劉曉瑜,簡夏茵,何建珍

重癥監(jiān)護(hù)室(intensive care unit,ICU)病人由于疾病危重,需要長期約束、臥床或鎮(zhèn)靜,甚至使用侵入性監(jiān)測設(shè)備,這些因素限制了病人的交流能力和活動能力,會增加ICU獲得性綜合征的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。重癥監(jiān)護(hù)室后綜合征(post-intensive care syndrome,PICS)是指危重癥病人在ICU期間或離開ICU后,新出現(xiàn)的或者急劇加重的軀體、神經(jīng)認(rèn)知或精神健康狀況方面的損害,這些損害可能會持續(xù)影響病人的身體、認(rèn)知和行為,對病人的生活和家庭造成極大的負(fù)面影響[1]。在成人危重癥病人中,早期康復(fù)訓(xùn)練已被證實(shí)可以減輕因制動和危重疾病引起的并發(fā)癥,促進(jìn)肢體和器官功能恢復(fù),縮短ICU住院時(shí)間,并改善病人預(yù)后[2]。隨著研究的不斷擴(kuò)展,目前對兒童危重癥病人開展康復(fù)干預(yù)的研究較多,但仍缺乏早期康復(fù)訓(xùn)練對ICU患兒康復(fù)影響的系統(tǒng)評價(jià)。本文旨在檢索近10年國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn),并通過Meta分析評價(jià)ICU患兒開展早期康復(fù)訓(xùn)練的效果,為臨床實(shí)踐提供參考。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索Cochrane Library、Embase、PubMed、Web of Science、中國知網(wǎng)(CNKI)、維普數(shù)據(jù)庫(VIP)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺(WanFang Data)和中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(Chinese biomedical literature database,CBM),檢索時(shí)限為2012年1月—2022年10月。英文檢索詞:“early mobilization”“early activity”“early ambulation”“early rehabilitation”“child*”“child”“children”“pediatric”“ICU”“intensive care units”“critical care units”。中文檢索詞:“重癥”“危重癥”“重癥監(jiān)護(hù)室”“ICU”“兒科”“兒童”“早期康復(fù)”“早期活動”“早期動員”“早期功能鍛煉”。以PubMed數(shù)據(jù)庫為例,檢索策略如下。

#1 early ambulation[Mesh]

#2 early mobilization [ALL Fields] OR early activity [ALL Fields] OR early ambulation [ALL Fields] OR early rehabilitation [ALL Fields]

#3 #1 OR #2

#4 child*[ALL Fields]

#5 pediatric[Mesh]OR child[Mesh]OR children[Mesh]

#6 #4 OR #5

#7 intensive care units[Mesh]OR critical care units[Mesh]

#8 critical care units [ALL Fields] OR intensive care units[ALL Fields] OR ICU[ALL Fields]

#9 #7 OR #8

#10 #3 AND #6 AND #9

1.2 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):1)研究對象:年齡<18歲的ICU患兒。2)干預(yù)措施:對照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理;干預(yù)組在患兒病情穩(wěn)定后開展早期康復(fù)訓(xùn)練干預(yù),干預(yù)方式分為床上康復(fù)訓(xùn)練和移動康復(fù)訓(xùn)練。床上康復(fù)訓(xùn)練包括被動或主動的肢體牽拉和關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練;移動康復(fù)訓(xùn)練包括坐位訓(xùn)練、步前訓(xùn)練、床旁活動、床外活動。3)結(jié)局指標(biāo):機(jī)械通氣時(shí)間、總住院時(shí)間、6 min步行距離(6-minute walk distance,6MWD)、Fugl-Meyer運(yùn)動功能評分量表(Fugl-Meyer,FMA)、兒童生存質(zhì)量測定量表(The Pediatric Quality of Life Inventory Measurement Models,PedsQL)。4)研究類型:隨機(jī)對照試驗(yàn)(randomized controlled trial,RCT)或類實(shí)驗(yàn)研究(controlled clinical trail,CCT)。排除標(biāo)準(zhǔn):1)非中、英文文獻(xiàn)。2)重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。3)無法獲得全文的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取

