馮倩

摘 要：文章分析了醫(yī)師績效改革引入RBRVS評價方法的背景原因和必要性，介紹了RBRVS與KPI結(jié)合的績效考核模式在醫(yī)師績效改革中的實(shí)踐運(yùn)用，在提升醫(yī)療服務(wù)效率、控制醫(yī)療成本、調(diào)動醫(yī)師積極性等方面產(chǎn)生積極作用，從而為公立醫(yī)院績效管理改革提供相關(guān)借鑒。

關(guān)鍵詞：醫(yī)師績效 RBRVS評價方法 KPI

中圖分類號：F240 ?文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1004-4914（2023）06-219-03

隨著國家醫(yī)療體制改革的深入推進(jìn)，績效管理改革已經(jīng)成為公立醫(yī)院改革的重要內(nèi)容。2017年以來國家關(guān)于公立醫(yī)院績效管理改革的指導(dǎo)性意見相繼出臺，從2017年發(fā)布《關(guān)于開展公立醫(yī)院薪酬制度改革試點(diǎn)工作的指導(dǎo)意見》開始，接著2019年發(fā)布《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加強(qiáng)三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》，再到2021年發(fā)布《關(guān)于深化公立醫(yī)院薪酬制度改革的指導(dǎo)意見》，明確指出公立醫(yī)院績效管理改革的主要方向：強(qiáng)化公立醫(yī)院公益屬性；實(shí)施以增加知識價值為導(dǎo)向、綜合考慮崗位工作量和服務(wù)質(zhì)量的績效考核分配制度，充分體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞務(wù)價值，引導(dǎo)員工改進(jìn)行為、發(fā)揮主觀能動性，提高醫(yī)院的運(yùn)行效率和服務(wù)水平，更好地為人民群眾服務(wù)。因此，公立醫(yī)院在內(nèi)部管理中必須建立一套科學(xué)、合理的績效考核方案，將醫(yī)務(wù)人員的勞動貢獻(xiàn)與績效獎勵密切掛鉤，調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性。

醫(yī)院于2018年開始進(jìn)行績效考核制度改革，引入RBRVS評價方法并結(jié)合關(guān)鍵績效指標(biāo)設(shè)計(jì)出符合醫(yī)改政策和醫(yī)院需求的醫(yī)師績效考核方案，在設(shè)計(jì)和實(shí)施方案的過程中積累了一些經(jīng)驗(yàn)與體會，為公立醫(yī)院績效管理改革提供有用借鑒。

一、原有的醫(yī)師績效分配制度存在的問題

原有的醫(yī)師績效分配方式為科室收入減去支出，結(jié)余部分再乘以提拔比例計(jì)算科室績效獎金。以結(jié)余提成為分配導(dǎo)向的績效方案雖然能夠激勵科室創(chuàng)收與控制成本，但同時也帶來了不少負(fù)面影響，不能滿足公立醫(yī)院薪酬制度改革和現(xiàn)代醫(yī)院管理創(chuàng)新的要求。

一是收減支的績效分配制度引導(dǎo)科室最大程度關(guān)注收入和支出，強(qiáng)調(diào)經(jīng)濟(jì)效益卻未考慮科室收入的結(jié)構(gòu)，容易導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員忽視醫(yī)院應(yīng)承擔(dān)的社會責(zé)任，產(chǎn)生“趨利”行為，通過大量開具檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目提高收入，致使醫(yī)療費(fèi)用不斷攀升，但社會效益體現(xiàn)較差，間接損害醫(yī)院形象。

二是僅以“收入”和“支出”兩個指標(biāo)作為績效分配的考量因素，對醫(yī)師的技術(shù)勞務(wù)價值體現(xiàn)不足，無法體現(xiàn)不同的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目在技術(shù)難度和風(fēng)險承擔(dān)上的差異，對疑難危重救治及新技術(shù)、新項(xiàng)目的績效激勵力度薄弱，致使科室傾向于治療常見疾病或簡單且風(fēng)險不大的疾病，回避那些難度高、風(fēng)險大、定價或醫(yī)保償付偏低的項(xiàng)目，造成科室的醫(yī)療技術(shù)水平難有提高。

三是收減支的績效分配方案未對科室類別進(jìn)行區(qū)分，公益性強(qiáng)的科室往往是績效偏低，科室的工作量與工作業(yè)績存在差異，在績效考核時得不到合理的勞務(wù)價值補(bǔ)償，無法對科室人員起到激勵作用，影響醫(yī)院內(nèi)部穩(wěn)定與和諧發(fā)展。

