周先強 ，趙鵬宇 ，張?zhí)K賢 ，韓虹宇 ，潘寶峰 ，楊克敏 ，許敏 ，李秀娟 ，袁敏 ，張?zhí)灬?

1.上海市靜安區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，上海 200072； 2.復旦大學附屬靜安區(qū)中心醫(yī)院，上海 200040；3.上海中醫(yī)藥大學科技信息中心，上海 201203

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）因其患病率持續(xù)升高和年經濟負擔不斷加重而日漸成為全球衛(wèi)生挑戰(zhàn)[1]。中醫(yī)藥治療CHF 積累了豐富經驗，2014版、2018版《中國心力衰竭診斷和治療指南》已連續(xù)將中醫(yī)藥治療作為藥物治療方法而推薦[2-3]。溫陽利水法是中醫(yī)藥治療CHF的重要方法，真武湯及其類方是該治法的代表方劑。近年來，隨機對照設計的真武湯類方治療CHF相關臨床研究大量發(fā)表，本研究應用規(guī)范的循證醫(yī)學方法學[4-6]，對真武湯類方治療CHF的隨機對照試驗進行嚴格評價和貝葉斯Meta分析，以期獲得中醫(yī)藥治療CHF的臨床循證證據(jù)，為是否需要進一步進行高質量中醫(yī)藥治療CHF隨機對照試驗提供客觀依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻篩選標準

1.1.1 研究類型

納入隨機對照試驗（randomized controlled trials，RCTs）；排除非隨機對照試驗、觀察性研究、個案、動物試驗、綜述等研究。

1.1.2 干預對象

研究對象年齡＞18歲，符合CHF診斷標準，西醫(yī)診斷明確提供了基于《中國心力衰竭診斷和治療指南》[2-3]、《歐洲心臟學會心力衰竭診斷和治療指南》[7]的依據(jù)，中醫(yī)辨證為心腎陽虛或陽虛水泛證。除外未提供明確診斷依據(jù)的研究。

1.1.3 干預措施

對照組采用西醫(yī)常規(guī)治療（conventional Western medicine，CWM）[2-3]，包括利尿劑、血管緊張素轉換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑、洋地黃類藥物、血管擴張藥物等指南或共識推薦的藥物；治療組在西醫(yī)常規(guī)治療基礎上加真武湯或真武湯化裁，并保留真武湯原方面貌（加味不超過3味藥）。對照組采用非指南或共識推薦藥物治療，治療組未保留真武湯原方面貌的研究除外。

1.1.4 結局指標

臨床療效指標主要包括基于紐約心臟病協(xié)會（NYHA）心功能分級和中醫(yī)癥狀積分等制定的臨床療效判定指標；心功能指標主要包括左室射血分數(shù)（LVEF）、腦鈉肽（BNP）、N 端腦鈉肽前體（NT-proBNP）。提供上述指標明確數(shù)字化結果的研究納入，無明確數(shù)字化資料或數(shù)據(jù)明顯錯誤者除外。

