張濤，趙敏，張慧

西安國(guó)際醫(yī)學(xué)中心醫(yī)院急診科，陜西 西安 710100

急診疾病病情復(fù)雜危急，對(duì)患者的生命安全造成嚴(yán)重威脅。及早給予有效干預(yù)，合理分配醫(yī)療資源對(duì)于防止急診患者病情惡化、改善預(yù)后具有重要意義。老年危重癥是急診患者的主要人群，常伴有多種慢性基礎(chǔ)疾病，體質(zhì)較弱，病情進(jìn)展極快，治療難度較大，死亡率較高。因此，快速準(zhǔn)確評(píng)估病情，根據(jù)患者的實(shí)際情況給予相對(duì)應(yīng)的治療方案進(jìn)行積極干預(yù)，能夠顯著提高患者生存率[1]。目前，急診患者在入院后多借助輔助檢查或僅憑借經(jīng)驗(yàn)對(duì)患者的病情狀況進(jìn)行判斷，極容易延誤病情及出現(xiàn)誤診、漏診情況。急性生理與慢性健康狀況Ⅱ(APACHWⅡ)評(píng)分主要是結(jié)合人體生理變化以及既往健康狀況對(duì)患者的病情危重程度進(jìn)行評(píng)估，是目前ICU應(yīng)用最為廣泛的評(píng)分系統(tǒng)之一，可科學(xué)客觀地評(píng)估患者的病情嚴(yán)重程度[2]。國(guó)家早期預(yù)警(NEWS)評(píng)分則主要通過(guò)患者的生命體征和意識(shí)狀況對(duì)其病情嚴(yán)重程度評(píng)估，多用于急救的早期評(píng)估[3]。乳酸(Lac)屬于人體組織無(wú)氧代謝的一種中間產(chǎn)物，其表達(dá)水平與病情嚴(yán)重程度息息相關(guān)，密切監(jiān)測(cè)其水平變化有助于準(zhǔn)確判斷病情嚴(yán)重程度[4]。本研究通過(guò)觀察急診老年危重癥患者的NEWS 評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分和Lac水平，并將上述評(píng)分和指標(biāo)變化結(jié)合起來(lái)用于評(píng)估急診老年危重癥患者的病情嚴(yán)重程度，旨在為更加準(zhǔn)確判斷和評(píng)估急診老年危重癥患者病情及預(yù)后提供可靠依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，回顧性分析2019年2月至2021年12月西安國(guó)際醫(yī)學(xué)中心醫(yī)院急診科收治的100例急診老年危重癥患者的臨床資料，依據(jù)28 d生存狀況分為死亡組(n=36)和存活組(n=64)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者年齡≥60歲；(2)內(nèi)科診治，診治患者滿足臨床危重疾病的相關(guān)診治標(biāo)準(zhǔn)；(3)臨床病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)住院后24 h 內(nèi)出院、轉(zhuǎn)院或因拒絕配合無(wú)法得知預(yù)后者；(2)相關(guān)資料未完善即出院或死亡；(3)多次入院者(入院≥2 次)；(4)合并活動(dòng)性惡性腫瘤、嚴(yán)重創(chuàng)傷以及急性腎功能衰竭者。死亡組患者中男性20 例，女性16 例；年齡68～78 歲，平均(72.19±1.93)歲；體質(zhì)量指數(shù)(23.09±3.98) kg/m2；存活組患者中男性39 例，女性25 例；年齡66～78 歲，平均(71.98±1.92)歲；體質(zhì)量指數(shù)(23.31±4.09)kg/m2。兩組患者的性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 檢測(cè)方法 入院后對(duì)患者的生命體征進(jìn)行常規(guī)檢測(cè)，抽取患者的動(dòng)脈血2 mL，放置于抗凝管之中，以動(dòng)脈血?dú)夥治銎?生產(chǎn)廠家：武漢宏盛科技公司；型號(hào)：ABL800)測(cè)定Lac 水平，并記錄患者NEWS評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分變化，檢測(cè)步驟嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。NEWS評(píng)分[5]共包含7個(gè)參數(shù)：呼吸速度、脈搏速度、呼吸支持、收縮壓、體溫、血氧飽和度、神經(jīng)功能狀態(tài)評(píng)估，每個(gè)指標(biāo)0～3 分，滿分21 分。APACHEⅡ[6]評(píng)分共包含2個(gè)量表，其中慢性健康狀況及年齡評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(CPS)2～5分，而APS共計(jì)12個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目滿分4分，APACHEⅡ評(píng)分滿分共計(jì)71分。

