張乃霖 ，王斌 ，梁笑妍 ，曹樺 ，王雅倩 ，薛田雨 ，李星 ，吳春曉 指導(dǎo)：劉啟泉 ，

1.河北省中醫(yī)院，河北 石家莊 050011； 2.河北省中西醫(yī)結(jié)合胃腸病研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，河北 石家莊 050011；3.河北中醫(yī)學(xué)院研究生院，河北 石家莊 050200； 4.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510006

干眼是由于淚液的質(zhì)、量及動(dòng)力學(xué)異常導(dǎo)致的淚膜不穩(wěn)定或眼表微環(huán)境失衡的多因素慢性病[1]，其發(fā)病與多種因素有關(guān)。隨著智能手機(jī)、電腦的廣泛使用及空調(diào)設(shè)施普及、空氣污染等問(wèn)題，干眼發(fā)病率逐漸升高并有年輕化趨勢(shì)[2]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于干眼以局部治療為主[3]，中醫(yī)藥注重整體觀及辨證論治，治療眼科疾病具有整體調(diào)控、療效持續(xù)、不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)[4]。劉啟泉教授系首屆全國(guó)名中醫(yī)，第五、六、七批全國(guó)老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，從醫(yī)40余載，在治療疑難雜癥方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，開(kāi)創(chuàng)了“通調(diào)五臟安脾胃”治療模式，擅長(zhǎng)運(yùn)用中醫(yī)藥治療消化系統(tǒng)疾病及各類(lèi)疑難雜癥，臨床收效頗豐。在總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，劉啟泉教授結(jié)合臨床實(shí)踐，提出采用“通調(diào)五臟安脾胃”法指導(dǎo)干眼的臨床治療，療效顯著，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 理論依據(jù)

干眼病位在目，表現(xiàn)為淚液減少、眼干眼澀、轉(zhuǎn)動(dòng)失靈、有異物感等癥狀，屬中醫(yī)學(xué)“目澀”“神水將枯”“白澀癥”“干澀昏花癥”等范疇。《審視瑤函·卷之三·白痛》謂：“不腫不赤，爽快不得，沙澀昏矇，名曰白澀?！备裳鄣陌l(fā)病多與風(fēng)沙塵埃日久、外邪侵襲，情志不舒、郁火內(nèi)生，年老體衰、勞瞻竭視等多種因素有關(guān)。上述原因可導(dǎo)致臟腑功能失常，氣血津液虧虛，無(wú)以上榮于目?！鹅`樞·大惑論》有“五臟六腑之精氣，皆上注于目而為之精”，指出眼是由五臟六腑之精氣上注而成，臟腑感受邪氣或功能失調(diào)會(huì)影響眼睛功能，形成相關(guān)疾患。

人體是以五臟為中心的有機(jī)整體，五臟相通理論符合中醫(yī)整體觀念和辨證論治思想[5]?！毒霸廊珪?shū)·經(jīng)脈類(lèi)》曰：“五臟五氣，無(wú)不相涉，故五臟中皆有心氣，皆有肺氣，皆有脾氣，皆有肝氣，皆有腎氣?！眲⑷淌谡J(rèn)為，五臟是一個(gè)內(nèi)在相通的整體，生理狀態(tài)下處于陰平陽(yáng)秘的調(diào)和狀態(tài)，五臟之間通過(guò)相互資生、相互制約來(lái)體現(xiàn)臟器的相通相移。病理狀態(tài)下，某個(gè)臟腑感受邪氣或陰陽(yáng)失調(diào)會(huì)形成疾病，且該臟腑疾病的發(fā)生發(fā)展及傳變均與其余臟腑有一定聯(lián)系[6]。《脾胃論》曰：“善治者，唯有調(diào)和脾胃?！逼⑽腹δ苷２粌H保證后天精微正常化源，也是精微物質(zhì)得以正常散布的基礎(chǔ)。脾胃安，則臟腑精氣上承于目；脾胃不安，則化源無(wú)權(quán)，目竅失濡，進(jìn)而形成干眼。肺陰不足、腎虛失養(yǎng)、肝失條達(dá)、心氣失常、脾胃失常等因素，均有可能致使水液化生、敷布失常，清陽(yáng)不升、濁陰不降，繼而產(chǎn)生眼部干澀等，造成干眼。

