吳碧雯，楊小勇，黃智勇，段士龍

腰椎間盤突出癥是臨床上常見的骨與關(guān)節(jié)疼痛類疾病。該病好發(fā)于青壯年人群，男性發(fā)病率略高于女性，好發(fā)部位為L(zhǎng)4～5、L5/S1節(jié)段。臨床表現(xiàn)為腰痛，伴或不伴有下肢麻木、放射痛，嚴(yán)重者可出現(xiàn)會(huì)陰部感覺麻木異常，二便功能障礙，間歇性跛行，甚至雙下肢癱瘓[1]。目前針對(duì)腰椎間盤突出癥的治療主要有保守治療、傳統(tǒng)開放性手術(shù)治療及微創(chuàng)治療。其中保守治療恢復(fù)時(shí)間慢、周期長(zhǎng)、易復(fù)發(fā)。傳統(tǒng)開放性手術(shù)治療則存在術(shù)后疼痛、切口感染、術(shù)中損傷等問題[2]。因此，微創(chuàng)療法越來越被廣大患者所接受。選擇性神經(jīng)根阻滯術(shù)已被臨床證實(shí)對(duì)腰椎間盤突出患者具有較好的臨床療效[3]。本研究探討CT 引導(dǎo)下腰椎間盤靶點(diǎn)射頻消融聯(lián)合選擇性神經(jīng)根阻滯術(shù)對(duì)腰椎間盤突出癥的療效，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年12 月至2022 年6 月于寧波市鎮(zhèn)海龍賽醫(yī)院康復(fù)科、疼痛科及骨科診療，明確診斷為腰椎間盤突出癥的患者50 例。根據(jù)治療方法不同分為CT 引導(dǎo)下腰椎間盤靶點(diǎn)射頻消融聯(lián)合選擇性神經(jīng)根阻滯術(shù)組（治療組）及單純選擇性神經(jīng)根阻滯術(shù)租（對(duì)照組），各25 例。本研究經(jīng)寧波市鎮(zhèn)海龍賽醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，入選患者均簽署知情同意書。

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）CT、MRI 影像資料顯示腰椎間盤突出，椎間盤突出程度≤0.5 cm，椎間隙高度≥正常值的50%；（2）經(jīng)規(guī)范保守治療至少6 周，療效仍不滿意者；（3）椎間盤突出、椎間孔骨質(zhì)增生所引起的脊神經(jīng)根性疼痛；（4）中央型、旁中央型、外側(cè)型、極外側(cè)型的腰椎間盤突出者；（5）腰椎間盤突出并后縱韌帶鈣化者，部分腰椎椎間孔狹窄患者；（6）同意并簽署臨床試驗(yàn)知情同意書者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）凝血功能障礙等有出血性疾病者；（2）伴有嚴(yán)重的心、肺、腎等器官功能不全者；（3）后縱韌帶、側(cè)韌帶松弛、腰椎失穩(wěn)者；（4）過度的骨質(zhì)增生者或纖維環(huán)韌帶鈣化較嚴(yán)重者；（5）脊柱腫瘤、高血糖未控制、椎間隙或椎管極度狹窄、臟器下垂或臟器異位者；（6）腰椎微創(chuàng)或開放手術(shù)史者；（7）下肢肌力嚴(yán)重減退，穿刺部位皮膚感染、破潰，嚴(yán)重的心理障礙者。

1.3 方法 紫外線消毒CT室，患者平車入室后，取俯臥位，腹部墊枕，監(jiān)測(cè)生命體征，手術(shù)區(qū)域消毒鋪巾。CT 下定位患側(cè)節(jié)段椎間盤及相關(guān)側(cè)隱窩位置并標(biāo)記，將穿刺點(diǎn)采用2%利多卡因局部麻醉后，在CT引導(dǎo)下射頻針逐步穿刺至上述目標(biāo)位置，再次確認(rèn)射頻針尖頭裸露端全在椎間盤內(nèi)（圖1）。進(jìn)行感覺測(cè)試，1.0 mA，患者訴無雙下肢感覺異常；再次行運(yùn)動(dòng)測(cè)試，1.0 mA，雙下肢無肌肉無運(yùn)動(dòng)反應(yīng)。隨即進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)熱凝射頻，先將溫度調(diào)至65 ℃，患者訴無雙下肢感覺異常及運(yùn)動(dòng)反應(yīng)，將溫度逐漸升高至90 ℃，行2 min 標(biāo)準(zhǔn)射頻，重復(fù)4 次。射頻結(jié)束后，將椎間盤內(nèi)穿刺針退至椎間孔位置，CT 下定位后，兩穿刺針分別注入造影劑，影像可見造影劑神經(jīng)根向椎管內(nèi)外擴(kuò)散，隨后，分別注入消炎鎮(zhèn)痛藥液5 ml（復(fù)方倍他米松針1 支4 mg/1ml+甲鈷胺針1 支0.5 mg/1ml+1%羅哌卡因2 ml，用0.9%氯化鈉注射液稀釋至10 ml）。藥物注射完畢，將針完全退出，壓迫穿刺點(diǎn)5 min。手術(shù)操作期間，密切詢問患者感受，評(píng)估下肢感覺與運(yùn)動(dòng)狀態(tài)，觀察患者生命體征。術(shù)畢，觀察患者15 min，期間生命體征平穩(wěn)，無異常感覺與運(yùn)動(dòng)障礙，安返病房。

