張晶，王愛玲，石晨星，孫倩倩

焦作市婦幼保健院盆底康復(fù)中心產(chǎn)后保健科，河南 焦作 454000

產(chǎn)后陰道松弛是婦產(chǎn)科常見病癥，分娩過程中胎兒對(duì)陰道肌肉造成損傷，尤其是分娩巨大嬰兒，常會(huì)造成陰道松弛，甚至導(dǎo)致陰道撕裂[1]。對(duì)于陰道松弛患者，輕者無明顯癥狀，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)腰酸、感覺下墜、壓力性尿失禁及生殖道炎癥等[2]。此外，陰道松弛不僅會(huì)引起不適癥狀，還會(huì)造成性生活質(zhì)量下降，影響夫妻和諧性生活。目前，手術(shù)是治療產(chǎn)后陰道松弛有效手段之一，但手術(shù)難度大、費(fèi)用高、存在一定損傷，臨床應(yīng)用受限[3]。近年來，盆底康復(fù)訓(xùn)練、生物電刺激等療法在改善產(chǎn)婦盆底功能障礙、尿失禁等方面具有顯著效果，其中盆底磁刺激聯(lián)合生物電刺激是新型刺激盆底神經(jīng)系統(tǒng)的方法，對(duì)改善盆底肌力及其耐力具有重要作用[4]。盆底康復(fù)訓(xùn)練是國際公認(rèn)的有效手段，長(zhǎng)期規(guī)律性訓(xùn)練能增強(qiáng)盆底組織和尿道括約肌力量，改善盆底功能[5-6]。鑒于此，本研究首次將盆底磁刺激、生物電刺激聯(lián)合盆底康復(fù)訓(xùn)練，旨在探討盆底磁刺激、生物電刺激聯(lián)合盆底康復(fù)訓(xùn)練治療陰道松弛癥患者的康復(fù)效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021 年1 月至2022 年1 月焦作市婦幼保健院盆底康復(fù)中心產(chǎn)后保健科收治的102例產(chǎn)后陰道松弛癥患者作為研究對(duì)象。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：符合產(chǎn)后陰道松弛癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，即手指測(cè)量法，陰道橫徑在兩指以上；無盆腔脫垂史、盆腔手術(shù)史、尿失禁史等；無意識(shí)障礙，精神正常，可正常溝通；無肢體功能障礙；積極參與本研究，簽署知情同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：其他嚴(yán)重婦產(chǎn)科疾病者；合并急慢性嚴(yán)重疾病者；合并陰道及子宮相關(guān)疾病者。按隨機(jī)數(shù)表法將患者分為常規(guī)康復(fù)組和聯(lián)合康復(fù)組，每組51例。兩組患者的一般臨床資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組患者的臨床資料比較[，例(%)]Table 1 Comparison of clinical data between the two groups[，n(%)]

表1 兩組患者的臨床資料比較[，例(%)]Table 1 Comparison of clinical data between the two groups[，n(%)]

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1.2 康復(fù)方法

1.2.1 常規(guī)康復(fù)組 該組患者采取常規(guī)康復(fù)措施。高資歷主管護(hù)師組織常規(guī)產(chǎn)后健康教育，宣教內(nèi)容包括產(chǎn)后陰道松弛概念、原因、臨床表現(xiàn)、治療及改善方法及產(chǎn)后自我保健方法等；并指導(dǎo)產(chǎn)婦于產(chǎn)后42 d后開始展開Kegel 訓(xùn)練：產(chǎn)婦取半仰臥位，分開兩腿，朝外屈膝，吸氣時(shí)收縮肛門和陰道，收縮持續(xù)5～8 s，進(jìn)行呼氣放松5～8 s 后再次收縮，每次連續(xù)做15 min，3 次/d。首次訓(xùn)練時(shí)，護(hù)理人員可將食指和中指放入產(chǎn)婦的陰道內(nèi)，指導(dǎo)產(chǎn)婦正確收縮肛門和陰道，確認(rèn)產(chǎn)婦是否正確使用盆底肌進(jìn)行肉收縮。產(chǎn)婦掌握收縮方法后，可自行練習(xí)。

