王曉宇,蘇延妮,楊 健,王曉娟

病人主要照顧者是指與病人長期居住在一起,且承擔(dān)大部分照顧任務(wù)的家屬[1]。隨著生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變,病人主要照顧者的心理問題已成為臨床醫(yī)學(xué)范疇的一部分[2]。病人主要照顧者不僅需要面對病人病情突變帶來的心理沖擊,且需要承擔(dān)經(jīng)濟(jì)、社會等各個(gè)方面產(chǎn)生的壓力[3]。研究表明,病人主要照顧者會因此產(chǎn)生焦慮、抑郁和創(chuàng)傷性應(yīng)激障礙等心理問題,甚至近6%的家屬會經(jīng)歷比病人更嚴(yán)重的心理痛苦[4]。表達(dá)性書寫(expressive writing)又稱書寫表達(dá)、自我情感披露等,是指個(gè)體通過書寫表達(dá)的方式圍繞壓力性或應(yīng)激創(chuàng)傷性事件抒發(fā)內(nèi)心的情感,以達(dá)到改善情緒和促進(jìn)身心健康的目的,相比于其他心理干預(yù)方式具有簡捷、經(jīng)濟(jì)的優(yōu)勢,且已被證實(shí)可以改善臨床病人的心理狀況[5]。因此,少數(shù)學(xué)者將其應(yīng)用到改善病人主要照顧者心理狀況中,但研究樣本量有限,質(zhì)量參差不齊,亟須對該領(lǐng)域的文獻(xiàn)質(zhì)量和干預(yù)效果進(jìn)行系統(tǒng)評價(jià),為下一步臨床研究及應(yīng)用提供借鑒。本研究通過Meta分析的方式,對表達(dá)性書寫改善病人主要照顧者心理狀況的相關(guān)研究進(jìn)行整理、歸納分析,以提供循證依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 檢索策略

通過計(jì)算機(jī)檢索從建庫至2022年5月在PubMed、Embase、Cochrane Library、Web of Science、CINAHL、美國心理協(xié)會文摘索引數(shù)據(jù)庫(PsychINFO)、中國知網(wǎng)(CNKI)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)、維普數(shù)據(jù)庫(VIP)和萬方數(shù)據(jù)庫中發(fā)表的有關(guān)表達(dá)性書寫對病人家屬心理狀況影響的相關(guān)文章。采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式進(jìn)行檢索,外文檢索詞包括family[Mesh],parents[Mesh],caregivers[Mesh],spouses[Mesh],adult children[Mesh],written emotional expression,expressive writing,emotional disclosure,emotive writing,creative writing,written communication,RCT等。中文檢索詞包括表達(dá)性書寫、書寫表達(dá)、書寫表露、表達(dá)性寫作、書面情感表露、家屬、父母、兒女、夫妻等。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):1)研究類型為隨機(jī)對照試驗(yàn)(RCT),語言限定為中、英文;2)研究對象為具有明確診斷病人的主要照顧者,年齡≥18歲;3)試驗(yàn)組采用表達(dá)性書寫,對照組采用其他干預(yù)方法或者沒有干預(yù);4)研究以病人主要照顧者心理狀況(如焦慮、抑郁、壓力等)為結(jié)局指標(biāo)。排除標(biāo)準(zhǔn):1)只有摘要或者無法獲取全文的文獻(xiàn);2)研究對象為已死亡病人的主要照顧者,或診斷為精神疾病,或其他重大疾病并發(fā)癥者;3)以家屬與病人作為研究對象,對其進(jìn)行共同分析的文獻(xiàn);4)研究的干預(yù)措施以表達(dá)性書寫與其他措施相結(jié)合或表達(dá)性書寫采用線上電子干預(yù)者。