二、運(yùn)用RBRVS評價方法改革醫(yī)師績效分配模式的必要性

以資源為基礎(chǔ)的相對價值比率（RBRVS）是一種以相對價值為尺度，以資源消耗為基礎(chǔ)，通過比較醫(yī)師服務(wù)中投入的各類資源要素成本的高低來計(jì)算每項(xiàng)服務(wù)的相對值，并結(jié)合服務(wù)量和服務(wù)費(fèi)用總預(yù)算來支付醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)費(fèi)用的績效核算方法[1]。按照公立醫(yī)院績效薪酬改革要求，建立以工作量核算、可控成本管控和關(guān)鍵績效指標(biāo)（KPI）考核相結(jié)合的綜合績效考核模式，使得績效分配更科學(xué)、更公平。

一是RBRVS考核方案將醫(yī)師績效與藥品、耗材、檢查化驗(yàn)等業(yè)務(wù)收入脫鉤，與工作量、服務(wù)質(zhì)量、技術(shù)能力、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等掛鉤，打破“收支結(jié)余”模式，醫(yī)師價值更多體現(xiàn)在診療技術(shù)能力，尊重醫(yī)師所付出的勞動價值，體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬，充分激發(fā)醫(yī)師的積極性。在績效核算中剔除藥品和耗材，有效減少醫(yī)師為追求高收入而大量開出檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目的狀況，減輕患者負(fù)擔(dān)，確保公立醫(yī)院的公益性，適應(yīng)醫(yī)院績效管理改革要求。

二是“收支結(jié)余”模式對不同類別?？啤⒉煌夹g(shù)崗位采用統(tǒng)一的績效費(fèi)率標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算獎金，核算方式籠統(tǒng)粗放，無法體現(xiàn)各專科、各崗位的技術(shù)勞務(wù)價值差異，存在“吃大鍋飯”現(xiàn)象。RBRVS以績效點(diǎn)數(shù)和點(diǎn)值的形式評價醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的勞務(wù)價值，通過建立客觀的基準(zhǔn)，將原來難以互相比較的醫(yī)療行為轉(zhuǎn)換為可量化的數(shù)值，使各專科、各崗位的績效水平具有可比性，以績效點(diǎn)數(shù)和點(diǎn)值的高低評價工作量業(yè)績，能激勵各?？品e極開展疑難危重診療項(xiàng)目，提高醫(yī)療技術(shù)水平和服務(wù)質(zhì)量。

三是“收支結(jié)余”模式對成本控制的考核力度不夠，RBRVS考核方案引入了“可控成本”概念，明確成本控制考核標(biāo)準(zhǔn)，將可控成本管控效益與科室績效掛鉤，有效控制醫(yī)療成本，減少醫(yī)療服務(wù)過程中不必要的資源浪費(fèi)，提高成本管控的科學(xué)化、精細(xì)化水平。

三、基于RBRVS的醫(yī)師績效方案設(shè)計(jì)與實(shí)施

“收支結(jié)余”模式的績效方案將醫(yī)護(hù)績效合并計(jì)算，而RBRVS與KPI相結(jié)合的績效考核模式則是將醫(yī)師績效獨(dú)立核算。RBRVS主要以工作量作為績效衡量指標(biāo)，KPI則是對關(guān)鍵流程和關(guān)鍵行為進(jìn)行管控以達(dá)到提升醫(yī)療質(zhì)量和運(yùn)行效率的目的。RBRVS在評估RVU（Relative Value Unit）即“項(xiàng)目點(diǎn)數(shù)”時遵循以下原則：（1）藥品和材料不計(jì)算點(diǎn)值；（2）對于操作復(fù)雜、技術(shù)風(fēng)險高的醫(yī)療項(xiàng)目設(shè)置相應(yīng)高的點(diǎn)數(shù)，降低消耗資源類、使用設(shè)備多的醫(yī)療項(xiàng)目的點(diǎn)數(shù)；（3）對鼓勵發(fā)展的新項(xiàng)目、新技術(shù)、疑難危重項(xiàng)目提高相應(yīng)的點(diǎn)數(shù)[2]。

（一）啟動項(xiàng)目

醫(yī)院成立績效管理改革工作小組，啟動績效改革項(xiàng)目。小組成員包括院領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人。工作小組掛靠在運(yùn)營管理部，負(fù)責(zé)績效方案的設(shè)計(jì)與修訂、績效核算與發(fā)放。

