程麗萍 李冬金 劉春花 饒海冰 蔡菊芳

廣東省深圳市中西醫(yī)結合醫(yī)院超聲診斷科 518100

正常妊娠期激素變化加大,恥骨聯(lián)合與骶髂關節(jié)寬度以及松弛度增加[1-2]。妊娠女性幾乎全部伴有恥骨聯(lián)合分離,大多數(shù)會在產(chǎn)后自行恢復,但部分產(chǎn)婦會因恥骨聯(lián)合分離嚴重引起恥骨聯(lián)合處疼痛、下肢疼痛、腰背疼痛、活動或翻身受限等一系列癥狀,臨床上將其稱為恥骨聯(lián)合分離癥[3]。恥骨聯(lián)合分離不僅體現(xiàn)在解剖學上還會引起局部血液循環(huán)障礙,嚴重者可引起恥骨聯(lián)合無菌性壞死。若恥骨聯(lián)合分離癥未及時得到治療則難以恢復至正常解剖位置,且引起的劇烈疼痛對孕婦的生活質(zhì)量產(chǎn)生影響[4]。因此,早期診斷治療具有重要臨床意義。本研究經(jīng)會陰超聲對恥骨聯(lián)合分離孕晚期孕婦、無癥狀孕晚期孕婦以及未孕未育者的分離間距、左右錯合度進行測量與分析,為早期評估診斷孕產(chǎn)婦恥骨聯(lián)合分離提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年3—8月我院收治的30例恥骨聯(lián)合分離孕晚期孕婦為觀察A組,30例無癥狀孕晚期孕婦為對照B組,30例未孕未育者為對照C組。其中60例均順利分娩,未發(fā)生羊水栓塞、產(chǎn)后大出血等并發(fā)癥,其中觀察A組中順產(chǎn)21例,剖宮產(chǎn)9例,對照B組中順產(chǎn)20例,剖宮產(chǎn)10例,兩組分娩方式上對比無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。觀察A組年齡18～32歲,平均年齡(24.5±4.7)歲,平均體質(zhì)量分數(shù)(26.8±3.5)kg/m2;對照B組年齡19～33歲,平均年齡(24.9±5.0)歲,平均體質(zhì)量分數(shù)(26.1±3.2)kg/m2;對照C組年齡19～34歲,平均年齡(25.1±4.9)歲,平均體質(zhì)量分數(shù)(21.3±2.3)kg/m2。三組在年齡上對比無統(tǒng)計學差異(P>0.05);觀察A組、對照B組體質(zhì)量分數(shù)對比無統(tǒng)計學差異(P>0.05),且該兩組體質(zhì)量分數(shù)均顯著高于對照C組,具有統(tǒng)計學差異(P<0.05)。全部觀察對象對本研究知情同意并簽訂知情同意書;本研究經(jīng)本院倫理委員會審核通過。

1.2 入選標準 (1)納入標準：年齡18～45歲;初產(chǎn)婦;孕周>36周;伴有恥骨聯(lián)合處疼痛、下肢疼痛;腰背部疼痛、活動或翻身受限等;能夠根據(jù)VAS評分標準清晰表述自身主觀疼痛程度;經(jīng)骨盆擠壓—分離實驗結果呈陽性。(2)排除標準：經(jīng)產(chǎn)婦;3個月內(nèi)服用過激素藥物;伴有尾骶部、腹部或骨盆部外傷史;伴有骨盆手術史。

1.3 方法 采用GE Voluson E8,彩色多普勒超聲診斷儀,RAB6-D超聲探頭,調(diào)解頻率在2～7MHz。受檢人員檢查前將膀胱排空,取截石位,探頭被無菌膜覆蓋,并在無菌膜上涂無菌耦合劑,將探頭最小的壓力放置于會陰位置,緩慢移動探頭直至呈現(xiàn)出清晰恥骨聯(lián)合影像,點擊3D獲得3D圖像,同時需測量出恥骨聯(lián)合分離間距較寬處寬度、較窄處寬度及左右錯合度。其中前者指的是兩側恥骨聯(lián)合弧面轉向平行位置兩點之間的距離,較窄處寬度指的是兩側恥骨間的最小間距,后者指的是一側恥骨聯(lián)合上緣高出另一側距離。

2 結果

2.1 三組恥骨聯(lián)合分離間距、左右錯合度情況對比 觀察A組恥骨聯(lián)合分離間距較寬處顯著高于對照B組,對照B組顯著高于對照C組,具有統(tǒng)計學差異(P<0.05);觀察組A組恥骨聯(lián)合分離間距較窄處顯著高于對照組B組、對照C組,具有統(tǒng)計學差異(P<0.05),對照B組與對照C組對比無統(tǒng)計學差異(P>0.05);觀察A組左右錯合度顯著高于對照B組,對照B組顯著高于對照組C組,具有統(tǒng)計學差異(P<0.05)。見表1。

表1 三組恥骨聯(lián)合分離間距以及左右錯合度對比

2.2 觀察A組與對照B 組VAS評分對比 觀察A組VAS評分為(5.76±1.29)分,顯著高于對照B組(1.28±0.73)分,具有統(tǒng)計學差異(t=12.736,P<0.05)。

2.3 觀察組恥骨聯(lián)合分離間距、左右錯合度與VAS評分相關性分析 恥骨聯(lián)合分離間距較寬處、較窄處以及左右錯合度與VAS評分相關系數(shù)分別是0.63、0.33、0.76,均呈正相關(P=0.007、0.025、0.003)。