由2名研究者根據(jù)文獻(xiàn)的題目進(jìn)行初步篩選,然后根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)對篩選后的文獻(xiàn)進(jìn)行全文通讀和詳細(xì)評估,進(jìn)行二次篩選;當(dāng)2名研究者發(fā)生分歧時(shí),則與第3名研究者進(jìn)行討論后決定是否納入。確定納入文獻(xiàn)后即進(jìn)行信息提取,內(nèi)容包括題目、作者、發(fā)表年份、地區(qū)、研究類型、樣本量、干預(yù)措施和結(jié)局指標(biāo)。

1.4 文獻(xiàn)評價(jià)

使用Cochrane評價(jià)手冊[3]對納入的RCT進(jìn)行質(zhì)量評價(jià),評級標(biāo)準(zhǔn)包括隨機(jī)序列產(chǎn)生、分配隱藏、參與者與研究者盲法、結(jié)果測評者盲法、結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)完整、選擇性報(bào)告結(jié)果和其他偏倚來源。判斷結(jié)果分別為“低偏倚風(fēng)險(xiǎn)”“高偏倚風(fēng)險(xiǎn)”“不清楚”;如果完全滿足這些標(biāo)準(zhǔn),質(zhì)量等級評為A級,部分滿足評為B級,完全不滿足評為C級。根據(jù)澳大利亞喬安娜布里格斯研究所(Joanna Briggs Institute,JBI)類實(shí)驗(yàn)性研究真實(shí)性評價(jià)工具[4]對納入的CCT進(jìn)行質(zhì)量評價(jià),該工具包含9個(gè)評價(jià)項(xiàng)目,研究者根據(jù)實(shí)際情況給予“是”“否”“不清楚”“不適用”的判斷。所有文獻(xiàn)由2名研究者進(jìn)行質(zhì)量評價(jià),意見不一致時(shí),與第3名研究者進(jìn)行討論后決定是否納入。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用RevMan 5.4軟件進(jìn)行Meta分析。定量資料采用均方差(mean difference,MD)或標(biāo)準(zhǔn)化均方差(standardized mean difference,SMD)描述,并提供95%CI。采用I2檢驗(yàn)和P值對納入文獻(xiàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性分析,P≥0.1且I2≤50%則表示各研究間無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性,采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析;P<0.1且I2>50%則表示各研究間存在較大異質(zhì)性,采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初步檢索共獲得1 510篇文獻(xiàn),剔除重復(fù)文獻(xiàn)46篇,通過閱讀文題排除主題、設(shè)計(jì)及結(jié)局指標(biāo)不符的文獻(xiàn)1 362篇;經(jīng)閱讀全文復(fù)篩后,本研究最終納入14篇文獻(xiàn)[5-18]。文獻(xiàn)檢索流程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)檢索流程

2.2 納入研究的基本特征與質(zhì)量評價(jià)

納入的14篇文獻(xiàn)中,10篇[5-6,8,11,13-18]為中文,4篇[7,9-10,12]為英文,發(fā)表年限為2014—2022年,發(fā)表國家包括中國(n=11)、美國(n=1)、挪威(n=1)及日本(n=1)。納入共計(jì)1 296例樣本,其中對照組652例,干預(yù)組644例,干預(yù)對象為年齡<18歲的ICU患兒,干預(yù)措施包括床上被動或主動運(yùn)動、坐位訓(xùn)練、步前訓(xùn)練、床旁活動、床外活動等,干預(yù)頻率和時(shí)長各不相同。納入研究的基本特征見表1。5篇CCT[5-7,12,18]和9篇RCT[8-11,13-17]的文獻(xiàn)質(zhì)量均為中等,評價(jià)結(jié)果見表2、表3。

表1 納入研究的基本特征

表2 類實(shí)驗(yàn)研究的方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)

表3 隨機(jī)對照試驗(yàn)的方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 機(jī)械通氣時(shí)間

5篇[5-6,8,11,15]文獻(xiàn)描述了早期康復(fù)訓(xùn)練對患兒機(jī)械通氣時(shí)間的影響,各研究間存在較大異質(zhì)性(I2=98%,P<0.000 01),故使用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示,兩組患兒的機(jī)械通氣時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-1.93,95%CI(-3.45,-0.41),P=0.01],見圖2。

