黨潔，渠淑云，翟瑤，楊鑫

陜西省核工業(yè)二一五醫(yī)院婦科，陜西 咸陽(yáng) 712000

近年來，宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN)發(fā)病率有增高趨勢(shì)[1]。相關(guān)研究表明，高危型人乳頭瘤病毒(HR-HPV)是誘發(fā)CIN 的重要因素[2]。CIN 是一種女性子宮宮頸處于正常宮頸和宮頸癌之間的一種癌前病變疾病，臨床并無典型癥狀[3]。臨床研究表明，陰道微生物態(tài)是女性陰道、宮頸健康的重要“風(fēng)向標(biāo)”，其不僅能為女性陰道、宮頸提供免疫保護(hù)，還能及時(shí)反映女性陰道炎癥、宮頸病變，如CIN等的狀況，但一旦陰道微生物態(tài)異常，就會(huì)為HR-HPV 感染提供可乘之機(jī)[4]。目前臨床對(duì)于HR-HPV陽(yáng)性的CIN患者多采用宮頸環(huán)形電切術(shù)(LEEP)治療，能在切除患者病灶基礎(chǔ)上改善患者陰道微生物態(tài)，減少HR-HPV感染。本研究主要探討HR-HPV 陽(yáng)性CIN 患者LEEP 術(shù)后陰道微生態(tài)狀況及其與術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)因素，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017 年6 月至2020年6 月在陜西省核工業(yè)二一五醫(yī)院婦科接受LEEP 治療的80例HR-HPV陽(yáng)性CIN患者的臨床資料，患者年齡38～65 歲，平均(31.36±7.22)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床診斷與宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN)標(biāo)準(zhǔn)相符合[5]；(2)經(jīng)LEEP 術(shù)后病理檢查證實(shí)為CIN 且HR-HPV 陽(yáng)性感染者；(3)臨床資料完整，且能進(jìn)行隨訪調(diào)查者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患有精神疾病者；(2)合并嚴(yán)重心肺功能疾病者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 術(shù)前對(duì)患者行陰道鏡檢查及HR-HPV檢測(cè)，確定患者HR-HPV情況及患者病灶位置。對(duì)患者進(jìn)行宮頸管搔刮術(shù)檢查，獲取患者宮頸位置一定的分泌物，采用薄層液基細(xì)胞學(xué)檢查(TCT)檢測(cè)患者HPV 情況，檢測(cè)分析陰道微生態(tài)菌群密集度，菌群多樣性，乳酸桿菌分級(jí)，需氧菌性陰道病(AV)、細(xì)菌性陰道病(BV)、外陰陰道假絲酵母菌病(VVC)、滴蟲性陰道炎檢出率，pH 值狀況。LEEP 方法：患者取膀胱截石位，待患者局部麻醉見效后檢查患者子宮頸情況，并利用置窺陰器將患者宮頸暴露后，再次對(duì)宮頸、陰道進(jìn)行消毒，并用碘棉球?qū)颊叩膶m頸進(jìn)行擦拭。觀察患者宮頸病灶位置的著色情況，確定手術(shù)需要切除病灶的范圍后，用適宜的電切刀頭，對(duì)患者病灶進(jìn)行錐深2～2.5 cm及病灶邊緣外2～3 mm切除，并電凝止血，探查無出血點(diǎn)后縫合，將取下標(biāo)本送檢。術(shù)后2 個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行陰道鏡及宮頸管搔刮術(shù)檢查，獲取患者宮頸位置一定的分泌物，分別進(jìn)行TCT及觀察陰道微生態(tài)菌群密集度，菌群多樣性，乳酸分級(jí)，AV、細(xì)BV、VVC、滴蟲性陰道炎檢出率，pH 值狀況。術(shù)后隨訪2 年，定期對(duì)患者的情況進(jìn)行復(fù)查回訪，在患者術(shù)后2年回院復(fù)查，分析患者轉(zhuǎn)歸情況。

