江 河,黃贛英,張希萍

(杭州市第一人民醫(yī)院 急診科,浙江 杭州 310006)

膿毒癥休克是嚴重創(chuàng)傷、燒傷或感染等引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征,患者常伴有嚴重器官功能損害,部分患者或伴有高血壓、糖尿病等慢性基礎(chǔ)性疾病,機體免疫力較為低下,患者病死率較高[1-2]。早期集束化治療是救治患者的核心舉措[3],但部分患者未能及時、有效落實集束化治療,致使錯過最佳治療時期,導(dǎo)致病情惡化甚至死亡[4-5]。早期集束化治療是指在確診膿毒癥休克后立即開始并在短期內(nèi)迅速完成的一組治療方案,美國重癥醫(yī)學(xué)會、歐洲重癥醫(yī)學(xué)會協(xié)同世界11國家及世衛(wèi)組織于2002年共同發(fā)起了拯救膿毒癥戰(zhàn)役,于2004年發(fā)布了膿毒癥休克管理指南,又在相繼更新的四版指南中著重強調(diào)了早期集束化治療的重要性和必要性。本研究了解和分析急診科膿毒性休克患者早期集束化治療的落實情況及其影響因素,并提出相應(yīng)的管理對策,以期為臨床降低膿毒癥休克患者病死率提供借鑒。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧2020年9月—2021年6月在杭州市第一人民醫(yī)院急診科就診的膿毒性休克患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):①均符合膿毒癥休克診斷標(biāo)準(zhǔn)[6];②年齡≥18歲;③對本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):①需行緊急手術(shù)患者;②6 h內(nèi)死亡;③存在大面積心肌梗死者;④存在惡性腫瘤,需接受放化療者;⑤年齡>90歲。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。

1.2 資料收集

1.2.1 一般資料 收集所有患者入院時的人口學(xué)資料和臨床資料,包括年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、感染部位、受累器官數(shù)目、血乳酸(lactic acid,Lac)以及入院時生命體征,包括收縮壓(systolic blood pressure,SBP)、舒張壓(diastolic blood pressure,DBP)、平均動脈壓(mean arterial pressure,MAP)、心率(heart rate,HR)、體溫。

1.2.2 集束化治療依從性調(diào)查 根據(jù)膿毒性休克國際管理指南,統(tǒng)計患者收治入院后早期集束化治療目標(biāo)的依從性。早期集束化治療目標(biāo)[7]:在1 h內(nèi)測量乳酸水平,留取血清標(biāo)本進行病原菌培養(yǎng),應(yīng)用廣譜抗生素;3 h內(nèi)建立中心靜脈導(dǎo)管行中心靜脈壓監(jiān)測,若存在低血壓或血乳酸水平≥4 mmol/L時,需給予晶體液進行液體復(fù)蘇;確保在6 h內(nèi)完成早期復(fù)蘇目標(biāo)(中心靜脈壓達到8～12 mmHg,MAP≥65 mmHg,每小時尿量>0.5 mL/kg,中心靜脈或混合靜脈氧飽和度≥70%)。分別統(tǒng)計1 h、3 h、6 h的依從率,依從率=完成目標(biāo)例數(shù)/總例數(shù)×100%,總依從率為各依從率之和。

1.2.3 家庭支持情況 采用領(lǐng)悟社會支持量表(perceived social support scale,PSSS)[8],選取其中的家庭支持條目進行評分,采用7級評分法,評分低于20分則表示缺乏家庭支持。同時詢問記錄患者的經(jīng)濟狀況。

1.2.4 接診醫(yī)護人員指南知曉率 自制問卷調(diào)查接診醫(yī)護人員指南知曉情況,問卷內(nèi)容為關(guān)于集束化治療策略的10道選擇題,包含膿毒性休克基本知識、液體復(fù)蘇等相關(guān)內(nèi)容,答對正確計1分,滿分為10分,≥8分表示高知曉率,<2分表示低知曉率[9]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 選用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù),集束化治療目標(biāo)落實率、指南知曉率等計數(shù)資料行χ2檢驗;收縮壓、舒張壓等計量資料行t檢驗;采用Logistic回歸分析探討膿毒性休克患者早期集束化治療依從性的影響因素。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病歷資料 共納入符合條件的膿毒性休克患者89例。其中男61例,女28例;年齡39～81歲,平均(56.23±6.21)歲;肺部感染34例,腹腔感染22例,肺部感染合并腹腔感染16例,重癥胰腺炎11例,膽道感染6例。詳見表1。