1.2 文獻檢索

基于PICOS原則建立檢索策略。文獻檢索以關鍵詞和主題詞為檢索途徑，中文檢索詞包括：心力衰竭，慢性心力衰竭，真武湯，溫陽利水，隨機對照等；英文檢索詞包括：heart failure，cardiac insufficiency，chronic heart failure，Zhenwu decoction，Zhenwutang，Zhen Wu Tang，warm yang to induce diuresis，warm yang to move water，warm the kidney to move water，randomized controlled，randomized controlled trials等。文獻檢索途徑無語種限制。計算機檢索PubMed、Embase、Cochrane Library、中國知識資源總庫（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)知識服務平臺（萬方數(shù)據(jù)）、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫（維普網），檢索時間范圍自建庫至2021年10月26日，并更新檢索至2022年7月31日。中文數(shù)據(jù)庫以萬方數(shù)據(jù)為例，檢索式：主題=(((心衰OR 心力衰竭 OR 心功能衰竭 OR 心臟功能衰竭 OR 心功能不全 OR 心臟功能不全 OR 心功不全 OR 慢性心衰 OR 慢性心力衰竭 OR 慢性心功能衰竭 OR 慢性心臟功能衰竭 OR慢性心功能不全 OR 慢性心臟功能不全OR 慢性心功不全 OR 充血性心衰 OR 充血性心力衰竭OR 充血性心功能衰竭 OR 充血性心臟功能衰竭 OR 充血性心功能不全 OR 充血性心臟功能不全 OR 充血性心功不全)) and 主題=(真武湯 OR 溫陽利水) and 主題=(隨機對照 OR 對照 OR 隨機 OR RCT)) not 主題=(META分析 OR 系統(tǒng)評價 OR 元分析 OR 系統(tǒng)綜述 OR 薈萃分析 OR 數(shù)據(jù)挖掘))。英文數(shù)據(jù)庫以PubMed為例，檢索式：(heart failure[mh]) AND ((Zhenwu decoction[tw])OR (Zhenwutang[tw]) OR (Zhen Wu Tang[tw]) OR(warm yang to induce diuresis[tw]) OR (warm yang to move water[tw]) OR (warm the kidney to move water[tw])) AND ((randomized controlled trial[pt]) OR(randomized[Title/Abstract] AND controlled[Title/Abstract] AND trial[Title/Abstract]))。

同時手工檢索《中醫(yī)雜志》《中國中西醫(yī)結合雜志》《中華中醫(yī)藥雜志》《中西醫(yī)結合雜志》《上海中醫(yī)藥雜志》《中國中醫(yī)藥信息雜志》等部分中醫(yī)類核心期刊（2022年第1－6月出版期刊），查找灰色文獻。

1.3 文獻篩選與數(shù)據(jù)提取

由2名評價員獨立篩選文獻和提取數(shù)據(jù)，然后按自行設計的表格輸入數(shù)據(jù)庫，完成后交叉核對，不一致處通過討論協(xié)商或通過第三方判斷解決。提取資料主要包括作者、發(fā)表年份、患者基本特征（如人數(shù)、性別、平均年齡等）、治療組和對照組干預措施的種類及治療結果、療程等內容。

1.4 偏倚風險評估

應用第2版Cochrane隨機對照試驗偏倚風險工具（Cochrane risk-of-bias tool for randomized trials，ROB2）對納入研究的偏倚風險進行評估[4，8]。

1.5 統(tǒng)計學方法

基于NYHA心功能分級、中醫(yī)癥狀積分等臨床療效的判定標準均為“顯效、有效、無效、加重”4個等級，屬于有序數(shù)據(jù)，故選擇累積比值比（COR）為效應指標[4-6]；LVEF、BNP、NT-proBNP 測量結局屬于連續(xù)型數(shù)據(jù)，且有基線和干預后2次測量值，因此將2組干預后與基線的變化值進行差異比較，選擇標準化均數(shù)差（SMD）為效應指標[5-6]。

假定不同研究中的研究對象基本特征和研究設計與實施有可能會顯著影響治療效應，因此選擇隨機效應模型合并研究數(shù)據(jù)[9-10]。采用兩步法建模[5-6]：第一步分別計算每項研究的效應量及其方差[6，10-12]；第二步通過擬合正態(tài)-正態(tài)層次模型合并數(shù)據(jù)。在貝葉斯隨機效應模型中[6]，將效應參數(shù)先驗分布指定為正態(tài)分布Normal（0，103），異質性參數(shù)（研究間異質性標準差τ）指定無信息先驗分布uniform（0，5）。所有貝葉斯計算均通過馬爾可夫鏈蒙特卡洛（MCMC）抽樣實現(xiàn)，迭代100 000次且舍棄前20 000次迭代（退火）后進行MCMC抽樣。所有效應量以貝葉斯后驗中位數(shù)及95%可信區(qū)間（credible interval，CrI）表達。若COR的95%CrI不包含1、SMD的95%CrI不包含0，則認為2組差異有統(tǒng)計學意義。以潛在尺度收縮因子（PSRF）上限等于或接近1（一般認為＜1.1）判斷馬爾可夫鏈已收斂[6，13]。