1.3 觀察指標(biāo)與檢測(cè)方法 LEEP 術(shù)后2 個(gè)月，比較患者手術(shù)前后的陰道微生態(tài)狀況，包括菌群密集度，菌群多樣性，乳酸桿菌分級(jí)，AV、BV、VVC、滴蟲性陰道炎檢出率和pH值[6]。(1)菌群密集度：將患者術(shù)前及術(shù)后2個(gè)月的陰道分泌物分別按照檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)制定成染片，放置于自動(dòng)檢測(cè)系統(tǒng)檢測(cè)。按照國(guó)內(nèi)臨床檢驗(yàn)專家和婦產(chǎn)科專家整合國(guó)際國(guó)內(nèi)最新研究進(jìn)展、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和操作規(guī)程，共同制定《陰道分泌物臨床檢驗(yàn)與結(jié)果報(bào)告規(guī)范化指南》檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)，以油鏡下單個(gè)視野內(nèi)的平均細(xì)菌數(shù)評(píng)估陰道分泌物菌群總生物量：I級(jí)，1～10個(gè)；Ⅱ級(jí)，10～100個(gè)；Ⅲ級(jí)，10～1 000個(gè)；Ⅳ級(jí)，1 000個(gè)以上。菌群密集度為Ⅱ～Ⅲ級(jí)則為正常。(2)菌群多樣性：將患者術(shù)前及術(shù)后2 個(gè)月的陰道分泌物分別按照檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)制定成染片，放置于自動(dòng)檢測(cè)系統(tǒng)檢測(cè)。按照檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)，以涂片中細(xì)菌種類數(shù)評(píng)估菌群種類數(shù)量：I級(jí)，1～3 種；Ⅱ級(jí)，4～6 種；Ⅲ級(jí)，7～9 種；Ⅳ級(jí)，10種以上。其中菌群多樣性為Ⅱ～Ⅲ級(jí)則為正常。(3)乳酸桿菌分級(jí)：將患者術(shù)前及術(shù)后2 個(gè)月的陰道分泌物分別按照檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)制定成染片，放置于自動(dòng)檢測(cè)系統(tǒng)檢測(cè)。按照檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)：I級(jí)，大量多形乳桿菌，無或很少其他菌；Ⅱa 級(jí)，混合菌群，乳桿菌為優(yōu)勢(shì)菌群；Ⅱb級(jí)，混合菌群，乳桿菌比例降低，其他雜菌成為優(yōu)勢(shì)菌群；Ⅲ級(jí)，乳桿菌比例下降嚴(yán)重或缺失，其他雜菌過度增長(zhǎng)。(4)AV、BV、VVC、滴蟲性陰道炎檢出率：將患者術(shù)前及術(shù)后2個(gè)月的陰道分泌物分別按照檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)制定成染片，放置于自動(dòng)檢測(cè)系統(tǒng)檢測(cè)，待系統(tǒng)檢測(cè)后統(tǒng)計(jì)患者的檢測(cè)結(jié)果。(5)pH 值：正常的pH 值為3.8～4.5，精密pH 試紙上在患者術(shù)前及術(shù)后2 個(gè)月進(jìn)行陰道檢測(cè)時(shí)利用干拭子擦拭患者陰道側(cè)壁并開展檢測(cè)，記錄檢測(cè)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，兩兩比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，對(duì)HR-HPV陽(yáng)性的CIN患者LEEP術(shù)后病灶殘留/復(fù)發(fā)的相關(guān)因素進(jìn)行單因素分析及多因素Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者手術(shù)前后的陰道微生態(tài)狀況比較 術(shù)后2個(gè)月，患者陰道微生態(tài)狀況中菌群密集度Ⅱ～Ⅲ級(jí)、菌群多樣性Ⅱ～Ⅲ級(jí)、乳酸桿菌I～Ⅱa級(jí)檢出率明顯高于術(shù)前，AV、BV、VVC、滴蟲性陰道炎檢出率，pH值明顯低于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 患者手術(shù)前后的陰道微生態(tài)狀況比較[，例(%)]Table 1 Comparison of vaginal microecological status of patients before and after surgery[(,n(%)]

表1 患者手術(shù)前后的陰道微生態(tài)狀況比較[，例(%)]Table 1 Comparison of vaginal microecological status of patients before and after surgery[(,n(%)]

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2.2 LEEP術(shù)后無復(fù)發(fā)組和復(fù)發(fā)組患者的陰道微生態(tài)狀況比較 術(shù)后2年復(fù)診檢查中發(fā)現(xiàn)，80例患者中65例HR-HPV轉(zhuǎn)陰且病灶無殘留及復(fù)發(fā)(無復(fù)發(fā)組)，15例存在病灶殘留及復(fù)發(fā)(復(fù)發(fā)組)。經(jīng)單因素分析結(jié)果顯示，菌群密集度是否為Ⅱ～Ⅲ級(jí)，菌群多樣性是否Ⅱ～Ⅲ級(jí)，乳酸桿菌分級(jí)是否為I～Ⅱa級(jí)，HR-HPV是否感染，AV、BV、VVC、滴蟲性陰道炎檢出率是否高于10%、pH值是否高于4.5與HR-HPV陽(yáng)性的CIN患者LEEP術(shù)后患者病灶殘留及復(fù)發(fā)相關(guān)(P＜0.05)，見表2。

表2 LEEP術(shù)后無復(fù)發(fā)組和復(fù)發(fā)組患者的陰道微生態(tài)狀況比較[例(%)]Table 2 Comparison of vaginal microecological status between the non- recurrence group and the recurrence group after LEEP surgery[n(%)]