2 辨證論治

2.1 脾失健運(yùn)、胃失和降是發(fā)病根本

脾胃作為“中焦樞紐之動(dòng)力，氣血運(yùn)化之來(lái)源，水谷精微之大海，后天調(diào)養(yǎng)之基礎(chǔ)”[7]，對(duì)人體功能的正常運(yùn)行具有重要意義。《素問(wèn)·玉機(jī)真臟論篇》言“脾不及則令人九竅不通”，說(shuō)明脾運(yùn)功能失調(diào)，九竅失其精微濡養(yǎng)，容易不通失用?！端貑?wèn)·經(jīng)脈別論篇》言“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精”，指出五臟精氣皆稟受于脾氣而上貫于目。脾與胃互為表里，同居中焦，“脾以升為健，胃以降為和”，一升一降，氣機(jī)通暢、中焦平衡，則脾胃正常運(yùn)行，散布精微；脾胃功能失調(diào)，則精微化生減少，推動(dòng)輸布減弱，氣血化生無(wú)源，精氣不能輸布于目，喪失滋潤(rùn)濡養(yǎng)目竅之功能。臨床應(yīng)順應(yīng)脾胃的生理特點(diǎn)，“濡目”以治根本。

劉教授認(rèn)為，“濡目”之法在于“升脾”“健脾”“降胃”。升脾，則可將脾胃運(yùn)化吸收的水谷精微等物質(zhì)宣發(fā)于目竅，滋潤(rùn)濡養(yǎng)，使其各司所職。干眼患者眼內(nèi)干澀隱痛，面色?白或萎黃，納食不馨，伴泄瀉、頭暈?zāi)垦５劝Y狀時(shí)，常配伍山藥、黃芪、葛根等升脾助陽(yáng)，以達(dá)升陽(yáng)布精之功。健脾，則運(yùn)化有力，精微可得布散，濕邪可得祛除。干眼患者伴眼瞼浮腫、飲食停滯、口中黏膩等癥時(shí)，常配伍茯苓、白術(shù)、砂仁、豆蔻等健脾化濕，以達(dá)健脾化精之效。中焦阻滯不通，則精微運(yùn)化失常，降胃，則五臟得通達(dá)，六腑得以排濁，脾主升清功能才能正常發(fā)揮?；颊甙榭陴せ蚩诔?、便秘不爽、溲赤而短時(shí)，常配伍蒲公英、萊菔子、厚樸等和胃降逆，散精滋目。

2.2 肺失宣肅、肺陰不足是重要誘因

肺朝百脈且主一身之氣，《素問(wèn)·經(jīng)脈別論篇》言：“飲入于胃，游溢精氣……上歸于肺，通調(diào)水道?！狈蔚恼＿\(yùn)行可推動(dòng)全身氣血濡養(yǎng)五臟六腑，保證臟腑精氣充足，從而維持各臟腑正常的生理功能。《審視瑤函·五輪所屬論》有“其內(nèi)白睛，則屬肺金”，《證治準(zhǔn)繩·七竅門(mén)》有“神珠外神水干澀而不瑩潤(rùn)”，說(shuō)明干眼病位在白睛，白睛在臟屬肺，肺陰不足，或伴陰虛火旺，煎灼津液，淚液輸布不足，目珠失潤(rùn)，發(fā)為干眼。臨床應(yīng)順應(yīng)肺的生理特點(diǎn)，“滋目”以除誘因。

