黃亞娟

許昌市中心醫(yī)院脊柱脊髓外科 461000

髖部骨折是指股骨頸、股骨頭或股骨粗隆等部位發(fā)生的骨折類型，是骨科老年群體常見病癥，占全身骨折25.13%，且因患者年齡較大、生理機(jī)能減退、合并癥多導(dǎo)致并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高，成為老年人死亡和傷殘的主要原因〔1〕。臨床該癥以手術(shù)治療為主，以預(yù)防骨骼結(jié)構(gòu)損傷、優(yōu)化關(guān)節(jié)功能、抑制疾病進(jìn)展和促進(jìn)患者自我管理能力與社會(huì)參與度的提高首要目標(biāo)〔2〕。但術(shù)后肢體功能康復(fù)是一個(gè)較為漫長且復(fù)雜的過程，患者術(shù)后康復(fù)鍛煉與關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況呈明顯正向關(guān)系，早期康復(fù)訓(xùn)練依從性越好，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)就越快〔3〕。臨床調(diào)查發(fā)現(xiàn)〔4〕，出院患者在無專業(yè)指導(dǎo)下，康復(fù)鍛煉部分依從率僅為60%～80%，完全依從率低于30%，其中術(shù)后疼痛、康復(fù)認(rèn)知與指導(dǎo)、自護(hù)能力低下為主要影響因素。如何為患者提供持續(xù)康復(fù)和延續(xù)護(hù)理在內(nèi)的醫(yī)療模式，幫助患者掌握疾病知識(shí)與自護(hù)技能，提高患者疾病預(yù)后轉(zhuǎn)歸是臨床亟待解決的問題。既往有學(xué)者將音樂療法與康復(fù)操應(yīng)用于骨折術(shù)后患者居家康復(fù)護(hù)理中，均獲得良好療效〔5〕。為此，本研究對(duì)老年髖部骨折出院患者實(shí)施家居音樂康復(fù)操，觀察對(duì)其髖關(guān)節(jié)功能、生活質(zhì)量及自護(hù)能力的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取許昌市中心醫(yī)院2018年1月至2020年12月150例老年髖部骨折患者作為研究對(duì)象，根據(jù)抽簽法將其等分為常規(guī)組和干預(yù)組各75例。常規(guī)組年齡60～80歲，平均(75.58±2.34)歲；男44例，女31例；手術(shù)方式：內(nèi)固定43例，關(guān)節(jié)置換32例；骨折原因：車禍15例，墜落傷22例，跌倒38例。干預(yù)組年齡62～85歲，平均(78.87±2.56)歲；男46例，女29例；手術(shù)方式：內(nèi)固定40例，關(guān)節(jié)置換35例；疾病原因：車禍17例，墜落傷25例，跌倒33例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①≥60周歲；②無其他既往病史；③配合治療并自愿加入本研究；④家屬能配合協(xié)助進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練；⑤具備正常溝通能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在精神障礙者；②神志不清患者；③由其他原因?qū)е碌牟±硇泽y部骨折；④存在嚴(yán)重心腦血管疾病者。兩組患者基本資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

常規(guī)組實(shí)施常規(guī)護(hù)理，包括入院宣教、術(shù)前教育、術(shù)后早期康復(fù)鍛煉、飲食指導(dǎo)、體位護(hù)理、傷口清潔、感染防控、出院指導(dǎo)(用藥、復(fù)查時(shí)間)等。干預(yù)組在此基礎(chǔ)實(shí)施家居音樂康復(fù)操干預(yù)，具體內(nèi)容如下。