以研究間異質性方差（τ2）大小評估研究間異質性。如果合并任一效應量時，研究間異質性方差較大（如τ2＞0.25），且提供該效應量的研究數(shù)量在10個以上，則通過Meta回歸探索異質性來源[4-6]，以研究水平協(xié)變量的回歸系數(shù)95%CrI不含0為有統(tǒng)計學意義。事先考慮潛在特定研究水平協(xié)變量可能是干預時間（療程）和研究總體風險等。如果含有某個測量指標研究數(shù)量在10個以上，則針對該指標使用附加輪廓線漏斗圖評價潛在發(fā)表偏倚和小型研究效應[14-15]。在頻率學框架下擬合隨機效應模型作為敏感性分析，以最大限制性似然法估計τ2，以倒方差法合并數(shù)據(jù)，結果以效應量點估計及95%置信區(qū)間（confidence interval，CI）表示。

使用R4.1.0 軟 件rjags 包、code 包、MASS 包、metafor包、meta包完成上述分析。

2 結果

2.1 文獻篩選流程及結果

按PRISMA2020指南進行文獻篩選[16]。初檢共獲得1 718篇文獻，去重后得文獻973篇；通過閱讀題名和摘要，發(fā)現(xiàn)313篇文獻符合初篩標準，對獲得的308篇文獻全文閱讀，共有22項研究[17-38]符合納入標準；更新檢索后新增3項研究[39-41]符合納入標準，最終納入25項研究。文獻篩選過程及結果見圖1。

2.2 納入Meta分析研究的基本特征結果

25項研究涉及患者2 149例，其中治療組和對照組分別為1 080、1 069例，納入研究基本特征見表1。

表1 納入Meta分析研究的基本特征

2.3 納入研究偏倚風險評估結果

納入研究偏倚風險見圖2?？傮w偏倚風險評價，除3項研究[27，35，41]為“有可能”外，其他研究[17-26，28-38]均為“高風險”。

圖2 納入文獻偏倚風險評估

關于隨機化，10項研究[18，23-25，33，36-38，40-41]采用隨機數(shù)字法，1項研究[31]采用信封法，1項研究[18]采用簡單隨機法，3項研究[25，32-34]采用奇偶數(shù)字法，1項研究采用拋硬幣法[39]，其他研究僅報告“隨機分配”，并未說明具體方法；所有研究均未對隨機分配進行隱藏，未使用盲法。所有研究均報告了治療組和對照組基線均衡。

關于干預分配，通過閱讀文獻判斷，所有研究的研究對象和試驗實施者在試驗過程中均知曉分組。所有研究均未報告干預措施與常規(guī)醫(yī)療出現(xiàn)不同的偏離，均未提及是否應用了意向性分析。

雖然所有研究均未報告有缺失數(shù)據(jù)，但因數(shù)據(jù)缺失是臨床研究常見現(xiàn)象，推測有些研究的研究對象出現(xiàn)脫落。雖然所有研究在數(shù)據(jù)收集過程中并無不當，但因部分測量是患者自我報告結局且已知曉接受的干預，推測結局測量者亦已知曉研究對象接受的干預。所有研究均無事先制定的研究方案，對前后測量的連續(xù)型數(shù)據(jù)沒有采用可能對應的多種統(tǒng)計方法，如最終值vs最終值與基線的差值vs協(xié)方差分析等。大多數(shù)研究采用了錯誤的統(tǒng)計分析方法，如針對有序數(shù)據(jù)，僅2項研究[17-18]報告采用Ridit分析，其他研究均報告采用卡方檢驗。

2.4 Meta分析結果

貝葉斯Meta分析模型中各參數(shù)相應PSRF均等于或接近1，說明馬爾可夫鏈均已收斂，后驗抽樣可以用于統(tǒng)計推斷，見表2。

表2 各指標貝葉斯和頻率學Meta分析結果

2.4.1 臨床療效指標

臨床療效各指標Meta分析結果見表2?？梢?，真武湯聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療組與西醫(yī)常規(guī)治療組相比：針對NYHA心功能分級，經貝葉斯Meta分析得到COR后驗中位數(shù)及95%CrI 為2.50（1.95，3.19），提示NYHA心功能分級療效提高1個及以上等級的可能性增加了150%；95%CrI 不包含1，提示差異有統(tǒng)計學意義；與頻率學分析框架下擬合隨機效應模型得到的結果基本一致，說明結果可靠。針對中醫(yī)癥狀積分，得到COR后驗中位數(shù)及95%CrI為3.30（2.20，5.08），提示中醫(yī)癥狀積分療效提高1個及以上等級的可能性增加了230%；95%CrI不包含1，說明差異有統(tǒng)計學意義；與頻率學分析框架下擬合隨機效應模型得到的結果基本一致，提示結果可靠。