圖1 射頻穿刺針進(jìn)入L4 ～5 椎間盤治療CT 示意圖

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) 記錄兩組治療前，治療后7 d、1、3及6 個(gè)月NRS疼痛評(píng)分[4]、JOA腰椎評(píng)分量表[5]及改良Macnab 標(biāo)準(zhǔn)[6]評(píng)分，記錄兩組并發(fā)癥發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 27.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t 檢驗(yàn)。P ＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組患者性別、年齡、病程、節(jié)段及突出側(cè)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞0.05），見表1。

表1 兩組患者基線比較

2.2 兩組臨床療效比較 50 例均順利完成治療，無中途退出及中止相關(guān)研究者，術(shù)中及術(shù)后均未出現(xiàn)與穿刺相關(guān)的疼痛、血腫、感染、神經(jīng)、脊髓損傷等并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)后完成隨訪，隨訪時(shí)間6 個(gè)月。兩組治療后各時(shí)點(diǎn)NRS 評(píng)分均較治療前下降；兩組治療后7 d、1 個(gè)月時(shí)NRS 評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），3、6 個(gè)月時(shí)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。兩組治療后各時(shí)點(diǎn)JOA 評(píng)分均高于治療前。兩組治療后7 d 時(shí)JOA 評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，1、3 及6 個(gè)月時(shí)JOA 評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05），見表3。兩組治療后7 d MacNab優(yōu)秀率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=1.238，P＞0.05），、術(shù)后1、3、6 個(gè)月時(shí)MacNab 優(yōu)秀率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2≥4.180，均P ＜0.05），見表4。

表2 兩組治療前后各時(shí)點(diǎn)NRS 評(píng)分比較 分

表3 兩組治療前后各時(shí)間點(diǎn)JOA 評(píng)分比較 分

表4 改良MacNab 標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)情況

3 討論

腰椎間盤突出癥是臨床常見病、多發(fā)病，近年來該病發(fā)生率呈逐年上升趨勢(shì)，是造成腰背痛最主要的原因之一。目前主要的治療方法有內(nèi)科藥物治療[7]，常用消炎脫水止痛藥物，肌肉松弛劑以及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物；另外還有針灸、推拿、理療等保守療法[8]。若癥狀緩解不明顯或癥狀易反復(fù)，則患者最終會(huì)采取手術(shù)治療方案，常用方式有椎間孔鏡髓核摘除術(shù)、切開減壓內(nèi)固定植骨融合術(shù)等[9]，但存在術(shù)中損傷、術(shù)后疼痛、傷口黏連等缺陷。

CT 引導(dǎo)下腰椎間盤靶點(diǎn)射頻消融聯(lián)合選擇性神經(jīng)根阻滯術(shù)是臨床上治療腰突癥的一種精準(zhǔn)、高效的微創(chuàng)療法[10]。但其缺點(diǎn)是須在X 射線透視下進(jìn)行，無法直接切除突出的椎間盤組織及探查松解神經(jīng)根，故其適應(yīng)證有一定的局限性。本研究結(jié)果表明，CT引導(dǎo)下腰椎間盤靶點(diǎn)射頻消融聯(lián)合選擇性神經(jīng)根阻滯術(shù)對(duì)腰椎間盤突出癥患者的疼痛、腰椎活動(dòng)均有較好的療效。單純采取選擇性神經(jīng)根阻滯術(shù)，早期療效更為理想，可能與消炎鎮(zhèn)痛藥物復(fù)方倍他米松的使用有關(guān)。復(fù)方倍他米松通常被認(rèn)為是長(zhǎng)效激素藥物，與該藥物的藥代動(dòng)力學(xué)特征相關(guān)，隨著時(shí)間的推移，部分突出的椎間盤又繼續(xù)刺激周圍軟組織產(chǎn)生炎癥，繼而產(chǎn)生疼痛，出現(xiàn)疼痛反復(fù)的傾向。而CT 引導(dǎo)下腰椎間盤靶點(diǎn)射頻消融則是直接作用于椎間盤病變的髓核上，直接到達(dá)突出物靶點(diǎn)位置，精確消融突出物，重塑纖維環(huán)，直接解除神經(jīng)根的壓迫和刺激，故兩者聯(lián)合治療比單純選擇性神經(jīng)根阻滯術(shù)具有更加理想的近、遠(yuǎn)期療效，既能快速緩解疼痛癥狀，又能降低其復(fù)發(fā)率。