表1 是否全部落實早期集束化治療患者間入院時的資料比較[n(%)]

2.2 早期集束化治療依從性 89例患者中,1 h集束化治療依從率為25.84%(23/89),其中Lac測定完成66例(74.16%)、血培養(yǎng)留取完成58例(65.17%)、廣譜抗菌素使用45例(50.56%)、液體復(fù)蘇完成69例(77.53%);3 h集束化治療依從率為62.92%(56/89),其中Lac測定完成83例(93.26%)、血培養(yǎng)留取完成78例(87.64%)、廣譜抗菌素使用84例(94.38%)、液體復(fù)蘇完成64例(71.91%);6 h集束化治療依從率為30.34%(27/89),其中CVP達標(biāo)36例(40.45%),MAP達標(biāo)56例(62.92%),尿量達標(biāo)46例(51.69%),中心靜脈或混合靜脈氧飽和度達標(biāo)19例(21.35%)。

2.3 早期集束化治療落實的單因素分析 89例患者中全部落實早期集束化治療27例,其與未全部落實患者(62例)的家庭支持、經(jīng)濟條件、醫(yī)療費用支付方式及接診醫(yī)護人員指南知曉率對比,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),詳見表1。入院時,全部落實組患者的體溫為(36.89±0.69)℃,未全部落實組為(37.78±1.33)℃,2組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=3.283,P=0.002);2組間HR、血壓、MAP及Lac水平比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.4 影響患者早期集束化治療依從性的多因素分析 Logistic回歸分析顯示,患者的經(jīng)濟條件、入院時體溫及接診醫(yī)護人員指南知曉率均為患者早期集束化治療依從率的獨立影響因素(P<0.05),詳見表2。

表2 影響患者早期集束化治療依從性的Logistic回歸分析

3 討論

膿毒性休克患者主要表現(xiàn)為嚴重的循環(huán)功能障礙及細胞代謝異常,該病進展較快,臨床應(yīng)及時給予集束化治療干預(yù)以改善患者預(yù)后[10]。臨床各項研究證實,早期集束化治療可有效改善患者血流動力學(xué)狀態(tài)和組織灌注,是有效降低患者病死率的重要措施[11]。但有研究認為,集束化治療策略的臨床實際實施情況并不樂觀,各醫(yī)院平均實施率在50%左右[12],部分患者仍存在抗菌藥物使用前未留取血培養(yǎng)進行檢測、抗菌藥物使用不及時等,未能使患者在集束化治療早期達到治療目標(biāo)值,影響其預(yù)后。本研究結(jié)果也顯示,1 h、3 h、6 h集束化治療落實率均未達到70%,且6 h集束化治療干預(yù)總落實率僅為30.34%。