劉教授認(rèn)為，“滋目”之法在于“清肺”“宣肺”“潤(rùn)肺”。清肺則蘊(yùn)結(jié)之濕熱、氣分之伏邪得發(fā)，干眼患者白睛微紅等癥可借助薄荷、蟬蛻、連翹等以清肺降火。宣肺則精微物質(zhì)向上布散至清竅，宣發(fā)得當(dāng)則目竅滋潤(rùn)、視物清晰，患者眼干伴咽干、咳嗽等癥，臨證常配伍木賊、防風(fēng)、紫蘇葉等宣發(fā)布散，使其上承。肺為氣之本，若肺氣虛損，則津液運(yùn)化無(wú)權(quán)，眼部絡(luò)脈不通，目珠失于濡潤(rùn)，亟待潤(rùn)肺，干眼患者表現(xiàn)為視物昏暗、疼痛，目珠干燥無(wú)光澤，或伴口干鼻燥者，常配伍沙參、麥冬、天冬等養(yǎng)陰潤(rùn)肺，改善目澀。同時(shí)，肺脾兩臟均為太陰之臟，常伴濕邪，故需著重益肺養(yǎng)陰，兼顧祛濕化濁，佐以升提宣發(fā)之藥，使清者上、濁者下，目竅自得以滋養(yǎng)，干眼也可改善。

2.3 腎陽(yáng)虛損、腎陰不足是日久難愈的關(guān)鍵

《審視瑤函·目為至寶論》有“真精者，乃先后二天元?dú)馑绕鹩谀I……而后及乎瞳神也”，指出腎主藏精，腎精與眼瞳密切相關(guān)。腎精衰敗則血不能上充目竅，日久則目珠干燥；腎精充沛，則目精充盈，視物自如。腎為先天之本，為水之下源，陽(yáng)之溫煦功能不足則影響精微物質(zhì)的化生與輸布，目失潤(rùn)澤，目珠失濡，易為干眼，日久難愈。臨床應(yīng)順應(yīng)腎的生理特點(diǎn)，“潤(rùn)目”以助其恢復(fù)。

劉教授認(rèn)為，“潤(rùn)目”之法在于“助陽(yáng)”及“滋陰”。助陽(yáng)則催化陰液的化生與敷布，助其潤(rùn)養(yǎng)目珠，干眼患者目睛干澀、腰膝酸軟，或伴小便不利者，臨證常配伍用菟絲子、覆盆子、山萸肉等助陽(yáng)潤(rùn)竅。滋陰則含精目明、靈活機(jī)巧，可緩解干眼之澀滯不適之感，患者耳鳴健忘、舌干口燥、消瘦，常配伍生地黃、枸杞子、石斛等滋陰補(bǔ)液，改善諸癥。且腎為先天之本，脾為后天之本，脾腎互相滋生，先天后天相互滋助，促腎精蒸騰氣化，上達(dá)目竅，充盈目竅之精，以行滋養(yǎng)濡潤(rùn)目竅之功。

2.4 肝陰不足、風(fēng)熱侵襲是重要致病因素

《素問(wèn)·宣明五氣篇》有“肝開(kāi)竅于目，在液為淚”，指出淚液與肝之液密切相關(guān)?！吨T病源候論·目病諸候·目澀候》提到，“風(fēng)邪內(nèi)乘其腑臟，外傳于液道，亦令泣下而數(shù)欠，泣竭則目澀；若腑臟勞熱，熱氣乘于肝，而沖發(fā)于目，則目熱而澀也”，說(shuō)明內(nèi)外之風(fēng)、熱傷肝在干眼中起到重要作用。傷于風(fēng)者，上先受之，眼部受邪，則易發(fā)干眼。故而病久易致陰液虧虛，陰虛則生風(fēng)生火，風(fēng)火上犯易擾亂目中精微輸布，發(fā)為干眼；肝氣郁滯，遏而化熱，耗傷目津，發(fā)為干眼。臨床應(yīng)順應(yīng)肝的生理特點(diǎn)，“爽目”以除誘因。