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取

將所有文獻(xiàn)納入EndNote X9軟件后去重,由2名經(jīng)過循證培訓(xùn)的研究生分別根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)題目和摘要獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)初步篩選;初篩完成之后再詳細(xì)閱讀文獻(xiàn),獨(dú)立進(jìn)行最終篩選。核對后采用Cochrane手冊5.1.0版中RCT真實(shí)性評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)后再進(jìn)行核對,對有異議的項(xiàng)目2人討論后決定,若仍存在分歧向第三方進(jìn)行咨詢抉擇。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究使用RevMan 5.3軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)合成,所有數(shù)據(jù)均由雙人錄入,以防數(shù)據(jù)輸入錯誤。采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性分析,當(dāng)P≥0.1,I2≤50%時(shí),表明各研究間異質(zhì)性可接受,采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析,當(dāng)P<0.1,I2>50%時(shí),表明各研究間存在較大異質(zhì)性,采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。對連續(xù)型數(shù)據(jù),若納入文獻(xiàn)采用統(tǒng)一量表測量同一結(jié)局指標(biāo)時(shí),使用均方差(MD)作為效應(yīng)指標(biāo),若納入文獻(xiàn)采用不同量表測量同一結(jié)局指標(biāo)時(shí),使用標(biāo)準(zhǔn)化均方差(SMD)作為效應(yīng)指標(biāo)。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的一般情況

本研究系統(tǒng)檢索國內(nèi)外數(shù)據(jù)庫和相關(guān)參考文獻(xiàn),經(jīng)篩選最終納入10篇文獻(xiàn)[6-15]。其中5項(xiàng)研究在美國進(jìn)行,其他研究分別在伊朗(n=2)、英國(n=1)、瑞士(n=1)、加拿大(n=1)進(jìn)行。研究發(fā)表時(shí)間為2001—2019年。有2項(xiàng)研究明確表明在家中進(jìn)行干預(yù)[6,10],有2項(xiàng)研究[9,15]是在大學(xué)實(shí)驗(yàn)室和社區(qū)醫(yī)院辦公室進(jìn)行干預(yù),而其他研究的干預(yù)場所均為研究對象自行選擇或未交代,但皆以安靜、適合思考的場所為主。10項(xiàng)研究共涉及715名研究對象,6類病人家屬,其中以新生兒重癥監(jiān)護(hù)室(NICU)患兒母親(n=4)為主,其他6篇研究的研究對象為癌癥、精神病、自閉癥、認(rèn)知行為障礙以及慢性病病人主要照顧者。研究干預(yù)中的表達(dá)性書寫以探索研究對象內(nèi)心最真實(shí)的情緒和感受為首要目的。研究中的干預(yù)時(shí)間及頻率多樣,但多以每日1次、每次20 min、共3 d的干預(yù)為主(n=3),其他研究皆以此頻率為基礎(chǔ)稍加變化。干預(yù)后隨訪的時(shí)間也不相同,分布范圍為干預(yù)后即刻至干預(yù)后6個(gè)月。

2.2 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)

本研究采用Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)工具進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià),1篇文獻(xiàn)[14]質(zhì)量為A級,9篇文獻(xiàn)[6-13,15]質(zhì)量為B級。見圖1。

圖1 納入文獻(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)偏倚評價(jià)

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 心理痛苦

共有2項(xiàng)研究[7,12]評估了表達(dá)性書寫對病人主要照顧者心理痛苦的影響,研究間存在較大異質(zhì)性(I2=91%,P=0.000 9),采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示,兩組心理痛苦得分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-0.04,95%CI(-1.49,1.42),P=0.96]。見圖2。

圖2 兩組心理痛苦得分比較的Meta分析森林圖

2.3.2 創(chuàng)傷后應(yīng)激癥狀

共有4項(xiàng)研究[7,8,11,15]評估了表達(dá)性書寫對病人主要照顧者創(chuàng)傷后應(yīng)激癥狀的影響,且都對干預(yù)后即刻效果(1個(gè)月及以內(nèi))作出評估,其中2項(xiàng)研究[8,11]也對干預(yù)后3個(gè)月隨訪效果進(jìn)行了評估。各研究間異質(zhì)性可接受(I2=0%,P>0.1),采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示,兩組創(chuàng)傷性應(yīng)激癥狀干預(yù)后即刻(1個(gè)月及以內(nèi))得分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-0.33,95%CI(-0.63,-0.03),P=0.03],干預(yù)后3個(gè)月隨訪兩組創(chuàng)傷性應(yīng)激癥狀得分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-0.32,95%CI(-0.75,-0.10),P=0.13]。見圖3、圖4。