經(jīng)過單因素和多因素分析發(fā)現(xiàn),患者的經(jīng)濟條件、入院時體溫及接診醫(yī)護人員指南知曉率均為患者早期集束化治療依從性的獨立影響因素。其原因可能在于:①經(jīng)濟條件限制?；颊叩募彝ソ?jīng)濟條件對醫(yī)療干預(yù)措施的接受能力及完成速度影響較大。經(jīng)濟條件較好的患者,對于早期集束化治療中心靜脈置管、連續(xù)心電及中心靜脈壓監(jiān)護、廣譜抗生素的使用等諸多花費能夠做出果斷的決定,患者及家屬依從性也較高,而經(jīng)濟條件較差的患者,因多種因素制約,對于相關(guān)決策實施的依從性較低,一定程度上會影響相關(guān)治療決策的實施。②相關(guān)醫(yī)護人員對早期集束化治療策略的知曉率不足。一項關(guān)于淮安地區(qū)二級醫(yī)院急診醫(yī)師對1 h集束化治療策略了解情況的問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn),大部分醫(yī)師對治療策略的掌握情況較差,相關(guān)措施選擇正確率甚至低于10%[13]。既往研究也發(fā)現(xiàn)[14],部分醫(yī)護人員獲取指南的渠道主要為單位發(fā)放,獲取相關(guān)知識的途徑受限,且未接受過系統(tǒng)化、標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn),導(dǎo)致不同醫(yī)護人員對早期集束化治療策略的認知存在一定的差距,進而影響相關(guān)策略的實施。此外,部分醫(yī)護人員臨床經(jīng)驗不足,短時間內(nèi)無法完成中心靜脈置管,再加上急診搶救室及嘈雜的救治環(huán)境也不利于醫(yī)生完成上述操作,導(dǎo)致治療藥物的使用和液體復(fù)蘇延遲,難以實現(xiàn)早期集束化治療目標(biāo)[15]。③患者無高燒癥狀。一般的膿毒癥患者會出現(xiàn)高熱等典型感染癥狀,而部分患者癥狀不明顯,導(dǎo)致抗菌素的使用出現(xiàn)延遲。Kushimoto等[16]也通過研究發(fā)現(xiàn),體溫低于36℃的患者3 h內(nèi)集束化治療的實施率低于體溫高于38℃的患者,導(dǎo)致患者未能在早期接受抗菌素治療。

根據(jù)本研究結(jié)果,作者團隊建議可從以下幾個方面來提高早期集束化治療依從性:①加強醫(yī)患溝通。部分患者及家屬因經(jīng)濟條件限制,導(dǎo)致在做臨床決定時猶豫不決,因此需提高醫(yī)護人員的溝通能力,可通過溝通訓(xùn)練手冊配合情景演練以及資歷豐富的護理骨干分享溝通經(jīng)驗的方式,以提高全體醫(yī)護人員的溝通能力,增加患者對疾病的認知和重視;同時,通過換位思考的方式理解患者的處境,點明早期集束化治療的重要性,縮短患者的決策用時,提高患者對治療方案的依從性。②進行系統(tǒng)化的膿毒性休克早期集束化治療干預(yù)培訓(xùn)。彭錦等[17]研究認為,對醫(yī)護人員進行早期集束化治療相關(guān)內(nèi)容培訓(xùn),有利于提高相關(guān)治療措施落實率。故可通過建立膿毒性休克救治小組,制定系統(tǒng)化培訓(xùn)方案,并進行考核,以加強醫(yī)護人員對膿毒癥休克管理指南的認知,讓醫(yī)護人員熟練掌握早期集束化治療干預(yù)措施和目標(biāo),盡早行感染指標(biāo)監(jiān)測及感染原檢查,應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。此外,加強團隊協(xié)作精神培訓(xùn),提高決策實施效率和臨床技能水平。每月統(tǒng)計膿毒癥休克患者集束化治療依從率,針對不足之處制定改進措施,跟進措施落實情況。③建立膿毒性休克網(wǎng)絡(luò)信息化管理技術(shù)。通過對臨床獲取數(shù)據(jù)進行科學(xué)匯總及針對性分析,建立膿毒癥休克預(yù)警及診療機制,進行決策預(yù)警。劉春霞等[15]研究認為,對臨床數(shù)據(jù)進行匯總分析,并在特定時間內(nèi)對醫(yī)護人員進行及時、反復(fù)提醒,能夠有效促進早期集束化治療各項目的有效實施,提高膿毒性休克治療效果。

綜上所述,急診科膿毒性休克患者早期集束化治療的依從性較差,患者的經(jīng)濟條件、入院時體溫及接診醫(yī)護人員指南知曉率均為影響患者早期集束化治療依從性的獨立因素,建議加強醫(yī)患溝通,并重視對醫(yī)護人員的臨床技能及膿毒癥休克管理指南相關(guān)知識的培訓(xùn),以提高早期集束化治療落實率。