1.2.2 聯(lián)合康復(fù)組 該組患者在常規(guī)康復(fù)組的基礎(chǔ)上實(shí)施盆底磁刺激、生物電刺激聯(lián)合盆底康復(fù)訓(xùn)練。(1)盆底磁刺激：采用Magneuro 60F 磁刺激儀(生產(chǎn)廠家：南京偉思醫(yī)療科技股份有限公司)，指導(dǎo)患者排空二便后坐于治療椅，啟動(dòng)治療系統(tǒng)，選用POP 方案，頻率50 Hz，開5 s，關(guān)5 s，20 min/次。(2)生物電刺激：采用PHENIX 系列神經(jīng)肌肉刺激儀(購自法國杉山公司)，A 為陰道電極，治療頭放置于陰道內(nèi)；B為方形電極，貼于下腹部皮膚表面；選用POP 方案，波寬300 μs，頻率30 Hz，工作、休息時(shí)間比為8 s：10 s，波升1 s，波降1 s，20 min/次；然后10 min 生物反饋訓(xùn)練。先行生物電刺激，間隔1 d行盆底磁刺激，依次循環(huán)進(jìn)行，12 次為一個(gè)療程，共完成兩個(gè)療程。(3)盆底康復(fù)訓(xùn)練：保持仰臥位，放松情緒，采用腹式呼吸，以促進(jìn)子宮和腹部恢復(fù)；保持仰臥位，進(jìn)行腹部和會(huì)陰收縮，并認(rèn)真感知盆底肌收縮，進(jìn)一步促進(jìn)盆底肌恢復(fù)；保持仰臥位，擺動(dòng)上肢，改善肩部和手臂的活動(dòng)性，調(diào)動(dòng)運(yùn)動(dòng)積極性；保持仰臥位，分開雙腿，呈屈曲狀態(tài)，呈45°，將盆底和肛門的肌肉收緊，做類似于排尿、排便的動(dòng)作，以增強(qiáng)盆底肌收縮力，預(yù)防/改善尿失禁；保持仰臥位，做下肢運(yùn)動(dòng)，活動(dòng)髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)，活動(dòng)腿部肌肉群，促進(jìn)腿部血液循環(huán)；保持仰臥位，活動(dòng)腳踝，同時(shí)勾繃腳，減輕小腿僵硬；保持仰臥位，做臀橋姿勢(shì)，鍛煉腹部、臀部肌肉，收縮盆底肌；保持站立位，做蹲式，以鍛煉并增強(qiáng)下肢肌肉力量，滋養(yǎng)骨盆部，改善盆底??；保持仰臥位，做屈膝轉(zhuǎn)體運(yùn)動(dòng)，鍛煉腰部雙側(cè)肌肉，以帶動(dòng)骨盆運(yùn)動(dòng)，防止骨盆前傾；保持仰臥位，做持球轉(zhuǎn)體運(yùn)動(dòng)，增強(qiáng)盆底肌的收縮力，穩(wěn)定核心，活動(dòng)盆骨部，促進(jìn)陰道收緊。干預(yù)過程中，可通過微信進(jìn)行跟蹤指導(dǎo)，使其遵醫(yī)囑定時(shí)定量完成盆底康復(fù)訓(xùn)練；上述運(yùn)動(dòng)每日1次，連續(xù)康復(fù)訓(xùn)練3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)方法 (1)陰道松弛度：產(chǎn)后42 d、產(chǎn)后2 個(gè)月、產(chǎn)后4 個(gè)月分別評(píng)估患者的陰道松弛度。正常：指陰道橫徑可容納2 橫指；輕度松弛：陰道橫徑可容納2～3 橫指；中度松弛：陰道橫徑可容納3～4 橫指；重度松弛：陰道橫徑可容納超過4 橫指。(2)盆底肌肌電壓：產(chǎn)后42 d、產(chǎn)后2 個(gè)月、產(chǎn)后4 個(gè)月，分別指導(dǎo)患者取左側(cè)臥位，運(yùn)用絲狀電極或針電極描記I類、Ⅱ類肌纖維肌肌電壓。(3)盆底肌力：產(chǎn)后42 d、產(chǎn)后2個(gè)月、產(chǎn)后4個(gè)月，分別運(yùn)用神經(jīng)肌肉刺激治療儀(廠家：法國Phenix，型號(hào)：USB2)檢測(cè)患者的靜息、慢肌、快肌肌力情況。(4)性功能：產(chǎn)后42 d、產(chǎn)后2個(gè)月、產(chǎn)后4個(gè)月，分別采用女性性功能指數(shù)評(píng)估量表(FSFI)[7]評(píng)估患者的性功能。量表包括性欲(2項(xiàng))、陰道潤滑度(4 項(xiàng))、性喚起(4項(xiàng))、性高潮(3項(xiàng))等維度，每項(xiàng)采用1～5分的5級(jí)評(píng)分法，評(píng)分越高，提示女性性功能越好，量表內(nèi)容效度系數(shù)值為0.95，克朗巴赫信度系數(shù)為0.76，具有良好重測(cè)信度、效度及內(nèi)部一致性。(5)血清松弛素(RLX)水平：產(chǎn)后42 d、產(chǎn)后2 個(gè)月、產(chǎn)后4個(gè)月，分別抽取肘靜脈血，3 000 r/min離心20 min，收集上層血清保存，采用自動(dòng)酶標(biāo)儀(意大利Alisei)測(cè)定血清RLX水平，由高年資檢驗(yàn)人員根據(jù)試劑盒說明書進(jìn)行操作。(6)性生活滿意度：干預(yù)結(jié)束后，自行設(shè)計(jì)調(diào)查問卷評(píng)估患者的性生活滿意度。內(nèi)容包括性生活頻率、性快感、性生活不適感、性欲及性高潮等維度，總分10分，根據(jù)評(píng)分分為滿意、基本滿意和不滿意，性生活滿意度為滿意率和基本滿意率之和。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS23.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料比較采用Ridit 分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者產(chǎn)后不同時(shí)間的陰道松弛度比較 產(chǎn)后42 d，兩組患者的陰道松弛度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；產(chǎn)后2 個(gè)月和產(chǎn)后4 個(gè)月，聯(lián)合康復(fù)組患者的陰道松弛度明顯低于常規(guī)康復(fù)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者產(chǎn)后不同時(shí)間的陰道松弛度比較[例(%)]Table 2 Comparison of vaginal relaxation degree between the two groups at different time points postpartum[n(%)]