劉教授認(rèn)為，“爽目”之法在于“斂肝”“疏肝”“清肝”。肝體陰而用陽(yáng)，受血而能視，斂肝則肝陰充足，上承有道，干眼患者眼干澀畏光、久視加重者，常配伍白芍、桑葚、綠萼梅等酸甘化陰、滋陰補(bǔ)液。肝性剛而喜柔，郁滯則不達(dá)，陰精不能上承于目，易出現(xiàn)神水將枯之候，疏肝則氣血津液疏泄分布正常，目中神水膏液充足，有助目睛爽利，故干眼患者見(jiàn)目睛干澀、視物欠佳、雙目頻眨、口干口苦者，常配伍柴胡、香櫞、佛手等疏肝理氣[8]。疏肝之品多屬辛溫，且風(fēng)熱為干眼的重要致病因素，清肝則風(fēng)熱得祛，陰津得護(hù)，干眼患者目睛疼痛、白睛紅赤者，多配伍密蒙花、決明子、蒺藜等平肝清熱，改善諸癥。脾與肝在生理病理方面關(guān)系密切，肝脾相互為用，制中有生，土得木而達(dá)，木賴(lài)土以培，脾氣升清，加強(qiáng)了肝氣舒達(dá)、肝血輸布對(duì)目竅的滋養(yǎng)作用，兩者緊密結(jié)合，調(diào)暢氣血輸布，以行疏達(dá)爽目利竅之功。

2.5 心失所養(yǎng)、心火上炎是主要病因

心為君主之官，五臟六腑之大主，主藏神，眼神是心神的外在綜合體現(xiàn)?！端貑?wèn)·解精微論篇》言“夫心者，五臟之專(zhuān)精也，目者其竅也”，指出目竅為心之明鏡，心靈之窗。長(zhǎng)久操勞，暗耗心血，損及心神，導(dǎo)致目竅失職不能外用內(nèi)守，繼而發(fā)為干眼。中醫(yī)五輪學(xué)說(shuō)指出，心主血脈，內(nèi)應(yīng)于心，分布于內(nèi)外兩眥及眥部血絡(luò)，當(dāng)受到火熱之邪或熱邪內(nèi)生時(shí)，容易暴發(fā)火眼，耗傷眼部陰液，進(jìn)而發(fā)為干眼。臨床應(yīng)順應(yīng)心的生理特點(diǎn)，“養(yǎng)目”以除誘因。

劉教授認(rèn)為，“養(yǎng)目”之法在于“養(yǎng)心”“清心”。養(yǎng)心則補(bǔ)益心血，護(hù)顧心神，臟腑之精充盈，目竅功能正常，故干眼患者出現(xiàn)心悸怔忡、倦怠乏力、面色萎黃等心脾臟腑病癥反應(yīng)，常配伍茯神、柏子仁、龍眼肉健脾寧心、養(yǎng)血安神。清心則火熱得除，陰液得復(fù)，干眼患者內(nèi)外兩眥紅腫瘙癢，或白睛赤絲細(xì)脈、瞼內(nèi)紅赤者，多配伍丹參、麥冬、蓮子心等清心護(hù)陰，緩解干澀。脾與心在眼部疾病治療中關(guān)系密切，心之功能正常發(fā)揮有賴(lài)于脾氣升清，脾氣升心脈之清，使心氣心血由目竅之脈絡(luò)暢達(dá)，充盈滋潤(rùn)濡養(yǎng)目竅，以行養(yǎng)目清竅之功。

3 典型病例

患者，女，52 歲，2022 年4 月11 日初診。主訴“雙目干澀兩月余”，患者2個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙目干澀，視物模糊，不耐久視，熬夜、勞累及壓力大時(shí)上述癥狀加重，自述近期晨起眼眵增多，氣短、腰部時(shí)感無(wú)力，口干口苦，入睡困難，納差，大便黏膩，1個(gè)月前于眼科門(mén)診診斷為“雙眼瞼板腺功能障礙型干眼”，應(yīng)用玻璃酸鈉滴眼液等治療后效果不明顯，為系統(tǒng)改善上述癥狀遂來(lái)我處就診。查體：雙眼結(jié)膜充血，眼瞼緣稍紅，內(nèi)眼角分泌物色白、量稍多，舌淡紅，苔白，脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷：雙眼瞼板腺功能障礙型干眼。中醫(yī)診斷：白澀癥，腎虛肝郁、脾胃虛弱證。治法：補(bǔ)腎疏肝、健脾明目。方藥：生地黃10 g，枸杞子10 g，女貞子10 g，墨旱蓮10 g，玄參12 g，石斛12 g，柴胡9 g，佛手12 g，茯苓15 g，白術(shù)15 g，黃芪10 g，砂仁12 g，豆蔻12 g，合歡皮15 g，酸棗仁15 g。7劑，每日1劑，水煎，早晚飯后2 h溫服。囑患者清淡飲食，調(diào)暢情志，按時(shí)作息。