圖3 兩組干預(yù)后即刻創(chuàng)傷性應(yīng)激癥狀得分比較的Meta分析森林圖

圖4 兩組干預(yù)后3個(gè)月隨訪創(chuàng)傷性應(yīng)激癥狀得分比較的Meta分析森林圖

2.3.3 抑郁

共有6項(xiàng)研究[6,8,10-11,13,15]評估了表達(dá)性書寫對病人主要照顧者抑郁癥狀的影響,其中1項(xiàng)研究[10]因獲取不到均值和標(biāo)準(zhǔn)差而未納入研究數(shù)據(jù)分析。因此將剩余5項(xiàng)研究[6,8,11,13,15]納入分析,各研究間存在較大異質(zhì)性,采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示,兩組抑郁癥狀得分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-0.53,95%CI(-0.95,-0.12),P=0.01]。見圖5。由于5項(xiàng)研究[6,8,11,13,15]評估隨訪時(shí)間不同,因此按照各個(gè)相同的隨訪時(shí)間(干預(yù)后即刻、干預(yù)后第1個(gè)月、干預(yù)后第3個(gè)月)進(jìn)行亞組分析。結(jié)果顯示,兩組干預(yù)后3個(gè)月抑郁癥狀得分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-0.79,95%CI(-1.51,-0.07),P=0.03]。

圖5 兩組不同時(shí)間抑郁癥狀得分比較的Meta分析森林圖

2.3.4 焦慮

共有2項(xiàng)研究[6,12]評估了表達(dá)性書寫對病人主要照顧者焦慮癥狀的影響,且2項(xiàng)研究的評估隨訪時(shí)間不同。本研究將2項(xiàng)研究中隨訪最長時(shí)間點(diǎn)(干預(yù)后4個(gè)月或6個(gè)月)的數(shù)據(jù)納入分析,結(jié)果顯示,兩組焦慮癥狀得分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=0.08,95%CI(-0.25,0.40),P=0.64]。見圖6。

圖6 兩組焦慮癥狀得分比較的Meta分析森林圖

2.3.5 壓力

4項(xiàng)研究[9-10,13-14]評估了表達(dá)性書寫對病人主要照顧者壓力的影響,其中1項(xiàng)研究[10]因獲取不到均值和標(biāo)準(zhǔn)差而不被納入分析,剩余3項(xiàng)研究[9,13-14]因結(jié)局評估量表的壓力側(cè)重點(diǎn)不同而分別展開分析。各研究間異質(zhì)性可接受,采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示,表達(dá)性書寫對病人主要照顧者的壓力有顯著影響[SMD=-0.45,95%CI(-0.78,-0.12),P=0.007],而對NICU父母壓力的影響并不顯著[MD=2.29,95%CI(-3.68,8.26),P=0.45],且其中1項(xiàng)研究[13]顯示對主要照顧者的養(yǎng)育壓力也沒有顯著影響。見圖7、圖8。

圖7 兩組壓力癥狀得分比較的Meta分析森林圖

圖8 兩組NICU父母壓力癥狀得分比較的Meta分析森林圖

3 討論

多項(xiàng)研究報(bào)告,表達(dá)性書寫在臨床病人尤其是癌癥病人心理干預(yù)方面具有顯著成效[5,16]。而由于目前對于表達(dá)性書寫在病人主要照顧者中應(yīng)用的研究有限,尚無系統(tǒng)評價(jià)驗(yàn)證表達(dá)性書寫對病人主要照顧者心理狀況的影響。本研究Meta分析結(jié)果顯示,表達(dá)性書寫可以顯著改善病人主要照顧者的創(chuàng)傷性應(yīng)激癥狀,減輕抑郁及壓力,但基于目前的研究顯示,對于心理痛苦、焦慮癥狀以及NICU父母壓力源的影響尚不顯著。