1.2.1成立護(hù)理小組 由具備豐富疾病治療經(jīng)驗(yàn)與臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的骨科醫(yī)生1名、護(hù)士長1名、護(hù)士2名共同成立該小組，明確組內(nèi)成員護(hù)理工作，強(qiáng)化組員間配合度。通過科室內(nèi)學(xué)習(xí)、講座、PPT案例分析等方式定期組織護(hù)理人員專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，主要分為理論與技能兩方面，涵蓋髖部骨折特點(diǎn)，老年患者康復(fù)重點(diǎn)、音樂療法與康復(fù)操的應(yīng)用、發(fā)展和意義；家居音樂康復(fù)操的實(shí)施流程與注意事項(xiàng)等，同時(shí)包含患者溝通技巧、家屬健康教育、資料收集方法，問卷使用方法等。培訓(xùn)結(jié)束后經(jīng)臨床知識(shí)與操作系統(tǒng)考核均為合格方可正式加入該小組。

1.2.2家居音樂康復(fù)操的制定 小組成員以奧瑞姆自護(hù)理論為指導(dǎo)基礎(chǔ)〔6〕，以骨折患者康復(fù)知識(shí)為理論原則，對(duì)老年髖部骨折患者護(hù)理問題進(jìn)行歸納分析，整合意見與可行性內(nèi)容，經(jīng)小組成員查閱文獻(xiàn)、組內(nèi)討論、咨詢專家等方式，結(jié)合臨床實(shí)踐與老年患者居家康復(fù)難點(diǎn)(依從性低、不規(guī)范、理解能力差、動(dòng)作掌握難)，確定涵蓋兩種類別、11種康復(fù)動(dòng)作、兩種音樂的康復(fù)操具體內(nèi)容，見表1。

表1 家居音樂康復(fù)操內(nèi)容

1.2.3家居音樂康復(fù)操的應(yīng)用 由專業(yè)人員根據(jù)康復(fù)操具體動(dòng)作示演錄制成光盤、視頻或康復(fù)手冊(cè)，并配以適宜背景音樂，患者出院時(shí)發(fā)放并重點(diǎn)講解動(dòng)作要領(lǐng)，現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)家屬與患者熟悉康復(fù)操，以促進(jìn)患者院外關(guān)節(jié)功能康復(fù)。分別在患者出院前與出院后1個(gè)月復(fù)查時(shí)評(píng)估患者髖關(guān)節(jié)康復(fù)情況，3個(gè)月后復(fù)查時(shí)評(píng)估患者整體生活質(zhì)量與自護(hù)能力。家屬音樂康復(fù)操具體流程見表2。

表2 家居音樂康復(fù)操具體流程

1.2.4注意事項(xiàng) 訓(xùn)練時(shí)著寬松棉質(zhì)衣物、穿舒適運(yùn)動(dòng)鞋、維持室內(nèi)溫度適宜；每次訓(xùn)練需家屬陪同、確保水分?jǐn)z入量；三個(gè)月內(nèi)不宜雙腿交叉、盤腿、蹺二郎腿、坐矮椅子、髖關(guān)節(jié)不能彎曲>60°；保持飲食清淡、創(chuàng)面清潔衛(wèi)生；做好康復(fù)訓(xùn)練重要性、康復(fù)鍛煉效果等知識(shí)宣教。

1.3 觀察指標(biāo)

①采用自我護(hù)理能力評(píng)定量表(ESCA)〔7〕評(píng)估兩組患者干預(yù)后自護(hù)能力，該表包括自護(hù)責(zé)任感、自我概念、自護(hù)技能和健康知識(shí)等4個(gè)維度，采用4級(jí)評(píng)分法各維度分值范圍為43～44分，總分為175分，結(jié)果分?jǐn)?shù)越高，表示患者自護(hù)能力越高。②采用髖關(guān)節(jié)功能評(píng)定量表(Harris)〔8〕評(píng)定兩組患者干預(yù)后髖部康復(fù)情況，包括疼痛程度、關(guān)節(jié)功能、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、關(guān)節(jié)畸形等維度，分?jǐn)?shù)范圍0～100分，<70分為康復(fù)差，70～79分為康復(fù)一般，80～89分為康復(fù)良好，90～100分為康復(fù)極佳，分?jǐn)?shù)越高，則表明康復(fù)效果越好。③采用世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測(cè)定量表(WHOQOL-100)〔9〕評(píng)定兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量，該量表包含生理機(jī)能、心理狀況、獨(dú)立能力、社會(huì)關(guān)系、生活環(huán)境、精神寄托/宗教信仰等六個(gè)維度，共有24個(gè)條目，總分為0～140分，結(jié)果分值越高，則表明患者生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組自護(hù)能力評(píng)分比較

