李亞，宋玉敏，劉樂樂，田玉霞

鄭州大學第五附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學科1、感染防控科2，河南 鄭州 450000

重癥監(jiān)護病房(Intensive Care Unit，ICU)入住患者病情危重、進展迅速、高代謝消耗且多無法正常進食，普遍存在較高營養(yǎng)不良風險，影響預(yù)后[1]。對此《重癥患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)臨床實踐專家共識(2018)》中建議對存在高營養(yǎng)風險的患者，應(yīng)盡量在入住ICU 48 h內(nèi)提供腸內(nèi)營養(yǎng)支持[2]。腸內(nèi)營養(yǎng)是經(jīng)胃腸道提供機體代謝所需要的熱量及營養(yǎng)成分的營養(yǎng)支持方式，對調(diào)節(jié)營養(yǎng)不良狀態(tài)，促進患者康復具有積極意義，但臨床實踐中存在一定營養(yǎng)不耐受發(fā)生風險[3-4]。傳統(tǒng)營養(yǎng)支持護理預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥效果較差，根據(jù)臨床調(diào)查顯示有高達58.7%的患者存在營養(yǎng)支持不耐受[5]，這不僅使患者無法從營養(yǎng)支持中獲益，而且提升營養(yǎng)不良風險。唐淑慧等[6]研究認為營養(yǎng)支持并發(fā)癥的發(fā)生是影響營養(yǎng)狀態(tài)的主要原因。前饋控制是通過事先的分析與評估，設(shè)定期望的目標，并同預(yù)測結(jié)果加以比較，在問題出現(xiàn)之前就先發(fā)現(xiàn)問題，并事先制定糾偏措施的管理方式，目前已應(yīng)用于燒傷、宮頸癌的護理實踐，并取得了較好的臨床效果[7-8]?；诖耍狙芯繉⑻接懟谇梆伩刂频脑缙谀c內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)在重癥患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2021年6月至2022年6月入住鄭州大學第五附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學科的75例重癥患者的臨床資料，將2021 年6 月至2021 年12 月入住的30例作為對照組，2022年1月至2022年6月入住的45 例作為觀察組。納入標準：年齡＞18 歲；入住我院ICU＜48 h；NUTRIC得分≥6分，符合腸內(nèi)營養(yǎng)治療指征，經(jīng)鼻胃管喂養(yǎng)；臨床資料完整。排除標準：妊娠及哺乳期婦女；護理期間ICU 內(nèi)死亡；精神異常。兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

表1 兩組患者的一般資料比較[例(%)，]Table 1 Comparison of general data between the two groups of patients[n(%),]

注：SOFA為序貫性器官功能衰竭評分；APACHE Ⅱ為急性生理與慢性健康評分表Ⅱ。Note:SOFA,Sequential Organ Failure Assessment;APACHE Ⅱ,Acute Physiological and Chronic Health EvaluationⅡ.

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1.2 護理方法 兩組患者在入住ICU 48 h 內(nèi)經(jīng)鼻胃管進行短肽+整蛋白的序貫?zāi)c內(nèi)營養(yǎng)支持治療。

1.2.1 對照組 該組患者實施常規(guī)干預(yù)，內(nèi)容包括監(jiān)測生命體征，根據(jù)身體狀況、胃腸道情況遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，實施腸內(nèi)營養(yǎng)過程中密切觀察不良反應(yīng)發(fā)生情況并及時給予對癥處理。