（二）調(diào)研訪談

運(yùn)營管理部召開研討會，向小組成員講解績效改革方案的主要內(nèi)容和實(shí)施計(jì)劃，要求相關(guān)職能部門提供績效改革方案所需的數(shù)據(jù)材料。隨后與各科室醫(yī)師訪談，講解新績效方案的設(shè)計(jì)思路與內(nèi)容，聽取臨床醫(yī)師對新績效方案的意見和建議。

（三）重新梳理核算單元

在原績效方案基礎(chǔ)上根據(jù)醫(yī)院戰(zhàn)略規(guī)劃重新梳理核算單元，搭建績效管理系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫，對接HIS系統(tǒng)、物流系統(tǒng)數(shù)據(jù)，確保每個核算單元都能夠采集到準(zhǔn)確的工作量和成本數(shù)據(jù)。根據(jù)“尊重歷史、保低拔高、平穩(wěn)過渡”的原則進(jìn)行增量改革，參考每個核算單元在原績效方案中的績效水平，制定每個核算單元在新績效方案中的績效總量預(yù)算。

（四）設(shè)置項(xiàng)目點(diǎn)數(shù)

RBRVS點(diǎn)數(shù)本土化是一種創(chuàng)新模式。目前國內(nèi)無相對完整的手術(shù)術(shù)語及醫(yī)學(xué)名詞規(guī)范，RBRVS對醫(yī)師的工作量績效評估沒有統(tǒng)一、標(biāo)準(zhǔn)的指標(biāo)體系和評分方法，因此，醫(yī)院選擇結(jié)合自身發(fā)展情況，參照RBRVS理論設(shè)置指標(biāo)體系、確定評分方法，計(jì)算每項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的點(diǎn)數(shù)點(diǎn)值。

醫(yī)師工作量績效以HIS系統(tǒng)中的醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目為依據(jù)，邀請各專科的主任醫(yī)師們擔(dān)任評審專家，對所有的專科操作項(xiàng)目和全院公共項(xiàng)目進(jìn)行多維度評價，充分考慮每個項(xiàng)目的操作醫(yī)師資質(zhì)、作業(yè)時間、操作難度、治療風(fēng)險、收費(fèi)價格水平等，在評價部分特殊科室（急診科、兒科、中醫(yī)科等）的項(xiàng)目點(diǎn)數(shù)時有所扶持傾斜，然后對所有項(xiàng)目的點(diǎn)數(shù)進(jìn)行橫向?qū)Ρ?，對其合理性進(jìn)行評價與修正，充分討論后，根據(jù)評價結(jié)果設(shè)置所有醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目點(diǎn)數(shù)，建立適用于院內(nèi)的RBRVS項(xiàng)目點(diǎn)數(shù)庫。

項(xiàng)目點(diǎn)數(shù)評價指標(biāo)及其權(quán)重：（1）操作醫(yī)師資質(zhì)（5%）；（2）作業(yè)時間（分鐘）（38%）；（3）并發(fā)癥比率（5%）；（4）醫(yī)療安全（不良）事件損傷程度（5%）；（5）藥物治療風(fēng)險（5%）；（6）手術(shù)、有創(chuàng)操作（35%）；（7）麻醉（5%）；（8）植入物（2%）。醫(yī)師工作量績效=∑（判讀項(xiàng)目數(shù)量*判讀點(diǎn)數(shù)+執(zhí)行項(xiàng)目數(shù)量*執(zhí)行點(diǎn)數(shù)），判讀點(diǎn)數(shù)反映負(fù)責(zé)醫(yī)師對醫(yī)技科室檢查檢驗(yàn)報(bào)告進(jìn)行判讀并擬定后續(xù)治療計(jì)劃的勞務(wù)價值，包括MRI、CT、超聲、檢驗(yàn)、病理等項(xiàng)目；執(zhí)行點(diǎn)數(shù)反映醫(yī)師親自執(zhí)行治療計(jì)劃的勞務(wù)價值，包括各項(xiàng)檢查、治療、手術(shù)等項(xiàng)目。項(xiàng)目的判讀點(diǎn)數(shù)和執(zhí)行點(diǎn)數(shù)示例見表1。