2022年4月18日二診：患者訴口干口苦及入睡困難明顯減輕，但仍時(shí)常自覺(jué)雙目干澀，納食同前，腰部仍感無(wú)力、伴氣短，大便成形。查體：雙眼結(jié)膜及眼瞼緣正常，內(nèi)眼角分泌物量明顯減少，舌淡紅，苔薄白，脈弦。上方加西洋參10 g、六神曲10 g，改生地黃、枸杞子各15 g，以補(bǔ)氣健脾、補(bǔ)腎養(yǎng)陰。7劑，煎服法同前。

2022年4月25日三診：患者自述雙目干澀、視物模糊癥狀好轉(zhuǎn)，腰部無(wú)力及氣短癥狀明顯減輕，納食較前好轉(zhuǎn)，已無(wú)口干口苦、入睡困難及大便黏膩等癥狀，自覺(jué)雙目分泌物已不明顯，二便正常。查體：雙眼內(nèi)眼角未見(jiàn)明顯分泌物，余無(wú)異常，舌淡紅，苔薄白，脈弦。上方去合歡皮、豆蔻、佛手，14劑，煎服法同前。

2022年5月9日四診：患者自述雙目干澀等眼部癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)，其余不適癥狀均不明顯，欲繼續(xù)服藥?kù)柟摊熜?，遂守方繼服14劑，囑患者清淡飲食，調(diào)暢情志，按時(shí)作息，不適隨診。2022年6月28日電話回訪，患者雙目干澀癥狀已不明顯，余癥俱消。

按：本案患者雙目干澀，視物模糊，熬夜、勞累及壓力大時(shí)加重，且伴腰部無(wú)力，均為腎虛之象，腎為先天之本，水之下源，腎精衰敗不能上充目竅，日久則目珠干燥，不能下達(dá)腰間，出現(xiàn)腰部無(wú)力，故以生地黃、枸杞子、女貞子、墨旱蓮養(yǎng)陰明目，滋陰補(bǔ)腎；腎主水，腎陰不足時(shí)胃陰易受損傷，患者口干口苦，故以玄參、石斛滋補(bǔ)胃陰，同時(shí)加入柴胡、佛手疏肝理氣而不傷正；患者納差、氣短為脾氣虛弱之象，故加茯苓、白術(shù)、黃芪，取四君子湯益氣健脾之意，后加西洋參更增補(bǔ)氣養(yǎng)陰之功，而六神曲能入脾、胃經(jīng)，健脾和胃和中，對(duì)納差有良好效果；患者大便黏膩為脾虛有濕之象，加砂仁、豆蔻化濕健脾；合歡皮、酸棗仁安神寧心，同時(shí)酸棗仁酸甘生津，對(duì)陰液虧虛等癥具有良好的治療效果。諸藥合用，滋陰補(bǔ)腎、疏肝理氣、健脾化濕、生津安神。

本案充分展現(xiàn)劉啟泉教授臨證發(fā)揮中醫(yī)整體觀念辨證論治干眼的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)：①辨病審因，治病求本。根據(jù)患者證候特點(diǎn)確定病名，審查病因，明確涉病的臟腑及病機(jī)，緊抓根源對(duì)腎、肝、脾三臟進(jìn)行辨證用藥，同時(shí)顧護(hù)脾胃后天之本，通過(guò)“潤(rùn)目”“爽目”“濡目”，使目竅爽利、含精明目。②有方有守，靈活加減。密切關(guān)注患者癥狀體征，審情度勢(shì)加減，如初診方治療脾腎虛弱之功不達(dá)時(shí)，二診及時(shí)增加健脾補(bǔ)腎之品，三診臟腑功能得到好轉(zhuǎn)時(shí)及時(shí)調(diào)整藥味，四診療效明確守方治療，方得收效。臟腑安則精微充，陰液盈而目病瘥，本案體現(xiàn)出“通調(diào)五臟安脾胃”治療干眼的特色。