1.3 觀察指標(biāo) (1)比較死亡組和存活組患者的NEWS 評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分及Lac 水平；(2)比較NEWS評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分及Lac水平單獨(dú)檢測(cè)與三項(xiàng)聯(lián)合檢測(cè)預(yù)測(cè)老年危重癥死亡的敏感度、特異度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，繪制各指標(biāo)單獨(dú)檢測(cè)及聯(lián)合檢測(cè)預(yù)測(cè)老年危重癥預(yù)后的受試者工作特征曲線(ROC)，并計(jì)算各指標(biāo)單獨(dú)檢測(cè)和聯(lián)合檢測(cè)的曲線下面積(AUC)，各指標(biāo)單獨(dú)檢測(cè)AUC值與聯(lián)合檢測(cè)AUC值的兩兩比較采用Delong檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 存活組和死亡組患者的NEWS 評(píng)分、APACHE Ⅱ評(píng)分及Lac 水平比較 存活組患者的NEWS 評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分、Lac 水平明顯低于死亡組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 存活組和死亡組患者的NEWS 評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分及Lac 水平比較()Table 1 Comparison of NEWS score,APACHEⅡscore,and Lac levelbetween survival and death groups()

表1 存活組和死亡組患者的NEWS 評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分及Lac 水平比較()Table 1 Comparison of NEWS score,APACHEⅡscore,and Lac levelbetween survival and death groups()

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2.2 NEWS 評(píng)分、APACHE Ⅱ評(píng)分及Lac 水平單獨(dú)檢測(cè)及聯(lián)合檢測(cè)對(duì)老年危重癥患者預(yù)后的評(píng)估價(jià)值 經(jīng)ROC分析結(jié)果顯示，NEWS評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分及Lac 水平單獨(dú)檢測(cè)預(yù)測(cè)老年危重癥死亡的AUC分別為0.740、0.684、0.651，均明顯低于聯(lián)合檢測(cè)的0.816，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2和圖1。

圖1 NEWS 評(píng)分、APACHE Ⅱ評(píng)分及Lac 水平單獨(dú)檢測(cè)及聯(lián)合檢測(cè)的ROCFigure 1 ROC of NEWS score, APACHE Ⅱscore, and Lac level alone and in combination

表2 NEWS 評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分及Lac 水平單獨(dú)檢測(cè)及聯(lián)合檢測(cè)對(duì)老年危重癥患者預(yù)后的評(píng)估價(jià)值Table 2 The evaluation value of NEWS score, APACHE Ⅱscore,and Lac level alone and in combination in the prognosis of elderly critically ill patients

3 討論

急診老年危重癥患者通常合并多種基礎(chǔ)疾病，病情危重且復(fù)雜。受年齡、疾病等多種因素影響，急診老年危重癥患者全身免疫功能狀況低下，機(jī)體各組織器官功能衰退明顯，導(dǎo)致其病情進(jìn)一步加重，對(duì)其生命安全造成威脅，增加了搶救和臨床治療的難度。因此，準(zhǔn)確掌握患者病情變化并給予妥善處理和治療，對(duì)于改善其預(yù)后、提高生存質(zhì)量具有重要意義[7]。