本研究結(jié)果顯示,表達(dá)性書寫對于病人主要照顧者創(chuàng)傷性應(yīng)激癥狀的干預(yù)效果是具有時(shí)限性的,兩組創(chuàng)傷性應(yīng)激癥狀得分差異主要在干預(yù)后即刻顯示,而并非在干預(yù)后3個(gè)月。這可能是因?yàn)橛H人突發(fā)重癥疾病導(dǎo)致病人主要照顧者面臨巨大的心理沖擊,使之發(fā)生創(chuàng)傷性應(yīng)激癥狀,而表達(dá)性書寫可幫助主要照顧者及時(shí)以正確方式接受和面對此類突發(fā)事件[17-19]。抑郁癥狀方面,Meta分析結(jié)果顯示表達(dá)性書寫的干預(yù)效果只在干預(yù)后3個(gè)月顯現(xiàn)出來。與創(chuàng)傷性應(yīng)激癥狀不同的是,病人主要照顧者抑郁癥狀的產(chǎn)生和持續(xù)相對需要一個(gè)更長時(shí)間的過程,進(jìn)而可能導(dǎo)致表達(dá)性書寫與音樂療法、正念訓(xùn)練等心理干預(yù)技術(shù)一樣,效果的出現(xiàn)具有延時(shí)性[20-21]。表達(dá)性書寫對于病人主要照顧者心理壓力癥狀方面的緩解,可能是由于表達(dá)性書寫本身就是強(qiáng)調(diào)表達(dá)的過程,以此來緩解主要照顧者的心理壓力[22]。但與其他研究[23]結(jié)論不同的是,本研究結(jié)果顯示表達(dá)性書寫對緩解NICU父母壓力的效果不顯著,表明表達(dá)性書寫并不能降低某件事物表面直接帶來的心理壓力。

表達(dá)性書寫作為一項(xiàng)簡短、經(jīng)濟(jì)且便捷的心理干預(yù)技術(shù),確實(shí)能改善病人主要照顧者的心理狀況,但其中的注意事項(xiàng)及作用機(jī)制較為復(fù)雜,還需進(jìn)行更多的研究探索。表達(dá)性書寫對于不同的研究對象其干預(yù)效果也會不同,研究表明表達(dá)性書寫可能更適用于那些善于表達(dá)或者充滿負(fù)性情緒的人[24]。NICU母親是目前該領(lǐng)域最主要的研究人群。根據(jù)納入的文獻(xiàn)可得,表達(dá)性書寫對NICU母親心理狀況具有積極作用。通常情況下女性是相對更擅于表達(dá)內(nèi)心情感的一方,在經(jīng)歷過期待轉(zhuǎn)變?yōu)閾?dān)憂的巨大心理落差之后,NICU母親可能更需要表達(dá)性書寫來緩解心理困擾[25-26]。研究中對于表達(dá)性書寫的干預(yù)頻率及隨訪時(shí)間的選擇各不相同。結(jié)合Pennebaker[27]的經(jīng)典范式可知,所有研究的干預(yù)頻率都是在每日1次、每次15～20 min、連續(xù)寫作3 d的基礎(chǔ)上演變而來的,但并不意味著寫作頻率與干預(yù)效果成正比[28]。而隨訪時(shí)間多以干預(yù)后即刻、干預(yù)后1個(gè)月、干預(yù)后3個(gè)月為主,也有極少數(shù)研究以干預(yù)后2周、4個(gè)月或6個(gè)月進(jìn)行隨訪。Meta分析結(jié)果顯示,具體的隨訪時(shí)間應(yīng)根據(jù)不同的結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行選擇。對于不同心理特質(zhì)的研究對象,研究者應(yīng)選擇相應(yīng)的寫作內(nèi)容[29],若研究對象的心理特質(zhì)不明確,可采用兩者相結(jié)合的方式進(jìn)行干預(yù)[30]。研究者可根據(jù)不同的研究對象采取不同的干預(yù)形式與表達(dá)性書寫技術(shù)相結(jié)合,以增加病人主要照顧者的興趣及參與度[31]。

綜上所述,目前證據(jù)表明表達(dá)性書寫能夠有效改善病人主要照顧者的部分心理狀況,但在實(shí)施過程中的方法、頻率仍需研究者注意。本研究尚存在以下局限性:1)納入研究的研究對象和結(jié)局指標(biāo)測量工具不同,且研究對象數(shù)量偏少,存在一定的異質(zhì)性,建議未來進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量,選擇較為統(tǒng)一的測量工具進(jìn)行探索研究;2)本研究未納入除中、英文以外語言的文獻(xiàn);3)研究中所納入的部分文獻(xiàn)對隨機(jī)、分配隱匿及盲法交代不清,存在一定偏倚。