2.2 兩組患者產(chǎn)后不同時(shí)間的盆底肌肌電壓比較 產(chǎn)后42 d，兩組患者的I類、Ⅱ類肌纖維肌電壓比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；產(chǎn)后2 個(gè)月和產(chǎn)后4個(gè)月，聯(lián)合康復(fù)組患者的I類、Ⅱ類肌纖維肌電壓明顯高于常規(guī)康復(fù)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者產(chǎn)后不同時(shí)間的盆底肌肌電壓比較(，μV)Table 3 Comparison of pelvic floor muscle voltage between the two groups at different time points postpartum(,μV)

表3 兩組患者產(chǎn)后不同時(shí)間的盆底肌肌電壓比較(，μV)Table 3 Comparison of pelvic floor muscle voltage between the two groups at different time points postpartum(,μV)

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2.3 兩組患者產(chǎn)后不同時(shí)間的盆底肌肌力比較 產(chǎn)后42 d，兩組患者的靜息、快肌及慢肌肌力比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；產(chǎn)后2 個(gè)月和產(chǎn)后4 個(gè)月，聯(lián)合康復(fù)組患者的靜息狀態(tài)下盆底肌肌力明顯低于常規(guī)康復(fù)組，快肌、慢肌狀態(tài)下盆底肌肌力明顯高于常規(guī)康復(fù)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者產(chǎn)后不同時(shí)間的盆底肌肌力比較(，μV)Table 4 Comparison of pelvic floor muscle strength between the two groups at different time points postpartum(,μV)

表4 兩組患者產(chǎn)后不同時(shí)間的盆底肌肌力比較(，μV)Table 4 Comparison of pelvic floor muscle strength between the two groups at different time points postpartum(,μV)