2.4.2 心功能指標

心功能各指標Meta分析結果見表2。可見，真武湯聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療組與西醫(yī)常規(guī)治療組相比，可以提高LVEF和降低NT-proBNP。針對LVEF，經貝葉斯Meta 分析得到SMD 后驗中位數(shù)及95%CrI 為0.86（0.31，1.44）；針對NT-proBNP，得到的SMD后驗中位數(shù)及95%CrI為-1.03（-2.04，-0.51），95%CrI均不包括0，提示差異有統(tǒng)計學意義，同時SMD的點估計絕對值均在0.8以上，說明差異有較大的意義[6]。與頻率學分析框架下擬合隨機效應模型得到的結果基本一致，提示結果可靠。針對BNP，經貝葉斯Meta 分析得到SMD后驗中位數(shù)及95%CrI為-0.39（-0.99，0.01），差異無統(tǒng)計學意義，但經頻率學分析差異有統(tǒng)計學意義，兩者結果不一致，提示該指標Meta 分析結果不穩(wěn)健。

2.4.3 Meta回歸

采用單因素貝葉斯Meta回歸模型分別檢驗總體偏倚風險和病程在研究指標LVEF和NT-proBNP的干預效應調節(jié)因素，未發(fā)現(xiàn)它們與測量結局間有顯著關聯(lián)的證據(jù)。針對LVEF，總體偏倚風險和病程的回歸系數(shù)后驗中位數(shù)點估計和95%CrI 分別為-0.23（-1.86，1.43）和-0.01（-0.07，0.05）；針對NT-proBNP，總體偏倚風險和病程的回歸系數(shù)后驗中位數(shù)點估計和95%CrI 分 別 為-0.21 （ -1.85， 1.43） 和 0.04（-0.25，0.31）。

2.5 發(fā)表偏倚和小型研究效應

含有測量結局NYHA 心功能分級、LVEF、NT-proBNP的研究超過10項，可進行發(fā)表偏倚和小型研究效應檢驗。針對NYHA心功能分級繪制的漏斗圖，從視覺上和Egger法檢驗（t=0.16，df=12，P=0.877 6）均提示無不對稱證據(jù)，見圖3。針對LVEF繪制漏斗圖，從視覺上和Egger法檢驗（t=2.54，df=19，P=0.02）均提示存在不對稱；經用剪補法增加7項研究后漏斗圖已對稱，而補充的6項研究位于有統(tǒng)計學意義區(qū)域（亮灰色和淺灰色區(qū)域），1項研究位于無統(tǒng)計學意義區(qū)域（白色區(qū)域），表明引起該漏斗圖不對稱的原因可能是發(fā)表偏倚、研究間異質性大等多因素，見圖4。針對NT-proBNP繪制漏斗圖，從視覺上和Egger法檢驗（t=-4.39，df=9，P=0.002）均提示存在不對稱；經用剪補法增加5項研究后漏斗圖已對稱，而補充的2項研究位于有統(tǒng)計學意義區(qū)域（亮灰色和淺灰色區(qū)域），3項研究位于無統(tǒng)計學意義區(qū)域（白色區(qū)域），表明引起該漏斗圖不對稱的原因可能是發(fā)表偏倚、研究間異質性大等多因素，見圖5。

圖3 觀測指標為NYHA心功能分級的附加輪廓線漏斗圖

圖4 觀測指標為LVEF的附加輪廓線漏斗圖

圖5 觀測指標為NT-proBNP的附加輪廓線漏斗圖

3 討論

系統(tǒng)評價采用預先設定的標準合并證據(jù)，從而可以回答某一特定問題[4]，針對設計嚴謹和實施良好的RCTs進行系統(tǒng)評價，可提供醫(yī)療干預措施有效性和安全性的最佳臨床證據(jù)。在系統(tǒng)評價中，Meta分析是用于合并不同研究結果最常用的統(tǒng)計方法[5，15]。

