張曉惠，曹曉云，文鈺玲

西安寶石花長慶醫(yī)院病理科1、婦產(chǎn)科2，陜西 西安 710201

甲狀腺結(jié)節(jié)屬于諸多原因引發(fā)的臨床常見疾病，發(fā)生率為4%～7%。隨著影像學(xué)技術(shù)的推廣應(yīng)用與體檢的普及，甲狀腺結(jié)節(jié)檢出率達(dá)到20%～76%，其中惡性結(jié)節(jié)占比5%～15%[1]。相關(guān)文獻(xiàn)顯示，因甲狀腺惡性腫瘤致死的人群在所有腫瘤死亡率中占比0.4%[2]。按照甲狀腺細(xì)胞病理學(xué)Bethesda 報(bào)告系統(tǒng)分類，液基細(xì)胞學(xué)Ⅲ類患者存在甲狀腺乳頭狀癌。相關(guān)文獻(xiàn)也顯示，經(jīng)細(xì)胞學(xué)確診為Ⅲ類的病患在綜合評(píng)估之后有超過1/3被確診為甲狀腺乳頭狀癌。此類病患的處理方式大部分是細(xì)針重復(fù)穿刺及隨訪，這可能耽誤病情，進(jìn)而使腫瘤轉(zhuǎn)移[3-4]。相比于傳統(tǒng)涂片，液基細(xì)胞學(xué)制片核結(jié)構(gòu)清晰、背景干凈。雖然細(xì)胞學(xué)診斷進(jìn)步較大，然而細(xì)胞學(xué)對Ⅲ類患者的確診仍然是細(xì)胞診斷中的重難點(diǎn)，因此，如何正確篩查出Ⅲ類患者中的惡性結(jié)節(jié)就非常重要[5]。近幾年，相關(guān)文獻(xiàn)顯示，細(xì)胞角蛋白19 (CK19)、半乳糖凝素-3 (Galectin-3)、間皮細(xì)胞(HBME-1)、甲狀腺過氧化物酶(TPO)等標(biāo)志物能夠在甲狀腺良性病變與甲狀腺乳頭狀癌的鑒別診斷中發(fā)揮重要作用[6-8]。本研究主要探討甲狀腺細(xì)針穿刺液基細(xì)胞學(xué)Ⅲ類患者CK19、Galectin-3、HBME-1、TPO抗體水平及其臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019 年1 月至2020年12 月西安寶石花長慶醫(yī)院診治的100 例甲狀腺細(xì)針穿刺液基細(xì)胞學(xué)Ⅲ類患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者均經(jīng)手術(shù)取得病理診斷結(jié)果；(2)選擇液基細(xì)胞保存液對標(biāo)本進(jìn)行處置；(3)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有其他惡性腫瘤；(2)免疫調(diào)節(jié)性藥物長時(shí)間使用；(3)合并結(jié)締組織疾?。?4)合并風(fēng)濕性疾病。依據(jù)病理診斷結(jié)果將患者分為良性組65 例和甲狀腺乳頭狀癌組35 例。良性組患者中男性21 例，女性44 例；年齡25～65 歲，平均(47.02±4.63)歲。甲狀腺乳頭狀癌組患者中男性15例，女性20例；年齡28～67歲，平均(47.50±4.46)歲。兩組患者的性別和年齡比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 (1)CK19、Galectin-3、HBME-1、TPO檢測：把甲狀腺穿刺液基細(xì)胞保存液置于試管中行梯度離心兩次，第一次置入5 mL梯度離心液，1 080 r/min保持10 min，將上清液吸去后，置入緩沖液5 mL，第二次2 000 r/min保持10 min，將上清液吸去后，置入緩沖液1 mL，同時(shí)于震蕩器上混合震蕩30 s，放置混合液于全自動(dòng)沉降式液基薄層細(xì)胞制片機(jī)，用制片機(jī)完成沉降、轉(zhuǎn)移、巴氏染色、貼附等步驟，然后再制成細(xì)胞薄片(厚1.3 cm)。之后進(jìn)行免疫組化檢測(EnVision二步法)。(2)判定標(biāo)準(zhǔn)：CK19、Galectin-3、HBME-1、TPO 陽性部位分別位于細(xì)胞質(zhì)、細(xì)胞質(zhì)/細(xì)胞核、細(xì)胞質(zhì)、細(xì)胞質(zhì)。按照染色強(qiáng)度及其得分對結(jié)果進(jìn)行判讀染色強(qiáng)度：①0 分為無著色；②1 分為淡黃色；③2 分為棕黃色；④3 分為棕褐色；染色強(qiáng)度得分：①0 分為陰性；②1 分為弱陽性；③2 分為中度陽性；④3 分為強(qiáng)陽性。兩者得分的乘積≥1分就為陽性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS23.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的CK19、Galectin-3、HBME-1、TPO 抗體陽性率比較 甲狀腺乳頭狀癌組患者的CK19、Galectin-3、HBME-1 陽性率明顯高于良性組，TPO 陽性率明顯低于良性組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1、圖1～圖3。

