馮延雪 都艷艷 王勝紅

南陽(yáng)醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院腫瘤內(nèi)科 473000

胃癌于全世界發(fā)病率均較高，5年內(nèi)相對(duì)生存率約為20%，而我國(guó)年死亡率可達(dá)16/10萬(wàn)～60/10萬(wàn)，需引起重視〔1〕。胃癌患者早期無(wú)特異性表現(xiàn)，隨著病情進(jìn)展可出現(xiàn)腹痛、食欲減退等，晚期則可伴隨嘔血、黑便、上腹壓痛等體征，影響其生存質(zhì)量〔2〕。目前，臨床治療胃癌主要以手術(shù)為主，對(duì)中晚期患者而言多需要輔助放化療綜合治療，以延長(zhǎng)生存時(shí)間〔3〕。眾所周知，化療雖可有效改善患者體征，提高治療效果，但與此同時(shí)也伴隨不同程度的毒副作用，且癌癥患者病程及治療周期均較長(zhǎng)，易出現(xiàn)癌因性疲乏癥狀及心理狀態(tài)的改變，影響治療依從性，不利于預(yù)后〔4〕?；诖?，臨床提出對(duì)胃癌化療患者應(yīng)提供安全合理的人性化護(hù)理干預(yù)，提高其生存質(zhì)量。本文對(duì)胃癌化療患者開(kāi)展正念減壓聯(lián)合階段性健康教育，探究其心理狀態(tài)、化療毒副作用等的變化。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年2月至2020年2月南陽(yáng)醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校第一附屬醫(yī)院收治的胃癌化療患者76例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理確診為胃癌者；②行胃癌根治術(shù)后住院化療者；③年齡>18歲者；④術(shù)后病理分期為Ⅱ、Ⅲ期；⑤意識(shí)清醒，可獨(dú)立完成量表填寫(xiě)者；⑥簽署知情同意書(shū)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后合并腹腔出血、吻合口瘺、十二指腸殘端漏等并發(fā)癥者；②晚期胃癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；③二次化療者；④合并其他部位的原位癌者。按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組(38例)和傳統(tǒng)組(38例)，兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。本研究遵循《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》要求。

表1 兩組一般資料比較

1.2 護(hù)理方法

兩組為減少偏倚，均接受相同的胃癌根治術(shù)和化療方案。傳統(tǒng)組給予基礎(chǔ)護(hù)理及口頭健康教育，包括第一次化療前對(duì)患者及家屬進(jìn)行口頭健康教育、監(jiān)督用藥、飲食指導(dǎo)、支持鼓勵(lì)及鍛煉活動(dòng)指導(dǎo)等。觀察組在此基礎(chǔ)上給予正念減壓聯(lián)合階段性健康教育，整個(gè)訓(xùn)練及教育過(guò)程持續(xù)8 w(2個(gè)化療周期)，在院期間給予面對(duì)面指導(dǎo)與教育，化療間歇期通過(guò)電話隨訪、復(fù)診等保持聯(lián)系，操作具體如下。