圖2 兩組ICU患兒機(jī)械通氣時(shí)間比較的Meta分析森林圖

2.3.2 總住院時(shí)間

8篇文獻(xiàn)[7-8,10,12,15-18]報(bào)告了早期康復(fù)訓(xùn)練對患兒住院時(shí)間的影響,各研究間存在較大異質(zhì)性(I2=94%,P<0.000 01),故使用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示,兩組患兒的總住院時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-6.36,95%CI(-9.45,-3.28),P<0.000 1],見圖3。

圖3 兩組ICU患兒總住院時(shí)間比較的Meta分析森林圖

2.3.3 心肺功能

2篇文獻(xiàn)[11,15]報(bào)告了早期康復(fù)訓(xùn)練對患兒心肺功能的影響,各研究間異質(zhì)性可以接受(I2=0%,P=0.39),故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示,兩組患兒心肺功能比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=37.39,95%CI(24.00,50.78),P<0.000 01],見圖4。

圖4 兩組ICU患兒心肺功能比較的Meta分析森林圖

2.3.4 運(yùn)動功能

4篇文獻(xiàn)[9,13-14,17]報(bào)告了早期康復(fù)訓(xùn)練對患兒運(yùn)動功能的影響,各研究間存在較大異質(zhì)性(I2=98%,P<0.000 01),故使用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示,兩組患兒的運(yùn)動功能評分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=3.25,95%CI(1.42,5.08),P=0.000 5],見圖5。

圖5 兩組ICU患兒運(yùn)動功能比較的Meta分析森林圖

2.3.5 生活質(zhì)量

2篇文獻(xiàn)[10,15]報(bào)告了早期康復(fù)訓(xùn)練對患兒生活質(zhì)量的影響,各研究間異質(zhì)性可以接受(I2=0%,P=0.69),故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示,兩組患兒生活質(zhì)量評分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=3.16,95%CI(1.40,4.92),P=0.000 4],見圖6。

圖6 兩組ICU患兒生活質(zhì)量比較的Meta分析森林圖

2.4 發(fā)表偏倚

本研究共納入文獻(xiàn)14篇,將結(jié)局指標(biāo)為總住院時(shí)間的8篇文獻(xiàn)[7-8,10,12,15-18]進(jìn)行漏斗圖分析。結(jié)果顯示,散點(diǎn)存在分散和不對稱分布的現(xiàn)象,部分散點(diǎn)位于95%CI之外,提示文獻(xiàn)存在一定的發(fā)表偏倚,數(shù)據(jù)分析結(jié)果可能受到發(fā)表偏倚的影響,見圖7。

圖7 結(jié)局指標(biāo)為總住院時(shí)間文獻(xiàn)的漏斗圖

3 討論

3.1 早期康復(fù)訓(xùn)練對患兒機(jī)械通氣時(shí)間和總住院時(shí)間的影響

機(jī)械通氣是ICU搶救危重癥患兒的重要治療措施之一,但長時(shí)間的機(jī)械通氣可導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、ICU譫妄、ICU獲得性衰弱等并發(fā)癥的發(fā)生,從而延長患兒的治療時(shí)間,影響患兒預(yù)后,增加患兒家庭的心理負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[19]。因此,在患兒病情穩(wěn)定后,應(yīng)盡快開展康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)。劉美華等[5]研究對ICU機(jī)械通氣患兒實(shí)施早期康復(fù)訓(xùn)練,結(jié)果顯示早期康復(fù)訓(xùn)練可以增加患兒呼吸肌的肌力,在不同程度上改善患兒氧合和通氣,促使患兒脫離呼吸機(jī),從而縮短住院時(shí)間。郭璇等[8]研究結(jié)果與上述研究一致,通過早期開展康復(fù)訓(xùn)練可有效縮短ICU患兒機(jī)械通氣時(shí)間及總住院時(shí)間。