2.3 LEEP術(shù)后患者病灶殘留及復(fù)發(fā)相關(guān)因素的多因素Logistic回歸分析 經(jīng)多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，菌群密集度不為Ⅱ～Ⅲ級(jí)，菌群多樣性不為Ⅱ～Ⅲ級(jí)，乳酸桿菌分級(jí)不為I～Ⅱa 級(jí)，HR-HPV 陽(yáng)性，AV、BV、VVC、滴蟲性陰道炎檢出率均高于10%，pH值＞4.5是HR-HPV陽(yáng)性的CIN患者LEEP術(shù)后患者病灶殘留及復(fù)發(fā)的主要因素(P＜0.05)，見表3。

表3 LEEP術(shù)后患者病灶殘留及復(fù)發(fā)相關(guān)因素的多因素Logistic回歸分析Table 3 Multivariate Logistic regression analysis of residual lesions and recurrence-related factors in patients after LEEP surgery

3 討論

近年來，CIN已成為臨床婦科常見疾病。Hoffman等[6]研究表明，CIN在宮頸原位癌、浸潤(rùn)癌基礎(chǔ)上具有高轉(zhuǎn)化率，嚴(yán)重危害女性健康，因此及時(shí)對(duì)CIN患者進(jìn)行治療顯得非常必要。

隨著臨床婦科醫(yī)療發(fā)展，臨床婦科在CIN 患者治療上已從傳統(tǒng)宮頸錐切術(shù)發(fā)展為冷凍、激光等局部治療及LEEP 術(shù)等。慕巖等[7]研究表明，LEEP 術(shù)在治療CIN上相較于其他方式治療安全性高，治療效果更佳。LEEP術(shù)作為一種具有治療時(shí)間短、便宜、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)的新型電切治療方法，目前已針對(duì)性地用于不同類型的CIN治療中[8-9]。而應(yīng)用LEEP術(shù)治療CIN，是將高頻電波作用于電切環(huán)上傳導(dǎo)熱量到患者宮頸組織，由熱量將組織細(xì)胞內(nèi)的水分形成蒸汽波，從而來完成宮頸病灶切割、止血等[10-11]。

隨著婦科疾病深入研究，臨床研究表明，陰道微生態(tài)作為女性宮頸健康的標(biāo)志，是治療CIN的重要療效標(biāo)志[12-13]。女性宮頸位于陰道深處，寄存著互相依賴、制約的微生物群，維持陰道生態(tài)平衡。陳慧峰等[14]研究表明，宮頸HPV感染是陰道微生態(tài)異常罪魁禍?zhǔn)?，而?dāng)微生物群比例失調(diào)、異常，則會(huì)提高HR-HPV持續(xù)感染的危險(xiǎn)，從而誘發(fā)CIN。曹利娜等[15]的治療研究發(fā)現(xiàn)，采用LEEP術(shù)治療患者，陰道微生態(tài)狀況明顯好轉(zhuǎn)；同時(shí)還指出，在HR-HPV陽(yáng)性的CIN患者接受LEEP術(shù)2個(gè)月后陰道微生態(tài)狀況仍然存在指標(biāo)異常情況，但相較于治療前有所好轉(zhuǎn)。本研究同樣證實(shí)HR-HPV陽(yáng)性的CIN患者采用LEEP術(shù)后陰道微生態(tài)狀況中菌群密集度Ⅱ～Ⅲ級(jí)、菌群多樣性Ⅱ～Ⅲ級(jí)、乳酸分級(jí)檢出率均明顯高于術(shù)前，而AV、BV、VVC、滴蟲性陰道炎檢出率，pH值均明顯低于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。說明LEEP術(shù)治療后，患者陰道微生態(tài)各項(xiàng)指標(biāo)有所好轉(zhuǎn)。本研究還對(duì)HR-HPV陽(yáng)性的CIN患者LEEP術(shù)后病灶殘留/復(fù)發(fā)的相關(guān)因素進(jìn)行單因素分析及多因素Logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)菌群密集度不為Ⅱ～Ⅲ級(jí)，菌群多樣性不為Ⅱ～Ⅲ級(jí)，乳酸桿菌分級(jí)不為I～Ⅱa 級(jí)，HR-HPV 陽(yáng)性，AV、BV、VVC、滴蟲性陰道炎檢出率均高于10%，pH值高于4.5是影響HR-HPV陽(yáng)性CIN患者LEEP術(shù)后患者陰道微生態(tài)狀況主要因素。

綜上所述，對(duì)HR-HPV陽(yáng)性CIN患者采用LEEP術(shù)治療能改善患者陰道微生態(tài)狀況，其中菌群密集度，菌群多樣性，乳酸分級(jí)，是否HR-HPV 感染，AV、BV、VVC、滴蟲性陰道炎檢出率，pH 值等因素與術(shù)后是否復(fù)發(fā)密切相關(guān)。