干預(yù)后，干預(yù)組自護(hù)能力評(píng)分顯著高于常規(guī)組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組自護(hù)能力評(píng)分比較分)

2.2 兩組Harris評(píng)分比較

干預(yù)后，干預(yù)組Harris評(píng)分顯著優(yōu)于常規(guī)組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組Harris評(píng)分比較分)

2.3 兩組生活質(zhì)量比較

干預(yù)后，干預(yù)組生活質(zhì)量明顯優(yōu)于常規(guī)組(P<0.05)，見表5。

表5 兩組生活質(zhì)量比較(分，

3 討論

老年人因骨密度降低、關(guān)節(jié)活動(dòng)度下降、機(jī)體稱重能力減弱等因素成為骨折高危群體,骨折后患處劇烈疼痛,并累及部分神經(jīng)系統(tǒng),誘發(fā)多種并發(fā)癥,影響患者生存質(zhì)量與身心健康〔10〕。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)與復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)為當(dāng)前主要治療方式,但術(shù)后肢體功能康復(fù)是序慣且連續(xù)的過程,術(shù)后3個(gè)月的早期康復(fù)階段患者生理/心理較為敏感,是接受正確康復(fù)知識(shí)和技能信息的關(guān)鍵時(shí)期〔11〕。在住院期間,患者可獲得醫(yī)護(hù)人員持續(xù)且有效的醫(yī)療護(hù)理服務(wù),但出院后疾病康復(fù)情況只能通過定期入院復(fù)查來獲取,患者出院后就意味著護(hù)理行為的結(jié)束〔12〕。而此時(shí)患者需經(jīng)歷由被照顧者-自我照護(hù)者的角色轉(zhuǎn)換,加上無法得到專業(yè)康復(fù)指導(dǎo)、家庭環(huán)境缺乏有效監(jiān)督機(jī)制及指導(dǎo)等,導(dǎo)致院外自我康復(fù)意識(shí)較差,自護(hù)能力水平低下,影響治療效果與康復(fù)進(jìn)程〔13〕。有研究表明〔14〕,術(shù)后康復(fù)效果與功能恢復(fù)情況與損傷程度、救治技術(shù)、術(shù)后護(hù)理措施與康復(fù)環(huán)境密切相關(guān)。加強(qiáng)術(shù)后康復(fù)護(hù)理,選擇規(guī)律積極、循序漸進(jìn)康復(fù)方式,有利于提高患者鍛煉執(zhí)行力和持續(xù)性,也是關(guān)系患者預(yù)后的重要切入點(diǎn)。

康復(fù)操原理是在保障骨折安全性基礎(chǔ)下，通過有利于肢體功能恢復(fù)的主動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)使全身肢體各關(guān)節(jié)得到充分活動(dòng)，以此增加肌肉與肢體血流，達(dá)到活血理氣、活絡(luò)舒經(jīng)的療效，為新骨塑造和形成創(chuàng)造條件〔15〕。既往研究證實(shí)〔16〕，音樂可通過個(gè)體聽覺傳導(dǎo)路將韻律傳入大腦中樞系統(tǒng)，促進(jìn)垂體、下丘腦良性物質(zhì)的分泌，增強(qiáng)細(xì)胞興奮性，達(dá)到調(diào)節(jié)局部血流量，維持機(jī)體生理節(jié)律與心理平衡的效果。本研究將音樂療法與功能康復(fù)鍛煉相結(jié)合，從康復(fù)整體為出發(fā)點(diǎn)，為髖部骨折患者出院后提供系統(tǒng)性、持續(xù)且連貫的康復(fù)護(hù)理，以促進(jìn)患者腫脹消退、骨折愈合，恢復(fù)肢體運(yùn)動(dòng)功能，刺激部分腦細(xì)胞產(chǎn)生代償功能，降低肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬、骨質(zhì)疏松等并發(fā)癥，提高骨折患者生活質(zhì)量。本研究對(duì)老年髖部骨折患者實(shí)施居家音樂康復(fù)操后結(jié)果表明，居家音樂康復(fù)操可顯著改善患者關(guān)節(jié)功能康復(fù)效果，增強(qiáng)患者院外自護(hù)能力，提高患者院外生存質(zhì)量。