3.2 早期康復(fù)訓(xùn)練對患兒心肺功能的影響

現(xiàn)有證據(jù)表明,長期臥床對心血管系統(tǒng)有顯著影響,ICU患兒在長期臥床后易出現(xiàn)全身循環(huán)血容量減少,進(jìn)一步影響心臟功能和氧合能力[20]。因此,早期開展康復(fù)活動,提高患兒運(yùn)動能力和軀體活動水平、增強(qiáng)肌肉力量對患兒心肺功能恢復(fù)具有重要意義。6MWD是體現(xiàn)患兒心肺功能及行走耐力的可靠指標(biāo),可用于監(jiān)測患兒心肺功能恢復(fù)情況[21]。許果等[11]協(xié)助和指導(dǎo)患兒術(shù)后進(jìn)行早期康復(fù)訓(xùn)練,通過6MWD對患兒的心肺功能恢復(fù)狀況進(jìn)行評估,證實(shí)康復(fù)訓(xùn)練可以改善患兒心肺功能,提高患兒活動耐力,促進(jìn)患兒康復(fù)。陳燕[15]研究中也發(fā)現(xiàn),指導(dǎo)患兒實(shí)施早期活動及呼吸訓(xùn)練,有利于患兒心肺功能的恢復(fù)。

3.3 早期康復(fù)訓(xùn)練對患兒運(yùn)動功能的影響

ICU患兒在疾病因素和藥物因素影響下,需要長時(shí)間臥床制動,容易導(dǎo)致患兒出現(xiàn)肌張力下降和關(guān)節(jié)攣縮等情況,從而發(fā)生運(yùn)動功能障礙。因此,在ICU患兒病情穩(wěn)定后應(yīng)立即采取早期康復(fù)訓(xùn)練。?berg等[9]對153例危重癥新生兒實(shí)施早期康復(fù)訓(xùn)練和出院后隨訪,發(fā)現(xiàn)患兒的運(yùn)動性能測試(TIMP)結(jié)果有明顯改善,證明早期康復(fù)訓(xùn)練對患兒的整體運(yùn)動發(fā)展具有積極作用。與本研究中納入的其他3項(xiàng)研究[13-14,17]結(jié)果一致。

3.4 早期康復(fù)訓(xùn)練對患兒生活質(zhì)量的影響

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展,ICU病人的存活率有了明顯提高。據(jù)報(bào)道,ICU幸存者、照顧者及家庭成員均為PICS的易感者,PICS會導(dǎo)致病人、家屬或照顧者生活質(zhì)量下降,對回歸社會及工作造成一定的障礙,加重社會及家庭負(fù)擔(dān)[22]。PedsQL量表是目前國際上通用的多維度量表,可從生理功能、情感功能、社會功能、學(xué)校表現(xiàn)4個(gè)方面綜合評價(jià)兒童的生活質(zhì)量,對ICU幸存者健康相關(guān)結(jié)果分析和評估至關(guān)重要[23]。在本研究中,2篇文獻(xiàn)[10,15]對ICU患兒實(shí)施早期康復(fù)訓(xùn)練干預(yù),并用PedsQL量表對患兒的生活質(zhì)量進(jìn)行評價(jià),證實(shí)早期康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)可提高患兒對癥狀的適應(yīng)性,緩解癥狀帶來的不適;并可促進(jìn)患兒與醫(yī)護(hù)人員交流,滿足患兒的情感需求,減輕患兒的焦慮,從而提高其生活質(zhì)量。

3.5 研究的局限性

本研究主要存在以下局限:1)本研究納入研究中僅有9項(xiàng)為RCT,其他研究均為CCT,且研究質(zhì)量均為中等,欠缺高質(zhì)量的研究。2)本研究僅納入了近10年的相關(guān)研究,納入的研究中多數(shù)為小樣本研究,且樣本存在差異,患兒的疾病種類、年齡、意識狀態(tài)以及康復(fù)訓(xùn)練實(shí)施方法等因素均可能影響研究間的同質(zhì)性。3)由于語言能力限制,本研究僅檢索了中英文兩種語言的文獻(xiàn),易導(dǎo)致偏倚。

4 小結(jié)

綜上所述,早期康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)在ICU患兒中實(shí)施,可以有效縮短患兒機(jī)械通氣時(shí)間和總住院時(shí)間,改善患兒的運(yùn)動功能和心肺功能,對提高患兒出院后生活質(zhì)量有積極影響。因此,今后的研究中應(yīng)對早期康復(fù)訓(xùn)練實(shí)施方案規(guī)范化,設(shè)計(jì)方法學(xué)更加嚴(yán)謹(jǐn)?shù)腞CT,開展多中心、大樣本研究,以評價(jià)早期康復(fù)訓(xùn)練的應(yīng)用效果。