1.2.2 觀察組 該組患者實施前饋控制干預(yù)。具體方法：(1)組建護理團隊：以護士長為組長選取4名臨床工作經(jīng)驗5 年以上的護士共同組成護理團隊，干預(yù)前以團隊為單位接受前饋控制、腸內(nèi)營養(yǎng)支持專業(yè)知識培訓。(2)篩選高風險患者：通過檢索相關(guān)文獻，結(jié)合臨床經(jīng)驗，篩選出易發(fā)生喂養(yǎng)不耐受的危險因素，包括：年齡＞65歲、機械通氣、使用抗生素、使用高劑量舒芬太尼、丙泊酚、去甲腎上腺素，在患者一覽表中對存在危險因素的患者用紅色重點標注。(3)細化護理措施：①明確營養(yǎng)支持目標：患者入住ICU 時采用Harris-Benedict 公式[男性：(66.47+13.75)×體質(zhì)量+5.003 3×身高-6.775×年齡；女性：(655.1+9.563)×體質(zhì)量+1.850×身高-4.676×年齡]計算患者基礎(chǔ)代謝，根據(jù)患者病情計算應(yīng)激系數(shù)，總熱量=基礎(chǔ)代謝×應(yīng)激系數(shù)×活動系數(shù)(臥床患者1.2)設(shè)定營養(yǎng)支持目標熱量，合理規(guī)劃治療、檢查及營養(yǎng)支持等的時間，減少不必要的營養(yǎng)支持中斷，清醒患者注意有效溝通及健康教育，使患者配合。②規(guī)范操作細節(jié)：包括體位管理，管路管理，營養(yǎng)制劑的濃度、用量、溫度控制及促消化措施。若病情許可，腸內(nèi)營養(yǎng)時將患者床頭抬高30°～45°，更換體位時，首先固定好管道，注意保持動作輕柔，以防管道脫落、移位；確保營養(yǎng)制劑充分溶解、稀釋，避免黏稠堵塞，喂養(yǎng)前后用30 mL溫開水脈沖式?jīng)_管；第1天使用稍低濃度營養(yǎng)制劑，根據(jù)患者耐受程度逐漸過渡，待患者能達到目標能量時過渡至正常營養(yǎng)制劑濃度(225～300 nmol/L)；營養(yǎng)支持過程中控制室溫22～24℃，采用恒溫器充分保溫營養(yǎng)液，并在管路上夾持加溫器，維持腸內(nèi)營養(yǎng)制劑溫度在37～40℃；遵循先慢后快原則，首次使用20 mL/h速度喂養(yǎng)，24 h內(nèi)勻速輸注完畢，同時監(jiān)控患者腹內(nèi)壓、腹瀉發(fā)生情況，根據(jù)患者耐受度逐漸增加至50～80 mL/h；遵醫(yī)囑在營養(yǎng)液中適當加入纖維素、腸道益生菌等添加劑促進消化，餐后30 min 對患者進行15～20 min 腹部按摩，3 次/d。③加強患者評估：喂養(yǎng)時關(guān)注患者生命體征變化，針對無紅色重點標注的患者(未合并風險因素患者)熱量評估頻率為1次/2 d，腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥觀察評估頻率為1 次/4 h；針對存在紅色重點標注的患者(合并風險因素患者)熱量評估頻率為1 次/d，腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥觀察評估頻率為1次/2 h。

1.3 觀察指標 (1)腸內(nèi)營養(yǎng)制劑總熱量：比較兩組患者干預(yù)第1 天、第3 天、第5 天的能量攝入量，以24 h 內(nèi)攝入的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑總熱量計算。(2)能量達標率：比較兩組患者干預(yù)第3天、第5天、第7天的能量達標率，每24 h 能量攝入達到或超過目標值，統(tǒng)計為當日能量達標，入住ICU 3 d 內(nèi)營養(yǎng)支持目標設(shè)置為總熱量的70%，3 d后提升至80%及以上。能量達標率=當日達標患者例數(shù)/總患者例數(shù)×100%。(3)喂養(yǎng)不耐受情況：比較兩組患者干預(yù)期間的胃潴留、嘔吐、腹瀉、腹脹等喂養(yǎng)不耐受發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 應(yīng)用SPSS24.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差(x-±s)表示，兩組間同時間點比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗比較。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)后的能量攝入量比較 干預(yù)第1 天，兩組患者的能量攝入量比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；干預(yù)第3天、第5天，觀察組患者的能量攝入量明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者干預(yù)后的能量攝入量比較[，kCal/(kg·d)]Table 2 Comparison of energy intake between the two groups of patients after intervention[,kCal/(kg·d)]

表2 兩組患者干預(yù)后的能量攝入量比較[，kCal/(kg·d)]Table 2 Comparison of energy intake between the two groups of patients after intervention[,kCal/(kg·d)]

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2.2 兩組患者干預(yù)后的能量達標率比較 干預(yù)第3天、第5天，觀察組患者的能量達標率明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。但干預(yù)第7 天，兩組患者的能量達標率比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表3。