有學(xué)者發(fā)現(xiàn)〔17〕，術(shù)后患者功能鍛煉依從性差的主要源于疾病醫(yī)療認(rèn)知不足、懼怕疼痛、關(guān)節(jié)二次脫位、功能鍛煉內(nèi)容復(fù)雜、護(hù)士健康教育意識(shí)缺乏、專業(yè)且持續(xù)指導(dǎo)缺乏等方面。本研究通過具備豐富臨床經(jīng)驗(yàn)與扎實(shí)專業(yè)技能水平的小組成員，以奧瑞姆自護(hù)理論為依據(jù)，制定符合髖部骨折患者各階段、各需求的居家音樂康復(fù)操，內(nèi)容由傳統(tǒng)的紙質(zhì)資料轉(zhuǎn)換成多媒體資料，給患者更直觀、更易懂的視覺和聲效體驗(yàn)，加深對(duì)自身疾病和康復(fù)鍛煉的了解，避免盲目性的猜測(cè)和畏懼，視頻短小精悍占用時(shí)間段，更能調(diào)動(dòng)患者積極性，使患者將被動(dòng)逐漸轉(zhuǎn)換為主動(dòng)訓(xùn)練。同時(shí)由專業(yè)人員詳細(xì)分解動(dòng)作要領(lǐng)，演練動(dòng)作內(nèi)容，通過眼、耳、感覺、等促進(jìn)記憶，增加趣味性，使患者充分掌握和學(xué)習(xí)，激發(fā)其康復(fù)信心。且康復(fù)訓(xùn)練知識(shí)存儲(chǔ)時(shí)間得到延長，利用率高，有利于患者得到更專業(yè)的遠(yuǎn)程康復(fù)指導(dǎo)，能更換滿足個(gè)性化學(xué)習(xí)要求，患者可根據(jù)自身的康復(fù)進(jìn)度重復(fù)多次鍛煉，使康復(fù)訓(xùn)練得到有效延伸，保證康復(fù)訓(xùn)練持續(xù)性、正確性與有效性，促進(jìn)患者功能恢復(fù)進(jìn)程。其中踝泵運(yùn)動(dòng)、直腿抬高、上肢訓(xùn)練、臀部抬起、行走訓(xùn)練、強(qiáng)化運(yùn)動(dòng)、樓梯訓(xùn)練均可增強(qiáng)患者肌肉力量，改善肌肉活動(dòng)能力、利于髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)和行走能力，為促進(jìn)患者盡早恢復(fù)社會(huì)提供基礎(chǔ)，進(jìn)而提高患者整體生存質(zhì)量。

綜上所述，居家音樂康復(fù)操突破傳統(tǒng)護(hù)理帶來時(shí)間和空間限制，滿足患者任何時(shí)期的康復(fù)需求，可提高患者功能鍛煉依從性，增強(qiáng)功能鍛煉技能掌握度，促進(jìn)患者髖關(guān)節(jié)功能康復(fù)，對(duì)提升患者自護(hù)能力與生活質(zhì)量具有積極促進(jìn)作用，值得臨床運(yùn)用和推廣。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突