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2.4 兩組患者產(chǎn)后不同時(shí)間的性功能比較 產(chǎn)后42 d，兩組患者的性功能比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；產(chǎn)后2個(gè)月和產(chǎn)后4個(gè)月，聯(lián)合康復(fù)組患者的性功能各維度評(píng)分明顯高于常規(guī)康復(fù)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表5。

表5 兩組患者產(chǎn)后不同時(shí)間的性功能比較(，分鐘)Table 5 Comparison of sexual function between the two groups at different time points postpartum(,min)

表5 兩組患者產(chǎn)后不同時(shí)間的性功能比較(，分鐘)Table 5 Comparison of sexual function between the two groups at different time points postpartum(,min)

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2.5 兩組患者產(chǎn)后不同時(shí)間的血清RLX 水平比較 產(chǎn)后42 d和產(chǎn)后2個(gè)月，兩組患者的血清RLX水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；產(chǎn)后4 個(gè)月，聯(lián)合康復(fù)組患者的血清RLX水平明顯低于常規(guī)康復(fù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表6。

表6 兩組患者產(chǎn)后不同時(shí)間的血清RLX水平比較(，pg/mL)Table 6 Comparison of RLX level between the two groups at different time points postpartum(,pg/mL)

表6 兩組患者產(chǎn)后不同時(shí)間的血清RLX水平比較(，pg/mL)Table 6 Comparison of RLX level between the two groups at different time points postpartum(,pg/mL)

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2.6 兩組患者產(chǎn)后的性生活滿意度比較 干預(yù)結(jié)束后，聯(lián)合康復(fù)組患者的性生活滿意度為94.12%，明顯高于常規(guī)康復(fù)組的68.63%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=10.931，P=0.001＜0.05)，見表7。

表7 兩組患者產(chǎn)后的性生活滿意度比較(例)Table 7 Comparison of sexual life satisfaction between the two groups after delivery(n)

3 討論

目前，盆底康復(fù)治療是陰道松弛患者公認(rèn)的首選方案，主要包括盆底肌康復(fù)訓(xùn)練、手法按摩、生物電刺激及盆底磁刺激等，康復(fù)效果顯著[8]。因此，本研究針對(duì)產(chǎn)后陰道松弛患者展開盆底磁刺激、生物電刺激聯(lián)合盆底康復(fù)訓(xùn)練。結(jié)果顯示，產(chǎn)后2個(gè)月和產(chǎn)后4個(gè)月，聯(lián)合康復(fù)組陰道松弛度低于常規(guī)康復(fù)組，聯(lián)合康復(fù)組盆底肌肌電壓及盆底肌力改善均優(yōu)于接受常規(guī)康復(fù)干預(yù)的常規(guī)康復(fù)組，與朱玲等[9]研究結(jié)果一致，表明盆底磁刺激、生物電刺激聯(lián)合盆底康復(fù)訓(xùn)練對(duì)改善產(chǎn)后陰道松弛患者盆底功能效果顯著。因?yàn)椋狙芯坎扇∨璧状糯碳?、生物電刺激交互的方式進(jìn)行康復(fù)治療，磁刺激可借助磁場(chǎng)感應(yīng)進(jìn)行電流刺激，使盆底的神經(jīng)產(chǎn)生神經(jīng)沖動(dòng)，增強(qiáng)盆底肌的活性和力量，提高盆底肌肌力，加大盆底肌肉收縮強(qiáng)度，避免器官脫垂，改善盆底功能障礙[10]。此外，磁刺激還可提高盆底肌肉活性，加強(qiáng)對(duì)陰道壁、尿道和膀胱的支持作用，可縮緊陰道，對(duì)陰道松弛具有顯著作用[11]。生物電刺激是通過傳遞不同電流強(qiáng)度，使神經(jīng)肌肉產(chǎn)生興奮性，進(jìn)一步修復(fù)損傷的盆底肌肉和神經(jīng)細(xì)胞，促使盆底肌肉有規(guī)律地進(jìn)行收縮，增加其強(qiáng)度和彈性，使其恢復(fù)到正常水平，達(dá)到治療目的[9]。電刺激與磁刺激基本原理相似，通過電流在細(xì)胞內(nèi)發(fā)生作用，對(duì)改善器官及肌肉組織具有重要作用，兩者交替進(jìn)行康復(fù)治療，可起到事半功倍的效果，進(jìn)一步改善陰道松弛[12-13]。另外，本研究中實(shí)施的盆底康復(fù)訓(xùn)練根據(jù)患者產(chǎn)后情況結(jié)合康復(fù)運(yùn)動(dòng)特點(diǎn)制定，糾正盆底肌形態(tài)，改善盆底肌肉的張力，對(duì)恢復(fù)盆底肌功能、收縮陰道具有積極作用。