圖1 Galectin-3陽性(10×/0.25)Figure 1 Galectin-3 positive(10×/0.25)

圖2 HBME-1陽性(10×/0.25)Figure 2 HBME-1 positive(10×/0.25)

圖3 CK19陽性(10×/0.25)Figure 3 CK19 positive(10×/0.25)

表1 兩組患者的CK19、Galectin-3、HBME-1、TPO抗體陽性率比較[例(%)]Table 1 Comparison of positive rates of CK19,Galectin-3,HBME-1,and TPO antibodies between the two groups[n(%)]

2.2 CK19、Galectin-3、HBME-1、TPO 對甲狀腺癌的診斷效能 CK19、Galectin-3、HBME-1、TPO 及四者聯(lián)合診斷甲狀腺乳頭狀癌的準(zhǔn)確性、敏感性、特異性、陰性預(yù)測值、陽性預(yù)測值比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

表2 CK19、Galectin-3、HBME-1、TPO對甲狀腺乳頭狀癌的診斷效能比較(%)Table 2 Comparison on the diagnostic efficacy of CK19,Galectin-3,HBME-1,and TPO in thyroid papillary carcinoma(%)

3 討論

伴隨甲狀腺癌篩查工作的普及和影像技術(shù)的快速發(fā)展，甲狀腺乳頭狀癌的確診率不斷增加。加之甲狀腺解剖結(jié)構(gòu)十分復(fù)雜，鄰近氣管頸部與喉下部，其附近神經(jīng)、血管豐富，且有甲狀旁腺(內(nèi)分泌器官)，若出現(xiàn)惡性腫瘤極易引發(fā)嚴(yán)重后果。雖然大部分甲狀腺乳頭狀癌有良好的預(yù)后，然而也存在甲狀腺腺外侵犯的風(fēng)險(xiǎn)，發(fā)生概率介于5%～34%[9]。所以及時(shí)診斷及干預(yù)更有利于預(yù)后。近幾年，液基細(xì)胞制片在甲狀腺穿刺涂片內(nèi)被廣泛應(yīng)用，相較于傳統(tǒng)涂片，能夠?yàn)榧?xì)胞學(xué)診斷提供實(shí)質(zhì)性的幫助。然而只是依據(jù)細(xì)胞學(xué)涂片進(jìn)行診斷，存在一定局限性，若甲狀腺結(jié)節(jié)合并鈣化、纖維化或囊性變就會(huì)使穿刺標(biāo)本內(nèi)有診斷意義的細(xì)胞減少，使細(xì)胞不具備典型性，進(jìn)而干擾診斷，且部分良性病變患者也會(huì)出現(xiàn)甲狀腺乳頭狀癌病患的核特征，在細(xì)胞形態(tài)方面，難以辨別腺瘤性結(jié)節(jié)與癌[10]。

