縮短了手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間。另外，熒光染料通過(guò)不同的給藥方式，可以實(shí)現(xiàn)肝腫瘤的染色及肝段的染色。對(duì)肝臟外科，熒光染色可以說(shuō)是一項(xiàng)里程碑式的技術(shù)。此外，術(shù)中超聲的應(yīng)用也為手術(shù)起到了關(guān)鍵的導(dǎo)航作用?；旌犀F(xiàn)實(shí)聯(lián)合熒光技術(shù)以及術(shù)中超聲導(dǎo)航，讓外科醫(yī)生如虎添翼，同時(shí)擁有了“透視眼”和“指南針”，使復(fù)雜的肝臟手術(shù)變得簡(jiǎn)單。

圖1 原發(fā)性肝癌三維重建圖

圖2 轉(zhuǎn)移性肝癌三維重建圖

另外，對(duì)一些肝癌晚期的病人或全身狀況不宜手術(shù)的病人，我們采用包括腫瘤消融、放射治療、介入治療、全身化療、靶向治療、免疫治療和中醫(yī)中藥在內(nèi)的一系列治療，也可以顯著提高總體療效。

綜上所述，肝臟占位性病變的種類繁多，性質(zhì)復(fù)雜。若體檢發(fā)現(xiàn)肝臟占位，我們不可輕視，須積極就診，明確肝臟占位性質(zhì)，再根據(jù)不同的性質(zhì)采取不同的治療方式。

火海鐘 副主任醫(yī)師

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院普外二科支部書(shū)記，科副主任，副主任醫(yī)師。醫(yī)學(xué)博士，美國(guó)哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬麻省總醫(yī)院博士后。在肝膽胰疾病、門靜脈高壓癥、腸道腫瘤、疝與腹壁的診治方面有較深的造詣，曾獲中華醫(yī)學(xué)科技獎(jiǎng)一等獎(jiǎng)、全國(guó)高?？萍歼M(jìn)步獎(jiǎng)二等獎(jiǎng)、上海市優(yōu)秀青年志愿者、上海市衛(wèi)生系統(tǒng)世博工作先進(jìn)個(gè)人、上海市住院醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)優(yōu)秀帶教老師等榮譽(yù)。上海市醫(yī)學(xué)會(huì)普外科專委會(huì)青年委員，上海市醫(yī)學(xué)會(huì)普外科?？品謺?huì)門靜脈高壓及脾臟外科學(xué)組委員，上海市中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)外科專委會(huì)委員，上海市醫(yī)師協(xié)會(huì)普外科醫(yī)師分會(huì)肝膽胰工作組成員，上海市抗癌協(xié)會(huì)大腸癌專業(yè)委員會(huì)腸癌轉(zhuǎn)移學(xué)組委員。

坐診時(shí)間：周一上午（北部），周三下午（南部）