（五）考核可控成本結(jié)余績效

為增強(qiáng)醫(yī)師的成本控制意識，使各專科合理規(guī)范地使用耗材、關(guān)注?？圃O(shè)備使用效益情況，新績效方案采取考核可控成本結(jié)余的方式?？煽爻杀臼歉鲗？圃谔峁┽t(yī)療服務(wù)過程中能夠直接控制其發(fā)生的成本，包括各類醫(yī)用衛(wèi)生耗材及其他材料、醫(yī)療設(shè)備折舊、設(shè)備日常維修、房屋面積折舊、水電費(fèi)、消毒費(fèi)、洗滌費(fèi)等，收集各項(xiàng)成本基期數(shù)據(jù)分別核定各個?？频尼t(yī)用耗材成本費(fèi)率、設(shè)備成本費(fèi)率和其他成本費(fèi)率。

可控成本費(fèi)率=基期可控成本/基期醫(yī)療收入

可控成本結(jié)余績效=（當(dāng)月科室醫(yī)療收入×可控成本費(fèi)率-當(dāng)月科室可控成本支出）×提拔比例

（六）實(shí)施綜合目標(biāo)評價考核

關(guān)鍵績效指標(biāo)（KPI）法是指將醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)層層分解為多個具體管控指標(biāo)，結(jié)合目標(biāo)管理法制定關(guān)鍵指標(biāo)的目標(biāo)值，建立關(guān)鍵指標(biāo)評價考核體系，用于衡量醫(yī)院戰(zhàn)略實(shí)施效果。醫(yī)院的戰(zhàn)略目標(biāo)管理導(dǎo)向與醫(yī)師的月度績效考核有機(jī)結(jié)合，促使科室強(qiáng)化管理，改善提升各項(xiàng)指標(biāo)質(zhì)量，推進(jìn)醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)[3]。

根據(jù)醫(yī)院戰(zhàn)略的發(fā)展方向及目標(biāo)，以國家三級公立醫(yī)院績效考核為指引，選取國家監(jiān)測的、有助于實(shí)現(xiàn)醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略目標(biāo)的關(guān)鍵指標(biāo)進(jìn)行考核，包含醫(yī)療質(zhì)量、運(yùn)營效率、成本控制、滿意度評價、綜合管理等方面內(nèi)容，根據(jù)指標(biāo)管控效果和國家政策方針適時調(diào)整KPI指標(biāo)權(quán)重。目前選取17個關(guān)鍵指標(biāo)進(jìn)行量化考核，非手術(shù)科室和手術(shù)科室個別指標(biāo)有差異，按照指標(biāo)重要性賦予相應(yīng)權(quán)重，由相關(guān)責(zé)任部門負(fù)責(zé)對其管理的指標(biāo)制定目標(biāo)值及考核方法，考核結(jié)果直接與科室績效掛鉤。關(guān)鍵考核指標(biāo)及權(quán)重見表2。

科室KPI績效=KPI考核總得分*每分值*科室醫(yī)師人數(shù)

（七）方案測算反饋，試點(diǎn)科室方案落地

在完成績效管理系統(tǒng)架構(gòu)的基礎(chǔ)上，根據(jù)新擬定的核算方案導(dǎo)入各項(xiàng)工作量及成本數(shù)據(jù)，測算出各?？瓶冃Р⑴c舊績效方案進(jìn)行數(shù)據(jù)差異分析。整理出近半年的新舊兩套方案考核結(jié)果對比數(shù)據(jù)，再次訪談臨床醫(yī)師，詳細(xì)講解新方案核算方式、方法，并將試算的各項(xiàng)目點(diǎn)數(shù)明細(xì)、物資領(lǐng)用明細(xì)、設(shè)備折舊明細(xì)、其他成本明細(xì)等反饋科室，保證數(shù)據(jù)來源與歸集準(zhǔn)確無誤?？剖覍φJ(rèn)為需要調(diào)整的項(xiàng)目點(diǎn)數(shù)進(jìn)行反饋，績效工作小組針對問題項(xiàng)目進(jìn)行重新評估，適度修正點(diǎn)數(shù)。

醫(yī)師績效改革方案經(jīng)過前期充分準(zhǔn)備，2018年6月正式進(jìn)入試運(yùn)行階段，按照“先試點(diǎn)再全面實(shí)施”的思路，在轉(zhuǎn)換為新方案核發(fā)績效之前設(shè)置3個月試運(yùn)行期，在試運(yùn)行期間新舊兩套方案同時核算，在此期間仍按舊方案發(fā)放績效，新方案測算結(jié)果提供給科室參考，觀察新方案是否對提升工作量、提高醫(yī)療技術(shù)能力、調(diào)動醫(yī)師積極性等方面產(chǎn)生積極作用。試運(yùn)行結(jié)束后，由各科室組織科內(nèi)醫(yī)師討論，提交試點(diǎn)申請的科室先行實(shí)施新方案，至2018年12月已有86%的科室申請實(shí)施新方案，申請醫(yī)師人數(shù)占比超過90%，報(bào)經(jīng)院長辦公會和黨委會審議通過，于2019年1月全面實(shí)施醫(yī)師績效改革方案。

