周楠楠，張馮江

手術(shù)治療是處理肛周疾病的一種重要手段，研究顯示，肛周手術(shù)后中度到重度疼痛發(fā)生率高達(dá)65%[1]。臨床上，肛周手術(shù)多采用椎管內(nèi)麻醉方式，相比全身麻醉，其有鎮(zhèn)痛效果確切、設(shè)備要求低、操作簡便和用藥簡單等優(yōu)點，但麻醉效果消失后，手術(shù)部位會出現(xiàn)短暫而劇烈的疼痛，稱之為“暴發(fā)痛”[2]。本研究擬分析椎管內(nèi)麻醉下肛周手術(shù)后暴發(fā)痛發(fā)生率及相關(guān)影響因素，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2021 年10 月至2022 年6 月寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院收治的在椎管內(nèi)麻醉方式下行肛周手術(shù)患者，入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）性別不限；（2）年齡18 ～80 歲；（3）體質(zhì)量指數(shù)（BMI）18 ～30 kg/m2；（4）ASA分級≤Ⅱ級；（5）手術(shù)類型包括痔切除術(shù)、肛瘺切除術(shù)、肛裂切除術(shù)及肛周膿腫切除術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有酒精依賴或藥物濫用史者；（2）糖尿病控制不佳并有相應(yīng)合并癥者；（3）存在重要臟器功能嚴(yán)重受損者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：（1）椎管內(nèi)麻醉效果不佳者；（2）更改麻醉方式者；（3）手術(shù)時間＞120 min 者。研究獲得寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 方法 患者術(shù)前均不使用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥，入室后常規(guī)監(jiān)測心電圖、指氧飽和度、血壓，每5 分鐘記錄一次生命體征，開放外周靜脈通路，予乳酸鈉林格液補(bǔ)液?；颊呷?cè)臥位，定位L3～4椎體間隙為穿刺點，采用腰硬聯(lián)合穿刺包中的蛛網(wǎng)膜穿刺針穿刺成功后（穿刺時針尖斜面朝尾端）緩慢注射0.75% 羅哌卡因，使用劑量由麻醉醫(yī)生確定。阻滯成功后，囑患者采取仰臥位，針刺試驗評估麻醉阻滯平面固定后擺體位進(jìn)行手術(shù)。術(shù)畢返回病房，所有患者均被要求臥床休息6h。

1.3 圍術(shù)期鎮(zhèn)痛管理（1）局部浸潤鎮(zhèn)痛：手術(shù)醫(yī)生在手術(shù)結(jié)束前采用局部浸潤方式在手術(shù)部位給予局部麻醉藥物；（2）患者術(shù)后自控鎮(zhèn)痛（PCA）：患者術(shù)前提出鎮(zhèn)痛需求，麻醉醫(yī)生于術(shù)后配置PCA 裝置，術(shù)后患者可根據(jù)疼痛情況完成自行給藥；（3）術(shù)后常規(guī)鎮(zhèn)痛醫(yī)囑：手術(shù)醫(yī)生開具術(shù)后醫(yī)囑由護(hù)士完成給藥，帕瑞昔布鈉40 mg 或氯諾昔康8 mg 靜脈滴注，2 次/d，連續(xù)滴注2 d。若圍術(shù)期患者疼痛數(shù)字模擬評分法（NRS）≥4 分，則啟動補(bǔ)救鎮(zhèn)痛流程，醫(yī)囑開具100 mg曲馬多注射液肌肉注射，觀察患者疼痛緩解情況，直至NRS ＜4 分。本研究定義術(shù)后48 h 內(nèi)啟動補(bǔ)救鎮(zhèn)痛為患者術(shù)后發(fā)生暴發(fā)痛。

1.4 圍術(shù)期患者相關(guān)數(shù)據(jù)收集 查閱醫(yī)院電子病例管理系統(tǒng)，獲取患者信息，包括：（1）一般統(tǒng)計學(xué)資料以及相關(guān)合并癥等；（2）術(shù)中麻醉藥物用量、手術(shù)持續(xù)時間及發(fā)生不良事件情況；（3）圍術(shù)期患者鎮(zhèn)痛管理情況、實施補(bǔ)救鎮(zhèn)痛情況、鎮(zhèn)痛藥物使用情況及不良事件發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 26.0 分析，檢驗數(shù)據(jù)正態(tài)分布后，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t 檢驗；計數(shù)資料采用2檢驗或Fisher 確切概率法。采用多因素Logistic 回歸分析影響因素。P ＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者入選情況及術(shù)后暴發(fā)痛發(fā)生率 共入選患者170 例，符合剔除標(biāo)準(zhǔn)7 例，其中椎管內(nèi)麻醉效果不佳3 例，更改全身麻醉2 例，手術(shù)時間＞120 min 2 例；最終有效病例共163 例。其中34 例予補(bǔ)救鎮(zhèn)痛，即術(shù)后暴發(fā)痛發(fā)生率為20.86%（34/163）。根據(jù)是否發(fā)生術(shù)后暴發(fā)痛將163 例患者分為暴發(fā)痛組（Y組，n=34）和無暴發(fā)痛組（N 組，n=129）。