1.2.1正念減壓 ①邀請(qǐng)配備專業(yè)心理咨詢師資格證書(shū)的心理醫(yī)生進(jìn)行指導(dǎo)，首先根據(jù)《正念減壓》、《正念生活，減壓之道：正念減壓工作手冊(cè)》、《冥想和正念入門(mén)指南》等書(shū)籍?dāng)M定初版正念減壓訓(xùn)練計(jì)劃，其次與普通外科醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行開(kāi)會(huì)討論，根據(jù)胃癌患者的心理特點(diǎn)進(jìn)行篩選與改進(jìn)，完成最終版編制，制訂成冊(cè)，并于每位患者開(kāi)展訓(xùn)練前給予手冊(cè)方法。集合同期化療的胃癌患者為1組。②第1周：理論培訓(xùn)與正念呼吸，由責(zé)任護(hù)士向胃癌患者詳細(xì)講解《胃癌正念減壓手冊(cè)》項(xiàng)目及流程，期間對(duì)患者所有提問(wèn)耐心解答，并告知患者關(guān)注微信公眾號(hào)，可自主觀看公眾號(hào)內(nèi)正念減壓欄目的音像制品，發(fā)放日記本，要求患者養(yǎng)成每日記錄訓(xùn)練情況的好習(xí)慣。待患者均對(duì)正念減壓有所了解后，給予入門(mén)訓(xùn)練，按照手冊(cè)及音像制品進(jìn)行正念呼吸引導(dǎo)，每次5 min，每天3次。③第2周：正念行走，責(zé)任護(hù)士核實(shí)患者訓(xùn)練日記，并討論分析正念呼吸訓(xùn)練中遇到的問(wèn)題，進(jìn)一步講解正念行走的方法，并囑咐患者課后訓(xùn)練，每次15 min，每天2次。④第3周：肌肉放松訓(xùn)練，首先同第2周，核實(shí)患者訓(xùn)練日記的同時(shí)討論遇到的問(wèn)題，并給予解決，隨后進(jìn)行肌肉放松訓(xùn)練，帶領(lǐng)患者在正念呼吸的基礎(chǔ)上，感受身體每一處肌肉的結(jié)構(gòu)，完成身體掃描，每次10～15 min，每天2次。⑤第4周:瑜伽,訓(xùn)練日記核實(shí)及問(wèn)題解決同以上,這周重點(diǎn)學(xué)習(xí)瑜伽的基礎(chǔ)動(dòng)作要領(lǐng),并根據(jù)個(gè)人喜好,將瑜伽經(jīng)典動(dòng)作添加到正念訓(xùn)練中,訓(xùn)練過(guò)程中須注意肌肉拉伸,避免損傷,每次10～15 min,每天2次。(6)第5周:加強(qiáng)訓(xùn)練,自此開(kāi)始所有的技巧指導(dǎo)結(jié)束,患者進(jìn)入自主復(fù)習(xí)訓(xùn)練階段,要求每周完成4～5次正念訓(xùn)練,每次訓(xùn)練過(guò)程中應(yīng)包括呼吸訓(xùn)練、瑜伽、行走等為1組,對(duì)出現(xiàn)的問(wèn)題可通過(guò)微信、電話等途徑反饋,責(zé)任護(hù)士將24 h在線進(jìn)行解答,每周需上傳個(gè)人正念減壓訓(xùn)練日記于“微愛(ài)之家”的微信群內(nèi)。

1.2.2階段性健康教育 每次宣教時(shí)間控制在30 min內(nèi)，①第一次化療前，護(hù)士向患者介紹化療用藥、康復(fù)流程、疾病相關(guān)信息及本科室化療醫(yī)師和護(hù)理人員等，提升患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任。說(shuō)明化療的必要性，發(fā)放營(yíng)養(yǎng)支持宣傳手冊(cè)，并提前告知可能出現(xiàn)的毒副反應(yīng)及防治方法。根據(jù)患者個(gè)人偏好與營(yíng)養(yǎng)師共同制定飲食計(jì)劃表。利用互聯(lián)網(wǎng)查詢近年有關(guān)胃癌化療患者康復(fù)現(xiàn)狀的資料，并告知患者注意事項(xiàng)及配合方法，初步建立和諧的護(hù)患關(guān)系。向其發(fā)放該院自擬的胃癌化療健康教育手冊(cè)，護(hù)士一對(duì)一進(jìn)行面對(duì)面知識(shí)講解，并現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)考核。②化療期間，向患者及時(shí)說(shuō)明惡心嘔吐、食欲減退、口腔潰瘍等不良反應(yīng)的客觀存在性與普遍發(fā)生性，無(wú)需擔(dān)憂，并引導(dǎo)患者建立自內(nèi)心深處正視副作用的信念。向患者及其家屬傳授相關(guān)的防治方法，于化療前30 min及化療階段可靜脈注射鹽酸托烷司瓊，并于化療前24 h取脾、胃、交感、膈穴位，進(jìn)行耳穴埋籽干預(yù)，化療當(dāng)天給予吳茱萸100 g貼敷于雙腳涌泉穴防治惡心嘔吐。給予0.5%的普魯卡因藥液進(jìn)行口腔麻醉，再采用1.5%雙氧水及生理鹽水清潔口腔，1∶20活碘含漱2 h，外用重組人表皮生長(zhǎng)因子溶液噴3次，防治口腔潰瘍。保持環(huán)境及飲食衛(wèi)生，定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)，減少不良?xì)馕兜挠绊?。③化療后，注意觀察患者進(jìn)食、營(yíng)養(yǎng)等情況，并定期查血象，看是否存在白細(xì)胞減少等，給予對(duì)癥處理，出院前給予二次健康教育手冊(cè)講解。④居家期間，囑咐患者每日開(kāi)展體育活動(dòng)訓(xùn)練，采取散步、太極拳、健身操等輕強(qiáng)度活動(dòng)，此階段健康教育重點(diǎn)在于化療后健康行為的維持，每間隔1個(gè)月聯(lián)合社區(qū)醫(yī)院上門(mén)開(kāi)展健康宣教，并邀請(qǐng)志愿者給予家庭隨訪，督促訓(xùn)練及用藥依從性維持。