表3 兩組患者干預(yù)后的能量達標率比較[例(%)]Table 3 Comparison of energy compliance rate between the two groups of patients after intervention[n(%)]

2.3 兩組患者干預(yù)期間的喂養(yǎng)不耐受發(fā)生情況比較 觀察組患者干預(yù)期間的腹瀉、腹脹發(fā)生率明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，胃潴留、嘔吐發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表4。

表4 兩組患者干預(yù)期間的喂養(yǎng)不耐受發(fā)生情況比較[例(%)]Table 4 Comparison of occurrence of feeding intolerance between the two groups of patients during intervention[n(%)]

3 討論

營養(yǎng)不僅影響人體生長發(fā)育，更與機能恢復相關(guān)。張玉鵬等[9]調(diào)查發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良是住院時間延長的危險因素，同時有多項研究證明營養(yǎng)不良可影響患者預(yù)后，增加病死風險[10]。腸內(nèi)營養(yǎng)支持是改善ICU 中重癥患者營養(yǎng)不良狀態(tài)的重要手段，是保證患者順利康復的重要措施。但臨床實施腸內(nèi)營養(yǎng)的過程中約30%～70%的患者可出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受，可阻礙患者康復，加重其醫(yī)療經(jīng)濟負擔，采取措施積極預(yù)防具有重要意義。

倪榮等[11]的研究表明，年齡＞65歲、機械通氣是危重患者腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的高風險因素，這是因為老年群體、機械通氣患者身體機能較差，有更高營養(yǎng)不良風險，若未能針對性安排腸內(nèi)營養(yǎng)制劑配比則可能導致不耐受發(fā)生。張國虹等[12]的研究顯示APCHEⅡ評分更高的危重患者更可能營養(yǎng)不耐受。APCHEⅡ評分可反映患者整體生理狀況，病情越嚴重的患者消化功能越差，越可能營養(yǎng)不耐受。使用高劑量舒芬太尼、丙泊酚和去甲腎上腺素被認為是導致ICU 患者喂養(yǎng)不耐受的獨立危險因素[13]，前兩者是因為鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物可降低胃腸蠕動強度，同時常存在消化道不適的不良反應(yīng)，去甲腎上腺素是血管升壓藥，可惡化胃腸灌注不足，影響消化功能。

前饋控制護理主要通過分析病例資料，設(shè)定期望的護理目標，預(yù)測護理中可能出現(xiàn)的問題，并事先制定相應(yīng)的護理措施[14]。本研究采用基于前饋控制的序貫?zāi)c內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)，結(jié)果顯示觀察組能量攝入量、營養(yǎng)達標率更高，說明此法可有效改善患者營養(yǎng)攝入。常規(guī)干預(yù)對患者攝入目標設(shè)定多憑經(jīng)驗或臨床參考范圍，缺乏針對患者個體差異的精準性，可能導致用量、速度等不適宜引起患者營養(yǎng)不耐受等情況，從而延長能量達標時間、住院時間。本研究首先通過護理小組整合病例資料，篩選高風險患者，然后采取分級評估，提高高風險患者喂養(yǎng)不耐受癥狀的評估頻率，以合理調(diào)配護理資源，盡早發(fā)現(xiàn)問題，及時處理。

喂養(yǎng)不耐受發(fā)生機制較為復雜，臨床多項研究顯示營養(yǎng)制劑的濃度、用量、溫度等參數(shù)均與患者營養(yǎng)不耐受存在關(guān)聯(lián)[15-17]。本研究結(jié)果中觀察組干預(yù)期間腹瀉、腹脹等喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率更低，說明基于前饋控制的早期腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)較為安全?？紤]是因為本研究細化腸內(nèi)營養(yǎng)護理措施，不僅明確營養(yǎng)支持目標，基于循證，根據(jù)患者個體差異，精準計算所需能量，以70%為目標喂養(yǎng)，減少目標設(shè)定過高導致的不耐受情況。而且從體位管理，管路管理，營養(yǎng)液溫度、速度、濃度控制，促消化管理等幾個方面規(guī)范腸內(nèi)營養(yǎng)操作細節(jié)。

綜上所述，在重癥患者中采取基于前饋控制的早期腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)有助于減少喂養(yǎng)不耐受發(fā)生，保證患者腸內(nèi)營養(yǎng)供給。