自20 世紀(jì)80 年代以來(lái)，多種危重癥臨床評(píng)價(jià)系統(tǒng)廣泛應(yīng)用于臨床，其中NEWS評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分被廣泛用于急診科各類危急重癥患者生命體征的臨床評(píng)估[8]。大量研究證實(shí)，上述兩種評(píng)分能夠較為準(zhǔn)確、客觀、快速地評(píng)估患者預(yù)后情況，幫助患者盡早接受有效干預(yù)和治療，促進(jìn)疾病轉(zhuǎn)歸[9]。APACHEⅡ評(píng)分是評(píng)估ICU危重癥患者的常用手段，其能夠幫助醫(yī)師更好地掌握患者病情發(fā)展趨勢(shì)，由此給出對(duì)應(yīng)的治療方案，進(jìn)而控制病情進(jìn)展[10]。Al-Kalaldeh 等[11]研究表明，APACHEⅡ評(píng)分不僅能夠客觀反映患者病情嚴(yán)重程度，同時(shí)也可有效預(yù)測(cè)患者住院死亡率，準(zhǔn)確性獲得臨床醫(yī)師高度認(rèn)可。但有學(xué)者指出，APACHEⅡ評(píng)分在診斷和評(píng)估病情嚴(yán)重程度中容易受主觀因素影響，導(dǎo)致評(píng)估結(jié)果出現(xiàn)偏差。NEWS 評(píng)分最早在英國(guó)被提出，歷經(jīng)多年的研究證實(shí)，形成了比較完善的NEWS評(píng)價(jià)系統(tǒng)，并廣泛應(yīng)用于臨床[12]。有研究指出，NEWS系統(tǒng)主要以床旁監(jiān)測(cè)的方式獲取數(shù)據(jù)，操作簡(jiǎn)單并可準(zhǔn)確識(shí)別存在的潛在危險(xiǎn)因素，然而臨床發(fā)現(xiàn)NEW 評(píng)分系統(tǒng)在評(píng)估消化系統(tǒng)等疾病中的敏感性較低，限制了它的臨床運(yùn)用范圍[13-14]。本研究結(jié)果顯示，存活組患者的NEWS評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分均低于死亡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，說(shuō)明患者病情越嚴(yán)重NEWS評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分越高，因此臨床在治療急診老年危重癥患者時(shí)應(yīng)積極控制患者的NEWS和APACHEⅡ評(píng)分，為挽救患者生命爭(zhēng)取更多的時(shí)間。

乳酸屬于糖酵謝的代謝產(chǎn)物，廣泛存在于機(jī)體各組織之中，最終經(jīng)肝臟代謝由腎臟排出。多數(shù)危重癥患者均伴有乳酸代謝紊亂現(xiàn)象，當(dāng)機(jī)體組織內(nèi)乳酸水平出現(xiàn)異?，F(xiàn)象時(shí)則可推斷為患者病情加重，密切監(jiān)測(cè)其水平表達(dá)可有助于判斷病情嚴(yán)重程度，其敏感性、特異性較高[15]。研究指出，Lac水平的高低能夠反映機(jī)體各組織、各細(xì)胞的代謝水平情況[16]。老年危重癥患者機(jī)體各組織多存在缺氧、供血不足等情況，導(dǎo)致機(jī)體組織內(nèi)的糖酵解過(guò)程不斷加快，Lac水平則在短時(shí)間內(nèi)快速升高，加重肝臟組織的負(fù)荷，導(dǎo)致病情不斷加重，危及患者的生命安全。本研究顯示，存活組患者的Lac水平明顯低于死亡組，且患者的APACHEⅡ評(píng)分越高，Lac水平也隨之升高，進(jìn)一步證實(shí)監(jiān)測(cè)乳酸水平表達(dá)可對(duì)老年危重癥患者的病情變化及預(yù)后做出客觀準(zhǔn)確的判斷。此外，本次研究繪制了上述指標(biāo)預(yù)測(cè)老年危重癥患者死亡的ROC 曲線，結(jié)果顯示，NEWS 評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分及Lac 水平單獨(dú)檢測(cè)預(yù)測(cè)老年危重癥死亡的AUC分別為0.740、0.684、0.651，均明顯低于聯(lián)合檢測(cè)的0.816，表明三項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)可提高臨床診斷老年危重癥患者的病情的準(zhǔn)確率。本次研究不足之處在于屬于單中心研究，納入的樣本量較小，數(shù)據(jù)結(jié)果存在一定偏差，以后將通過(guò)與其他單位合作增加納入樣本量，以進(jìn)一步深入研究。

綜上所述，老年急診患者的NEWS評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分、Lac與病情危重程度相關(guān)，密切觀察上述指標(biāo)的水平變化可準(zhǔn)確評(píng)估患者的病情，對(duì)臨床診治有指導(dǎo)意義。