當前，真武湯類方聯(lián)合西藥治療心力衰竭缺少足夠的能提供循證醫(yī)學臨床證據(jù)的大樣本、多中心、前瞻性隨機對照試驗[42-43]，但存在眾多的單中心、小樣本研究，通過Meta分析對這些研究進行數(shù)據(jù)合并有可能提供有用的臨床證據(jù)。固定效應模型和隨機效應模型是Meta分析中最常用的2種統(tǒng)計模型[4，9]，隨機效應分析策略假定不同研究的干預效應不同[4]，而且可以將研究間異質性（研究間方差）包含在模型中，因此最為常用，但如果納入Meta分析研究數(shù)量很少則隨機效應模型難以估計研究間方差。與經典的頻率學隨機效應Meta分析相比，貝葉斯分析策略可以允許所有不確定性來源和吸取異質性外部證據(jù)[4]。本研究預想到經過嚴格評價后納入研究的數(shù)量可能較少，加之考慮到隨機效應模型從概念上更有吸引力[44]，因此選擇貝葉斯隨機效應模型合并數(shù)據(jù)。

隨著循證醫(yī)學證據(jù)不斷積累，心力衰竭治療模式和目標發(fā)生巨大變革。臨床上，藥物是心力衰竭的基礎治療，主要目標有3個：降低病死率，預防因心力衰竭再入院，改善臨床狀態(tài)、心臟功能和生活質量[45]。但針對CHF的中醫(yī)藥臨床研究很少將再入院作為觀察指標，如本次系統(tǒng)評價僅有1項研究[17]報告了治療期間1年內因心力衰竭再入院的數(shù)據(jù)（治療組8例再次入院，對照組15例再次入院，差異有統(tǒng)計學意義）。有研究表明，NYHA 心功能分級、NT-proBNP、LVEF 是CHF中醫(yī)臨床療效評價心源性死亡的重要替代指標，且其中2個指標同時存在時，能增強對心源性死亡指標的代替能力[46]，因此重點分析了這些指標。通過貝葉斯Meta分析發(fā)現(xiàn)，真武湯類方聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療能提高心功能，且增加LVEF、降低NT-proBNP水平，優(yōu)于單純西醫(yī)常規(guī)治療，提示能提高CHF的臨床療效。運動不耐受是CHF患者的重要困擾，因此改善臨床狀態(tài)越來越成為治療焦點。本研究主要分析了中醫(yī)癥狀積分指標，發(fā)現(xiàn)真武湯類方聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療可降低中醫(yī)癥狀積分，優(yōu)于單純西醫(yī)常規(guī)治療。

進行系統(tǒng)評價時必須嚴格評估研究偏倚風險，識別發(fā)表偏倚及其他偏倚等影響合并結果的因素。納入研究的方法學質量低下，總體偏倚風險評估大多數(shù)為高風險；部分指標所納入研究異質性大，如針對LVEF繪制的附加輪廓線漏斗圖充分說明了該問題。這些因素可能影響合并結果的可靠性。因此，本研究在主分析的基礎上增加了敏感性分析，以考察主分析結果的可靠性。

綜上所述，基于當前證據(jù)，真武湯類方聯(lián)用常規(guī)西醫(yī)治療可改善CHF患者心功能和臨床狀態(tài)等。但本研究的結論仍需要多中心、大樣本、高質量的RCTs予以驗證。

基于本研究發(fā)現(xiàn)的問題，建議今后研究抓住隨機對照設計的核心問題。①隨機化：應詳述隨機分配序列的方法，注意隨機方案的隱藏與實施。②盲法：由于中藥特別是湯劑的安慰劑或模擬劑等的制備方法目前并不完善，實施盲法較為困難，但對于膠囊制劑等仍應盡可能使用盲法。③對照：應該以確實有效且規(guī)范的西醫(yī)治療方法為陽性對照。④樣本量估算：應根據(jù)研究目的，試驗前進行樣本量估算，以便下結論時有一定的把握度和避免浪費人力資源及經費。