2.2 臨床資料比較 兩組性別、年齡、BMI 指數(shù)、ASA 分級、合并高血壓病和糖尿病、手術(shù)時間、羅哌卡因用量及術(shù)后常規(guī)鎮(zhèn)痛差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P ＞0.05），手術(shù)類型、局部浸潤鎮(zhèn)痛例數(shù)和PCA 鎮(zhèn)痛例數(shù)差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P ＜0.05），見表1。

表1 兩組患者圍術(shù)期臨床資料比較

2.3 危險因素分析 Logistic 回歸分析顯示，手術(shù)類型及鎮(zhèn)痛方式是肛周手術(shù)后發(fā)生暴發(fā)痛的影響因素（均P ＜0.05），其中采用肛瘺/裂切除手術(shù)及予局部浸潤鎮(zhèn)痛均是保護(hù)因素（均P ＜0.05），見表2。

表2 肛周手術(shù)后發(fā)生暴發(fā)痛的影響因素Logistic 回歸分析

3 討論

暴發(fā)痛最早是描述腫瘤患者在使用阿片類藥物控制慢性疼痛的基礎(chǔ)上所發(fā)生的短暫、劇烈的疼痛[3]。近年來，暴發(fā)痛用于描述區(qū)域麻醉相關(guān)的感覺阻滯消退后出現(xiàn)的急性術(shù)后疼痛[4]。據(jù)觀察，暴發(fā)痛現(xiàn)象可發(fā)生在外周神經(jīng)阻滯和椎管內(nèi)麻醉后，且在骨科手術(shù)外周神經(jīng)阻滯麻醉后報道較多[5-6]。

本研究最終納入有效病例163 例，暴發(fā)痛發(fā)生率為20.86%。國內(nèi)一項前瞻性研究顯示，周圍神經(jīng)阻滯后暴發(fā)痛發(fā)生率為80.6%[7]，這可能與手術(shù)類型、神經(jīng)阻滯類型、暴發(fā)痛定義不同有關(guān)，且本研究所有患者術(shù)后常規(guī)予消炎鎮(zhèn)痛藥物，一定程度緩解了暴發(fā)痛的發(fā)生。

本研究結(jié)果顯示，痔切除手術(shù)后暴發(fā)痛的發(fā)生率較高，這可能是由于痔切除術(shù)后痔核痙攣，肛門內(nèi)括約肌纖維暴露后痙攣、神經(jīng)末梢損傷、黏膜損傷、肛門填塞物的置入、齒狀線以下的縫合有關(guān)，而齒狀線下方受脊神經(jīng)支配，痛覺神經(jīng)豐富，手術(shù)侵犯以及排便刺激所致[8-9]。

本研究結(jié)果顯示，切口局部浸潤鎮(zhèn)痛可使肛周手術(shù)后暴發(fā)痛的發(fā)生率降低，在其他研究中也觀察到了切口局部浸潤具有鎮(zhèn)痛作用[10]。切口局部浸潤是指在術(shù)前或術(shù)后將局部麻醉藥注射在切口某一結(jié)構(gòu)層次上，如皮下、筋膜下、腹膜，其操作簡單，安全性高。切口局部浸潤鎮(zhèn)痛不經(jīng)全身給藥，不僅能夠提供良好的鎮(zhèn)痛效果，也能夠減少全身用藥產(chǎn)生的不良反應(yīng)，減少兒茶酚胺類的釋放，從而為傷口愈合提供更好的血液灌注和氧供。目前國內(nèi)外指南中均推薦切口局部浸潤鎮(zhèn)痛的鎮(zhèn)痛方法[11]，其是多模式鎮(zhèn)痛中非常重要的一部分，廣泛應(yīng)用于臨床各類手術(shù)。

綜上所述，切口局部浸潤鎮(zhèn)痛可降低肛周手術(shù)后暴發(fā)痛的發(fā)生率，該鎮(zhèn)痛方式可作為多模式鎮(zhèn)痛的一部分。