近年研究表明，RLX的異常升高可能是婦女發(fā)生盆底功能障礙(PFD)的原因之一[14]。RLX 是一個(gè)2 肽鏈分子，可通過靶器官的結(jié)締組織，擴(kuò)張骨盆韌帶、松軟子宮頸、松弛陰道，有利于陰道分娩。妊娠晚期RLX 升高異常，可能與PFD 發(fā)生有關(guān)[15]。本研究顯示，產(chǎn)后42 d 和產(chǎn)后2 個(gè)月，兩組血清RLX 水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但產(chǎn)后4個(gè)月，聯(lián)合康復(fù)組血清RLX 水平低于常規(guī)康復(fù)組，提示盆底磁刺激、生物電刺激聯(lián)合盆底康復(fù)訓(xùn)練有助于調(diào)節(jié)血清RLX水平，這可能是因?yàn)?，盆底磁刺激?lián)合生物電刺激能減輕肌重丟失；同時(shí)，盆底磁刺激聯(lián)合生物電刺激對(duì)陰道收縮具有重要作用。與此同時(shí)，配合盆底康復(fù)訓(xùn)練，患者有意識(shí)地對(duì)盆底肌可進(jìn)行自主性地收縮訓(xùn)練，通過節(jié)律性地收縮陰道、尿道口及肛門周圍肌肉，能進(jìn)一步增加盆底肌的收縮力和緊張度，改善盆底肌的血液循環(huán)，恢復(fù)盆底肌的張力，促進(jìn)陰道收縮，增加陰道緊致度和肌肉彈性。

性功能障礙、性生活滿意度低下是產(chǎn)后陰道松弛患者主要臨床表現(xiàn)形式，對(duì)產(chǎn)后生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。因此，恢復(fù)患者性功能，提高性生活滿意度對(duì)產(chǎn)后陰道松弛患者至關(guān)重要。本研究結(jié)果顯示，產(chǎn)后2個(gè)月和產(chǎn)后4 個(gè)月，聯(lián)合康復(fù)組性功能各維度評(píng)分均高于常規(guī)康復(fù)組；干預(yù)結(jié)束后，聯(lián)合康復(fù)組性生活滿意度高于常規(guī)康復(fù)組，表明盆底磁刺激、生物電刺激聯(lián)合盆底康復(fù)訓(xùn)練在恢復(fù)患者性功能、提高性生活滿意度方面效果顯著?？赡苁且?yàn)?，通過本研究康復(fù)治療，通過盆底磁刺激和生物電刺激交互治療，可提高患者盆底肌肉的興奮性，有效恢復(fù)盆底肌的支撐功能和自主收縮功能。通過改善產(chǎn)婦的盆底肌功能，可降低因盆底肌張力過高而引發(fā)的盆腹腔疼痛和性交痛，進(jìn)而改善產(chǎn)婦的性功能，提高性生活滿意度

綜上所述，盆底磁刺激、生物電刺激聯(lián)合盆底康復(fù)訓(xùn)練治療能有效改善產(chǎn)后陰道松弛癥患者的盆底肌功能，調(diào)節(jié)血清RLX水平，減輕陰道松弛度，有效恢復(fù)患者性功能，改善性生活質(zhì)量。但在盆底康復(fù)訓(xùn)練時(shí)，應(yīng)適時(shí)適量，循序漸進(jìn)，持之以恒，以確保干預(yù)效果。