1.3 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

①心理狀態(tài)：評(píng)估工具為中文版Connor-Davidson心理彈性量表：(CD-RISC)〔5〕，該量表原版由Connor等心理學(xué)家于2003年制定，后被肖楠等學(xué)者翻譯修改，將原有的精神信仰、控制、接受變化、忍受消極情感、能力5個(gè)維度改為堅(jiān)韌、力量及樂(lè)觀3個(gè)維度，共25個(gè)條目，均采用0～4分計(jì)分，得分越高表示心理彈性越好，總量表一致性系數(shù)為0.91。②癌因性疲乏：評(píng)估工具為Piper疲乏量表中文修訂版(RPFS-C)〔6〕，該量表原版由Piper等于1998年制定，后被So等學(xué)者翻譯修改，共包含行為、情感、感覺(jué)、認(rèn)知4個(gè)維度，共22個(gè)條目，均采用0～4分計(jì)分，得分越高表示疲乏越嚴(yán)重，量表信度為0.78～0.86，Cronbach α為0.80。③生存質(zhì)量：評(píng)估工具為中國(guó)癌癥化療患者生活質(zhì)量量表(QLQ-CCC)〔7〕，該量表由羅健博士和孫燕教授于1997年制定，包括軀體功能、心理功能、社會(huì)功能、角色功能、認(rèn)知5維度，共35個(gè)條目，各維度總分100分，得分越高表示生存質(zhì)量越好。④化療毒副反應(yīng)：于干預(yù)過(guò)程中記錄化療毒副反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 觀察指標(biāo)

比較兩組第一次化療住院時(shí)(干預(yù)前)及干預(yù)8 w后(干預(yù)后)的心理狀態(tài)(CD-RISC量表)、癌因性疲乏(RPFS-C量表)、生存質(zhì)量(QLQ-CCC量表)及干預(yù)過(guò)程中的化療毒副作用發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組心理狀態(tài)比較

干預(yù)后CD-RISC各維度評(píng)分均高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且觀察組干預(yù)后CD-RISC各維度評(píng)分高于傳統(tǒng)組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組干預(yù)前后CD-RISC量表評(píng)分比較分)

2.2 兩組癌因性疲乏比較

干預(yù)后觀察組RPFS-C量表各維度評(píng)分均低于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且觀察組干預(yù)后RPFS-C各維度評(píng)分低于傳統(tǒng)組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組干預(yù)前后RPFS-C量表評(píng)分比較分)

2.3 兩組生存質(zhì)量比較

干預(yù)后QLQ-CCC量表各維度評(píng)分均高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且觀察組干預(yù)后QLQ-CCC量表各維度評(píng)分均高于傳統(tǒng)組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組QLQ-CCC量表評(píng)分比較分)

2.4 兩組化療毒副作用發(fā)生情況比較

兩組化療毒副反應(yīng)發(fā)生率比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表5。

3 討論

胃癌作為消化系統(tǒng)常見(jiàn)惡性腫瘤的一種，具有發(fā)病率高、死亡率高等特點(diǎn)，我國(guó)發(fā)病率逐年上升，且每年有超過(guò)20萬(wàn)患者因病去世〔8〕。目前，臨床治療中晚期胃癌多采用手術(shù)聯(lián)合化療的方法，可顯著提高患者5年內(nèi)生存率，但考慮手術(shù)作為應(yīng)激源，患者術(shù)后較易遺留不同程度的心理創(chuàng)傷，對(duì)術(shù)后化療較易產(chǎn)生抵觸情緒，且胃癌患者長(zhǎng)期忍受疾病折磨，同樣給身體及精神帶來(lái)巨大壓力〔9〕。胡月等〔10〕調(diào)查發(fā)現(xiàn)，胃癌首次化療患者存在病感癥狀、情緒癥狀、消化道癥狀及胃癌特異性癥狀，不利于生存質(zhì)量的改善。故而，改善胃癌化療患者心理狀態(tài)，提高生存質(zhì)量是當(dāng)前臨床醫(yī)學(xué)迫切解決的一大難題。