四、醫(yī)師績效改革取得的成效

新方案實(shí)施后，醫(yī)師的績效考核與分配實(shí)現(xiàn)了“兩切斷、一轉(zhuǎn)變”，在提升醫(yī)療服務(wù)效率、優(yōu)化病種結(jié)構(gòu)、控制醫(yī)療成本、調(diào)動醫(yī)師積極性等方面產(chǎn)生良好效果。

（一）有效提升醫(yī)療服務(wù)效率

2019年全面實(shí)施新方案后，與2018年數(shù)據(jù)對比顯示，門急診人次同比增加2.32萬，增幅2.1%；出院人次同比增加0.45萬，增幅5.11%；總床日數(shù)同比增加1.47萬，增幅1.83%；手術(shù)量顯著提升，同比增加超過5000臺次，增幅12.56%；平均住院日從9.04天降至8.76天，可見以工作量為績效考核基礎(chǔ)能充分調(diào)動醫(yī)師積極性，使各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)效率指標(biāo)趨勢向好。

（二）增強(qiáng)技術(shù)能力，強(qiáng)化功能定位

新方案鼓勵醫(yī)師收治疑難危重癥病人，支持專科發(fā)展“高精尖”技術(shù)項(xiàng)目，優(yōu)化病種收治結(jié)構(gòu)，強(qiáng)化三級公立醫(yī)院的功能定位。2019年實(shí)施新方案后，疑難危重收治CD型率提升了2.64%，病組權(quán)重（RW）≥2的病例數(shù)占出院病例總數(shù)的比例增長了2.14%，病例組合指數(shù)（CMI值）從1.22上升至1.72，三四級手術(shù)量同比增長11.45%。

（三）加強(qiáng)成本控制，優(yōu)化收入結(jié)構(gòu)

藥耗零加成和醫(yī)保支付方式改革使醫(yī)院高度關(guān)注醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)，新績效方案能夠引導(dǎo)臨床醫(yī)療行為，從而提高醫(yī)療服務(wù)收入（不含藥品、耗材、檢查檢驗(yàn)收入）占醫(yī)療收入比例，2019年醫(yī)療服務(wù)收入占比增加3.01%，藥品比例下降6.42%，逐步提高醫(yī)院收入的“含金量”。

新方案對醫(yī)用耗材的管控也取得較好成效，2019年醫(yī)療收入增長13.54%，醫(yī)用耗材支出則減少3.9%，百元醫(yī)療收入消耗衛(wèi)生材料費(fèi)31.83元、同比下降3.66%，人員經(jīng)費(fèi)支出比率同比上升4.9%，在業(yè)務(wù)收入穩(wěn)步增長的同時有效控制醫(yī)療成本、提升醫(yī)師績效水平。

五、存在問題的思考

持續(xù)完善績效管理是醫(yī)院管理永恒的話題?；赗BRVS和KPI的醫(yī)師績效方案雖能反映醫(yī)師相對勞動價值，調(diào)動醫(yī)師積極性，但也存在一定的局限性。RBRVS主要是關(guān)注醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的相對價值，忽略了不同醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)與技術(shù)能力的差異，也沒有對病例的嚴(yán)重程度和復(fù)雜程度進(jìn)行差異化考核，如何量化不同醫(yī)師的技術(shù)能力以及處理不同病患所付出的差異性勞動，是持續(xù)改進(jìn)與完善績效方案的難點(diǎn)之一[4]。近年來，國家大力推廣“疾病診斷相關(guān)組”（DRG），DRG綜合考慮了患者的病情嚴(yán)重程度、治療方法復(fù)雜程度、時間消耗以及合并癥、并發(fā)癥等因素，彌補(bǔ)了RBRVS在考量不同醫(yī)師的勞動價值差異性方面的不足[5]，下一步將結(jié)合DRG評價指標(biāo)進(jìn)一步完善醫(yī)師績效考核方案。

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[5] 羅欣，陶巧珍，吳佳樂，吳焱.從RBRVS到價值管理的醫(yī)師績效分配模式新探索[J].財(cái)會學(xué)習(xí)，2020（23）：157-158.

（作者單位：廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 廣東湛江 524000）

（責(zé)編：若佳）