按照Bethesda報(bào)告系統(tǒng)(甲狀腺細(xì)胞病理學(xué))分類顯示，V與Ⅵ類患者存在手術(shù)指征，可以及時(shí)干預(yù)，但是Ⅲ類患者為意義不明確非典型病變，其屬于排除性診斷，且Ⅲ類患者的預(yù)期惡性率高于目前已知的病變率，針對這一類型的患者，醫(yī)囑多為隨訪且細(xì)針重復(fù)穿刺，這使臨床工作被動(dòng)，同時(shí)隨訪期間的多次檢查會(huì)增加患者的經(jīng)濟(jì)支出及時(shí)間耗費(fèi)，同時(shí)加重其心理壓力，進(jìn)而加劇病情。相關(guān)文獻(xiàn)顯示，細(xì)胞學(xué)確定為Ⅲ類的患者由于非典型性的核特征使漏診率提升，此類型惡性結(jié)節(jié)往往隱藏于不典型病變內(nèi)，這使如何準(zhǔn)確篩查Ⅲ類患者中的隱藏惡性結(jié)節(jié)顯得十分重要[11]。

CK19為低分子量細(xì)胞角蛋白之一，主要表達(dá)于單層上皮內(nèi)，近年來，常被應(yīng)用于甲狀腺乳頭狀癌診斷中。本研究顯示，CKl9在甲狀腺乳頭狀癌診斷中敏感性最高，同馮凌飛等[12]的研究結(jié)果一致，CK19在甲狀腺乳頭狀癌患者中的陽性率為97.14%，同時(shí)都屬于彌漫強(qiáng)陽性，在良性病變患者中的陽性率為6.15%，且均為局部陽性，其陰性預(yù)測值為98.49%，同樣為最高，所以相關(guān)文獻(xiàn)認(rèn)為CK19陰性基本能排除甲狀腺乳頭狀癌[13]。

Galectin-3屬于同β-半乳糖苷聯(lián)合的一種內(nèi)源性凝集素，在腫瘤組織中可廣泛表達(dá)，同時(shí)參與細(xì)胞黏附、凋亡、生長與血管的形成，在腫瘤的發(fā)展中發(fā)揮重要作用。Galectin-3 在甲狀腺乳頭狀癌內(nèi)高表達(dá)，但是在良性病變內(nèi)為弱陽性或陰性。所以，能夠輔助鑒別、診斷甲狀腺乳頭狀癌。本研究表明，Galectin-3在甲狀腺乳頭狀癌內(nèi)多為陽性，在良性病變內(nèi)為局部陽性或陰性，同溫琥玲等[14]的研究結(jié)果一致。Galectin-3在診斷甲狀腺乳頭狀癌中的敏感性為91.43%。相關(guān)文獻(xiàn)也顯示，Galectin-3 同CK19 一樣，為甲狀腺乳頭狀癌診斷較為敏感的一種標(biāo)記物[15]。

HBME-1屬于單克隆抗體，為間皮細(xì)胞微絨毛表面極具特異性的一種標(biāo)記物，在腫瘤的生長、形成、轉(zhuǎn)移方面作用顯著[16]。之前，被廣泛應(yīng)用于診斷間皮來源腫瘤，然而，近幾年，常被用來診斷甲狀腺乳頭狀癌。本研究顯示，HBME-1在甲狀腺乳頭狀癌患者中陽性率較高，在良性病變患者中為局部表達(dá)或不表達(dá)，其對甲狀腺乳頭狀癌的敏感性、特異性分別為85.71%、92.31%。

TPO為糖基化血紅素蛋白之一，主要表達(dá)在甲狀腺濾泡細(xì)胞游離面，在合成甲狀腺激素的通路中發(fā)揮重要作用，且可催化T4、T3 的合成[17]。本研究顯示，TPO 于正常甲狀腺組織內(nèi)高表達(dá)，呈中等或強(qiáng)陽性，在甲狀腺乳頭狀癌內(nèi)呈弱陽性或陰性。相關(guān)文獻(xiàn)顯示，TPO 陰性表達(dá)為診斷甲狀腺乳頭狀癌的可靠依據(jù)[18]。本研究中，TPO 在診斷甲狀腺癌的敏感性及陰性預(yù)測值分別為94.29%、97.01%，均較高。

綜上所述，甲狀腺細(xì)針穿刺液基細(xì)胞學(xué)Ⅲ類患者CK19、Galectin-3、HBME-1、TPO 抗體檢測可顯著提升細(xì)胞學(xué)診斷效能，有較大的臨床應(yīng)用價(jià)值。