胃癌化療患者出現(xiàn)消極治療、焦慮抑郁、心理倦怠等心理問(wèn)題可能一方面是因?yàn)殚L(zhǎng)期疾病困擾帶來(lái)的無(wú)助感，以致其心理壓力增加，且部分患者主動(dòng)隱瞞消極心理則會(huì)進(jìn)一步加重負(fù)性情緒〔11〕，另一方面加上患者及其家屬疾病知識(shí)掌握度低，對(duì)自身病情進(jìn)展不夠了解，疾病不確定感嚴(yán)重，單純依靠主觀感受評(píng)判預(yù)后〔12〕。傳統(tǒng)護(hù)理以保證患者生理安全為重點(diǎn)，在遵循化療原則的基礎(chǔ)上給予飲食、活動(dòng)等基礎(chǔ)訓(xùn)練，重視患者病情變化，而不包括心理狀態(tài)的變化〔13〕。“正念”最初源自佛教八正道中的修行方法，強(qiáng)調(diào)的是提高個(gè)體客觀意識(shí)，可幫助其不帶評(píng)判的覺(jué)察當(dāng)下〔14〕。隨后在西方心理學(xué)家的研究下，將其剝離宗教成分提煉出來(lái)，應(yīng)用于臨床患者的護(hù)理中，并獲得理想的干預(yù)效果〔15〕。正念減壓訓(xùn)練課幫助胃癌化療患者學(xué)會(huì)接受及感受當(dāng)下的經(jīng)歷，感受生命的美好，并使其更好的適應(yīng)康復(fù)環(huán)境。另外輔助階段性健康教育，對(duì)胃癌化療患者不同階段給予不同重點(diǎn)的健康宣教，以提高其疾病認(rèn)知水平，改善心理韌性。

胃癌化療患者治療過(guò)程中常伴有疲乏、疼痛、惡心嘔吐等癥狀，生理性不適可通過(guò)藥物得到緩解，而癌因性疲乏則是臨床困擾癌癥患者及臨床醫(yī)護(hù)工作者的主要心理問(wèn)題。蔣超南等〔16〕發(fā)現(xiàn)胃癌根治術(shù)后化療患者存在86%癌因性疲乏癥狀，需采取睡覺(jué)、休息、看電視等方式緩解。本研究給予正念減壓及階段性健康教育，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者癌因性疲乏得到顯著緩解，是因?yàn)檎顪p壓作為心理治療方法的一種，具有緩解心理壓力，疏導(dǎo)負(fù)性情緒效果的同時(shí)，還可通過(guò)影響患者交感及副交感神經(jīng)功能，從而起到放松身心，改善睡眠質(zhì)量的作用。再者加入瑜伽、正念行走等多模式訓(xùn)練，可緩解訓(xùn)練枯燥問(wèn)題的同時(shí)，提高活動(dòng)量，以此改善癌因性疲乏。階段性健康教育對(duì)患者認(rèn)知水平的提高及正念減壓對(duì)其情緒心理狀態(tài)的改善。健康教育是現(xiàn)代護(hù)理中必不可少的重要部分，但傳統(tǒng)護(hù)理教育內(nèi)容固定，教育時(shí)間短，無(wú)法起到理想的宣教效果，而階段式健康教育可彌補(bǔ)這一缺陷，通過(guò)圍化療期反復(fù)健康宣教提高患者主動(dòng)性，并指導(dǎo)毒副反應(yīng)的防治，以降低發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，對(duì)胃癌化療患者實(shí)施正念減壓聯(lián)合階段性健康教育，可有效提高其生理韌性，改善癌因性疲乏癥狀及生存質(zhì)量。但本研究樣本量較小，其有效性還需進(jìn)一步的研究證實(shí)。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突