3 討論

恥骨聯(lián)合是指借助于恥骨間盤使得兩側恥骨聯(lián)合面連接形成的,其中恥骨間盤是由纖維軟骨組成的,中間位置存在一聯(lián)合腔,正常者該腔間距4～5mm,孕產(chǎn)婦該腔間距為6～8mm,但通常在10mm內(nèi)[5]。恥骨聯(lián)合分離是孕晚期、產(chǎn)后常見并發(fā)癥,可引起患者極度不適,對身心健康及日常生活產(chǎn)生了嚴重影響,因此,積極給予恥骨聯(lián)合分離臨床干預具有重要意義。在20世紀50年代圍產(chǎn)期恥骨聯(lián)合分離癥已引起臨床重視,當時醫(yī)生均誤以為恥骨聯(lián)合分離是一種正常陰道分娩反應,直至80年代提出,恥骨聯(lián)合分離癥屬于一種常見的妊娠期并發(fā)癥[6]。其發(fā)病原因可能包括：(1)妊娠期孕婦體內(nèi)孕激素、雌激素以及松弛素會顯著升高,其中松弛素屬于胰島素樣生長因子,當其水平異常升高后使得骨盆韌帶順應性隨之增加,促使恥骨韌帶不斷延展。(2)恥骨聯(lián)合結構較為薄弱。(3)分娩時產(chǎn)婦躁動、過度用力,巨大兒等。(4)分娩體位不當,頭盆不稱、大腿過分外展以及先露異常等。(5)伴有妊娠期高血壓、骨盆狹窄等的并發(fā)癥。

恥骨聯(lián)合可選擇通過X線、CT、MRI及高頻超聲進行檢查。其中X線骨盆正位片能通過觀察恥骨聯(lián)合間距進行診斷,操作簡單,費用低廉;CT不僅可判斷恥骨聯(lián)合分離,還能觀察關節(jié)內(nèi)部及骶髂關節(jié)骨質(zhì)情況,但上述兩種方式均具有輻射,妊娠期孕婦采用具有一定局限性[7]。此外MRI不僅能測量恥骨聯(lián)合間距,還可清晰顯示出骨盆帶周圍軟組織情況,但該方式費用較高,操作復雜且耗用時間較長,限制了其廣泛應用。近年來,臨床上多采用高頻超聲,該方式具有較高的軟組織分辨率,可使得恥骨聯(lián)合與周圍軟組織的解剖結構清晰顯示出來,應用效果較為理想[8]。目前在恥骨聯(lián)合領域采用三維超聲技術的文獻報道較少。但不少學者指出,三維超聲能清晰展示出各層次解剖結構,測量到多項恥骨聯(lián)合數(shù)據(jù),檢查時間短、費用低廉,可重復性較強。以往影像學將X線片中恥骨聯(lián)合分離間距高于10mm作為診斷標準,但未對經(jīng)超聲診斷恥骨聯(lián)合分離提供明確的指標。目前國內(nèi)外對于選擇恥骨聯(lián)合間距測量點還未有統(tǒng)一定論。

Bj?rklund K等[9]外國學者,通過研究對比X線與超聲檢查檢測的恥骨聯(lián)合寬度,結果顯示對于恥骨聯(lián)合間距的評估采用超聲檢測以及X線的精確度相近,表明利用超聲能夠替代X線作為恥骨聯(lián)合分離的影像學診斷方法。此外在該研究中還首次提出找到合適的恥骨聯(lián)合分離定點。本研究結果顯示,觀察A組恥骨聯(lián)合間距寬度顯著高于對照組B組及C組,提示會陰三維超聲能夠有效輔助檢測恥骨聯(lián)合分離癥。鐘淑娟等[10]通過超聲對471例妊娠晚期婦女恥骨聯(lián)合間距進行檢測,結論為當晚期妊娠婦女恥骨聯(lián)合間距高于8mm時即視為異常恥骨聯(lián)合間距。本研究選擇恥骨聯(lián)合分離間距較寬、較窄位置以及左右錯合度三項參數(shù),結果顯示,觀察A組恥骨聯(lián)合分離間距較寬處、較窄處以、左右錯合度均顯著高于對照組B組,恥骨聯(lián)合分離癥妊娠晚期孕婦,測量恥骨聯(lián)合分離間距較寬處或較窄處均具有統(tǒng)計學意義,其中測量較寬處解剖學定位更為明確,更具意義。正常妊娠孕晚期孕婦測量較窄處無意義。

恥骨聯(lián)合分離癥主要表現(xiàn)為恥骨聯(lián)合位置劇烈疼痛,該癥狀可持續(xù)到產(chǎn)后3～6個月。本研究結果顯示,恥骨聯(lián)合分離間距較寬處、較窄處以及左右錯合度與VAS評分相關系數(shù)分別是0.63、0.33、0.76,均呈正相關。提示恥骨聯(lián)合分離間距以及左右錯合度越大,則主觀疼痛感越強烈。

綜上所述,恥骨聯(lián)合分離采用會陰三維超聲評估具有較高的診斷價值,超聲檢測時測量點可選擇恥骨聯(lián)合間距較寬處。恥骨聯(lián)合分離間距越大則主觀疼痛程度越明顯。